中央健康保險局高屏分局 1 九十四年醫院總額委員會 第六次會議 報告者：吳錦松組長 日期： 94 年 09 月 08 日

中央健康保險局高屏分局 2  第 24 次醫院總額支付委員 會議結論及內容摘要  醫院 94 年 7 月費用申報情形  檔案分析資料之運用  轄區節流運作執行追蹤 大 綱

中央健康保險局高屏分局 3 第 24 次醫院總額支付委員會議 結論及內容摘要

中央健康保險局高屏分局 4 會議結論一  物理治療所接受醫院交付處方所提供醫務服務，申報點 數與結算核付金額標準疑義？ 92 年至 94 年仍請按第 23 次委員會議「醫院交付檢驗、檢 查及物理治療等處方之醫療服務點數仍按費協會公告， 以浮動點值核付費用」之結論辦理，未來協商 95 年各部 門總額時建議費協會納入協商考量。  各分局「 94 年醫院總額專業審查措施」執行情形。 委員建議不予支付指標、用藥、特殊檢驗等宜與相關學 會討論，審慎研訂，以減少執行困擾；異常增加之檢驗 、檢查宜加強專業審查。

中央健康保險局高屏分局 5 近期公告不予支付指標  公告 ; 生效  眼科細隙燈顯微鏡檢查 (23401C) 執行率 30% 以上  白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 50% 以 上  婦產科門診會陰沖洗、陰道灌洗 (55009C 、 55011C) 執行 率 30% 以上  耳鼻喉科門診申報局部治療 (54019C 、 54027C 、 54037C 、 54038C) 執行率 30% 以上  公告 ; 生效  初次使用 Ticlopidine 或 Clopidogrel （ Plavix ）前未使用 aspirin 比率 67%  門診上呼吸道感染抗生素處方率 30%  門診同一處方開立制酸劑重複率 7%

中央健康保險局高屏分局 6 會議結論二  醫院總額支付制度執行概況 1.94 年第 1 季點值結算門診、住診跨區就醫浮動點數，均以前 一季就醫分局門住診合計之浮動點值 2. 為落實「醫院總額支付制度品質確保方案」規範, 每點支付 金額變動 5% 應啟動檢討機制, 請各分局就 94 年第 2 季，與轄 區共管團體研商提出檢討原因及改善對策，並請於下次支 付委員會議報告 3. 醫院加強感染控制方案結算原則，請衛生署疾病管制局於 94 年 8 月 30 日前提供評量結果，並依據評量結果計算住院醫 療費用加成比率所得之點數，其加成點數均以浮動點數納 入結算；疾病管制局如無法如期提供評量結果或協議會議 未通過加成比率，自 94 年第 1 季一般服務預算保留 2.5 億至 第 2 季，且第 1 季之評量結果併入第 2 季結算

中央健康保險局高屏分局 7 會議結論三  「全民健康保險配合『感染症防治醫療網』支付原則」 是否適用第三期「感染症防治醫療網」至 94 年第 2 季止 乙案。 94 年第三期「感染症防治醫療網」之第 1 季、第 2 季防治 醫院與前一年同期比較 70% 之差額，不應由醫院總額支 應，仍請行政院衛生署疾病管制局另尋求財源支應。  有關全民健康保險醫療費用協定委員會訂定醫院總額以 8 年調整各區校正後保險對象人數分配達 100% 目標之時 程乙案。 建議比照中醫總額 5% 、 15% 、 25% 、 40% 、 55% 、 70% 、 85% 、 100% 之期程辦理。

中央健康保險局高屏分局 8 會議結論四  中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會建議將該會納入本 委員會委員乙案。 同意該會參加本委員會委員，並請該會推派委員乙名，由 本局聘任之。  全民健康保險高血壓、精神分裂、早期療育醫療給付改 善方案試辦計畫 ( 草案 ) 乙案。 原則同意辦理，惟計畫內容另行討論，如為合理、可接受 將於年度內醫院配合推動。

中央健康保險局高屏分局 9 會議結論五  94 年醫院總額結算執行架構偏遠地區醫院認定原則。 1. 一致性原則：行政院衛生署公告之山地離島地區、 91 年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告 書中，屬偏遠程度較高者 81 鄉鎮 2. 排除條件：當年當季有違規紀錄之醫院之不列入。 3. 各分局經該區共管會議決定增列之認定原則。  年醫學中心及區域醫院初級照護案件申報案件比例 管理目標乙案。 建請衛生署以政策指導者之立場，召開會議再次討論本案 之實施期程、各期合理管理目標及執行策略，作為本局 執行之依據。

中央健康保險局高屏分局 一致性原則：行政院衛生署公告之山地離島地區、 91 年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報 告書中，屬偏遠程度較高者 81 鄉鎮 2. 分局認定原則 研考會認定偏遠程度低地區及聯外交通不便且須負責 該區急診等必要醫療之醫院, 但呼吸器照護費用占率 >30% 者不予列入 3. 排除條件：當年當季有違規紀錄之醫院之不列入 94 年醫院總額結算執行架構偏遠地區醫院認定原則

