第三十六章 子宫内膜异位症 (Endometriosis EMs ， EMT ） 中山大学附属二院妇产科生殖内分泌专科 谢梅青

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被 覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症 (endometriosis) 。子宫内膜异位症为良性病变， 但具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力。

[ 流行病学 ] 1. 发病与卵巢功能活动有关：生育年龄妇女 （ 25 岁 — 45 岁）妇女居多，初潮前无发病者，绝 经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收， 妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病 的发展。 2. 发生率近年明显增高，约 5 ％ — 15 ％。不孕与 盆腔痛患者 20 ％ - 90 ％患内膜异位症。 3. 多基因遗传现象：直系亲属中患病的机会高于 无病对照组，

[ 发病机制 ] 仍未完全明了，有多种学说 1 ．子宫内膜种植学说 ：由 Sampson(1921) 提 出，公认的经典学说，经血倒流或手术种植 引起。 2 ．淋巴及静脉播散学说 ：肺、肾、肢体等处。 3 ．体腔上皮化生学说：可解释卵巢的病变。 4 ．免疫学说：细胞免疫缺陷，体液免疫失衡。 5. 内分泌学说： PG 、 LUFS 、高 PRL 、 LPD 。 6. 基因学说：多基因遗传。 7. 炎症学说 8. 侵袭学说 9. 腹腔微环境理论：局部免疫功能缺陷 10. 受体理论： ER 、 PR

[ 病理 ] 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血， 伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变 区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等 的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位 和程度不同而有所差异。

1 大体观 （ 1 ）卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异 位症最多见，双侧卵巢同时波及者约为 50 ％，大 小为 1 ～ 10cm 。卵巢内的异位内膜可因反复出血 而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，囊肿 内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故 又称为卵巢巧克力囊肿。

（ 2 ）腹膜型内膜异位病灶：宫骶韧带、直肠子 宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗 粒状散在结节；随病变发展，子宫后壁与直肠前 壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，消失。腹膜其它部 位早期可表现为红色病灶、水泡状病灶、腺样病 灶、血管增生灶、腹膜缺损等，晚期为纤维化的 白色病灶。

(3) 阴道直肠隔子宫内膜异位症：可在阴道后穹隆 部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、 息肉状物或包块。 (4) 生殖道其它部位：宫颈、输卵管异位结节

2 ．镜下结构 病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结 构、内膜间质及出血。有时病程长，病变破坏严 重，镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含 铁血黄素的巨噬细胞，结合典型的临床表现应视 为子宫内膜异位症。

[ 临床分期 ] 子宫内膜异位症的分期方案甚多。 1985 年美国生 殖学会 (r-AFS) 提出修正的子宫内膜异位症分期法 较为明确：

根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予 以记分 (r — AFS) ，临床上将子宫内膜异位症分为： 工期：微小 (minimal) 1-5 分 Ⅱ期：轻度 (mild) 6-15 分 Ⅲ期：中度 (moderate) 分 Ⅳ期：重度 (severe) ≥41 分 r — AFS 记分分期法 的缺点：未对疼痛的程度进 行评分，该评分法仍需进一步改进。

[ 临床表现 ]

一、症状 1. 疼痛 (1) 痛经 A 继发性痛经，逐年加剧。 B 疼痛可放射至阴道、会阴、肛门、大腿。 C 月经来潮前 1-2 日开始，经期第一日最剧，可 持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹 腰骶痛。 D 痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶 的大小不相关。较大的卵巢子宫内膜异位囊 肿可能无疼痛或较轻，而散在的盆腔腹膜小 结节病灶反可导致剧烈痛经。 E 病变严重时，可持续下腹坠痛，经期加重。 (2) 性交痛。

2. 月经改变： 15 ％ -30 ％患者有经量增多、经期 延长或经前点滴出血. 3. 不孕不育 : 内异症引起不孕可高达 30% ～ 40% 。 不孕妇女患内异症高达 21% ～ 50% 内异症流产率高于非内异症者（ 40% VS 15% ） 4. 其他特殊症状： 肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量 便血、肠梗阻。 膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵 犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿， 甚至输尿管梗阻、肾积水。 腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧 痛的包块。

二、体征 妇科双合诊或三合诊： 盆腔内异症：子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。 卵巢巧克力囊肿：在子宫的一侧或双侧附件处扪 到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻 压痛。 阴道直肠隔内异症：可在阴道后穹隆部扪及甚至 可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物或 包块。

[ 诊断及鉴别诊断 ] 1 根据症状与体征：育龄妇女有继发性痛经进行 性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛 性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步 诊断为子宫内膜异位症。 2 辅助检查 （ 1 ） B 型超声检查：可见卵巢内膜异位囊肿。 （ 2 ）血清 CA125 值升高 、血清抗内膜抗体阳 性、子宫内膜芳香化酶阳性。 （ 3 ）腹腔镜检查：诊断的金标准。见典型病灶 可镜下诊断。

CAl25 ：一种血清抗原，是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。 Kbawet 等 (1983) 从子宫内膜等组织中测出 CAl25 。 Barbieri 等 (1986) 报道子宫内膜异位症患者血清 CAl25 ， 较正常对照组明显升高。 Mcbean 等在体外培养子宫内膜，发现子宫内膜异位症患 者的异位子宫内膜有较强的分泌 CA125 的功能，通常是 正常子宫内膜分泌的 2 ～ 4 倍。 EMAB ：抗子宫内膜抗体，一种以子宫内膜为靶抗原并 引起一系列免疫反应的自身抗体。由于异位子宫内膜刺 激免疫系统，和机体自身免疫缺陷引起。有研究发现： 内异症轻度组和重度组的 EMAB 阳性率分别为 64 ． 3 ％和 61 ． 2 ％，均较非子宫内膜异位症者 (25 ． o ％ ) 为高，轻、 重度之间无差异；子宫内膜异位症患者血清 EMAB 阳性率 为 56 ％，而对照组的阳性率为 10 ％。

检测血清 CAl25 和 EMAB 的辅助诊断价值： 1. 以血清 CA125≥35ku ／ L 为阳性标准，如血清 CAl25 或 EMAB 其中一项阳性，诊断子宫内膜异 位症的敏感性为 91 ． 7 ％，特异性为 83 ． 3 ％； 2. 两项均阳性，则诊断敏感性为 57 ． 8 ％，特异 性为 100 ％。 3. 两项均阳性，子宫内膜异位症的诊断基本成立； 两项均阴性，则子宫内膜异位症的诊断基本不能 成立。

腹腔镜检查：诊断的金标准。 1 、腹腔镜诊断的优势： （ 1 ）对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检 查， Pauerstein 等发现 “ 不明原因不孕 ” 患者腹腔 镜检查， 60% 发现轻微子宫内膜异位病灶。 （ 2 ）镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即 可确定诊断。 （ 3 ）只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内 膜异位症 R — AFS 分期。

2 、腹腔镜检查的时间： 不同时期各有目的 卵泡期：可减少卵巢损伤机会。 早黄体期：可观察卵巢有无排卵孔。 经前期：病灶充血易辨认。 经期：病灶出血，明显可见，并可见有经血倒流。

3 、 腹腔镜诊断新技术的应用： （ 1 ）近接触腹腔镜 (near-contact laparoscopy) 和腹膜涂血试验 （ 2 ）内凝热 - 色试验 (heat-colour test) （ 3 ）美兰（亚甲蓝）着色试验法 （ 4 ）荧光诊断法 （ 5 ）经阴道水腹腔镜技术 (Uansvaginal hydrolaparoscopy ， THL)