中央健康保險局高屏分局 年第 1 、 2 季門診、住診 一般服務浮動及平均每點支付金額 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 第二季 住診 診別 分局 第一季 第二季 門診 診別 分局 第一季

中央健康保險局高屏分局 年第 3 、 4 季門診、住診 一般服務浮動及平均每點支付金額 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 台北北區中區南區高屏東區合計 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 第四季 住診 診別 分局 第三季 第四季 門診 診別 分局 第三季

中央健康保險局高屏分局 年 7 月費用申報情形

中央健康保險局高屏分局 14 高屏分局 94 年 7 月各層級門診成長率 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

中央健康保險局高屏分局 15 高屏分局 94 年 7 月各層級住診成長率 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

中央健康保險局高屏分局 16 高屏分局 94 年 7 月各層級門住診成長率 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

中央健康保險局高屏分局 17 排名醫事機構代號醫事機構名稱 門診點數 貢獻點數 義大醫院 高雄醫學大 小港醫院 安泰醫院 恆春基督教 130 排名醫事機構代號醫事機構名稱 住診點數 貢獻點數 義大醫院 高雄醫學大 國軍高雄總 小港醫院 龍泉榮民醫 年 7 月門住診點數貢獻度前五名 ( 不含洗腎 ) 單位：萬

中央健康保險局高屏分局 18 高屏分局 92Q4 至 94Q3 門住診成長率趨勢圖 ( 說明：金額百萬元, 件數千件, 含補報, 不含洗腎 )

中央健康保險局高屏分局 19 高屏分局 93Q1 至 94Q3 各層級門住診藥費占率趨勢 圖 ( 說明：含補報, 不含洗腎, 占率公式 = 藥費 / 申報點數 )

中央健康保險局高屏分局 20 檔案分析資料之運用

中央健康保險局高屏分局 21  異常項目 ( 文到 14 日內確認，逾期逕行核扣異常申報費用 ) ： 腹部超音波申報錯誤、不符非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 藥品 給付規定、非住院病人接受麻醉性 ( 成癮性 ) 止痛藥同一療程內 多次申報診察費、預防保健婦女子宮頸抺片檢查重覆申報骨 盆腔檢查、復健治療同一卡號執行未滿 6 次（同一療程內）多 次申報診察費者。  參考項目 ( 比率過高者，請再檢視醫院管理流程並加強輔導 ) ：慢性病開立短天期藥品比率、上呼吸道感染重覆就診比率  配合項目：執行復健物理治療逾 180 天之病患，於費用申報 時檢附治療計劃（註明需長期治療之理由） 檔案分析資料之運用

中央健康保險局高屏分局 22 轄區節流運作執行追蹤 醫院分級審查措施 減少不必要之就醫 減少不必要之用藥 減少可能的申報錯誤 IC 卡上傳資料之運用

中央健康保險局高屏分局 23 94Q1 及 94Q2 門住診醫院分級審查費用佔率及核減率統 計 合計 家數費用佔率核減率家數費用佔率核減率費用佔率核減率 A %0.12% %0.40%77.48%0.27% B152.41%5.18%102.27%4.10%2.34%4.63% C %6.72% %7.20%20.19%6.99% 總計 %1.47%134100%1.96%100%1.73% A %0.24% %0.16%55.82%0.19% B244.03%4.64% %6.38%12.51%5.36% C %10.74% %6.29%31.67%8.96% 總計 %1.55%134100%0.57%100%0.96% 第 一 季 第 二 季 季 別 住診 審查 類別 門診 說明：第二季住診核減率不包括呼吸器, 第二季截止 ，其家數核定率為 51% ，金額核定率 42%

中央健康保險局高屏分局 24 高屏分局 94 年 7 月各層級門診就診次數 ( 說明：含補報, 不含洗腎 )

中央健康保險局高屏分局 年 7 月門診平均就診次數前十名醫院統計 院所簡稱平均就醫次數 惠川醫院 2.75 榮生醫院 2.59 峰田醫院 2.51 同慶醫院 2.42 聖新醫院 2.42 健生醫院 2.37 靜和燕巢分 2.36 九如社區醫 2.30 橋頭社區醫 2.27 惠民醫院 2.24

中央健康保險局高屏分局 年 7 月慢性病短期給藥比率前十名統計 1-3 日 4-7 日 同慶醫院 78.62%1.26% 重安醫院 75.96%14.42% 茂隆骨科醫 70.69%18.92% 長佑醫院 70.19%26.79% 博正醫院 65.01%8.62% 廣聖醫院 57.85%22.97% 二聖醫院 51.00%25.50% 重仁骨科醫 50.61%31.96% 太順醫院 47.39%1.42% 三泰醫院 30.75%0.84% 醫院名稱 短期開藥天數佔 (09 ) 專案件 數百分比 備註：主診斷疾病碼為公告之慢性病範圍，申報 09 西醫專案案件

中央健康保險局高屏分局 年 7 月門診上呼吸道感染病人複診率 (2 次 ) 前十名統計 院所簡稱病人複診率 (2 次 ) 健新醫院 23.30% 聖明醫院 21.40% 柏仁醫院 20.93% 衛生署旗山 20.80% 聖光醫院 20.36% 長春醫院 19.17% 文雄醫院 18.62% 天主教聖功 17.98% 優生婦產科 ( 屏東 ) 17.42% 宏亞醫院 16.94%

中央健康保險局高屏分局 年 7 月門診上呼吸道感染病人複診率 (3 次 ) 前十名統計 院所簡稱病人複診率 (3 次以上 ) 健新醫院 6.25% 南門醫院 6.10% 臨海醫院 5.77% 三泰醫院 5.13% 天主教聖功 5.06% 長青醫院 4.92% 聖明醫院 4.68% 宏亞醫院 4.23% 柏仁醫院 3.88% 國軍岡山醫 3.51%

中央健康保險局高屏分局 年 7 月門診同一病患同一醫院 物理複雜治療病患治療天數 >180 天前十名醫院統計 醫院名稱人數百分比 惠川醫院 % 縣立岡山醫 % 健仁醫院 % 阮綜合醫院 % 協和醫院 % 惠德醫院 % 人愛醫院 % 天主教聖功 % 枋寮醫院 % 溪洲醫院 % 小計 % 高屏總病患人數 %

中央健康保險局高屏分局 年 7 月 ESWL 平均利用率前十名醫院統計 院所簡稱 ESWL 利用率 屏東醫院 國軍左營醫 義大醫院 寶建醫院 國仁醫院 建佑醫院 人愛醫院 健仁醫院 屏東基督教 高雄醫學大 1.026

中央健康保險局高屏分局 年 7 月區域層級以上 CT 重複執行率前五名醫院統計 層級別名稱 院所簡稱 90 日內重複率 醫學中心 高雄醫學大 11.57% 高雄榮總 11.42% 高雄長庚 9.66% 安泰醫院 10.90% 阮綜合醫院 10.74% 國軍高雄總 10.71% 國軍左營醫 9.52% 小港醫院 9.43% 區域醫院

中央健康保險局高屏分局 年 7 月地區醫院 CT 重複執行率前十名醫院統計

中央健康保險局高屏分局 年 7 月醫院 MRI 重複執行率統計

中央健康保險局高屏分局 年 7 月門診制酸劑重複使用率前十名醫院統計 院所簡稱重複使用率 靜和燕巢分 17.39% 高新醫院 15.24% 鴻慶醫院 14.68% 劉嘉修醫院 14.04% 全民醫院 12.03% 新高鳳醫院 ( 高市 ) 11.85% 溫有諒醫院 11.82% 李澤醫院 9.92% 臨海醫院 8.27% 正大醫院 7.79%

中央健康保險局高屏分局 年 7 月門診抗生素使用率前十名醫院統計 院所簡稱抗生素使用率 吉田耳鼻喉 85.32% 育生醫院 45.24% 柯醫院 40.11% 全民醫院 35.46% 優生婦產科 33.93% 仁惠婦幼醫 30.97% 小康林邊 30.38% 優生婦產科 26.45% 大東醫院 25.94% 鴻慶醫院 24.94%

中央健康保險局高屏分局 36 備註：篩選 同一病患，同卡號，同就醫日，執行未滿 6 次，排除卡號只使用 1 次就診一次 診察費為 0 病人 醫院名稱人數件數 每件執行復健 治療次數 占各院復健總件 數比率 高雄榮總 % 惠民醫院 % 茂隆骨科醫 % 小港醫院 % 阮綜合醫院 % 市立旗津醫 % 劉光雄醫院 % 署屏恆春分 % 枋寮醫院 % 同一病患復健同一卡號執行未滿 6 次申報統計 費用年月： 9407

中央健康保險局高屏分局 IC 卡各層級同日重覆刷卡率 ( 件數 ) 層級 醫學中心 5.89% 區域醫院 5.13% 地區醫院 1.90% 合計 3.74% 重 複率

中央健康保險局高屏分局 各醫院 IC 卡同日重覆刷卡率

中央健康保險局高屏分局 各層級轉 ( 回 ) 診 IC 卡上傳統計

中央健康保險局高屏分局 各層級轉 ( 回 ) 診 IC 卡上傳統計......

中央健康保險局高屏分局 各層級轉 ( 回 ) 診申報與上傳差異 申報資料來源：申報部分負擔代碼

中央健康保險局高屏分局 各醫院轉 ( 回 ) 診申報與上傳差異

中央健康保險局高屏分局 各醫院轉 ( 回 ) 診申報與上傳差異......

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