第三章 动脉粥样硬化的流行学分析

一 国内冠心病发病率、死亡率及流行趋势 第一节 冠心病发病率、死亡率及其流行趋势 （一）国内冠心病的发病率和死亡率 1、地理分布差异 研究表明 我国山东青岛男性急性冠心病的发病率和死亡率最高，安徽徐州的最低 冠心病的死亡率和发病率均是北方地区>南方地区 2、性别差异 研究表明我国冠心病的发病率和死亡率均有明显的性别差异，男性普遍高于女性。 3、年龄差异 无论男性还是女性，冠心病发病率和死亡率均随年龄的长而升高

（二）冠心病发病率和死亡率的时间变化趋势 我国冠心病的发病率和死亡率与外国经济发达地区尤其是欧美一些国家比较仍处于较低水平。据调查表示，在35个国家中，我国冠心病死亡率农村男性排倒数第三位，城市男性排倒数第五位，女性分别是倒数第17和第8位。 几项大规模的流行病学调查显示，我国冠心病的发生率和死亡率以上升为主，但变化不十分显著。但从我国心血管病危险流行趋势看，20世纪80年代初到90年代末人群超重率、高胆固醇患病率、高血压患病率等影响冠心病的发病因素郡城上升趋势，这对我国过去存在的优势提出了严峻挑战，对人体的群体健康造成威胁

（三）病理学方面的流行特点 （1）动脉粥样硬化晚期病变所致动脉狭窄出现的年龄和发展高峰都较动脉粥样硬化早期病变晚20~30年。 从流行病学及病理学角度分析动脉粥样硬化有以下特点： （1）动脉粥样硬化晚期病变所致动脉狭窄出现的年龄和发展高峰都较动脉粥样硬化早期病变晚20~30年。 （2）冠状动脉粥样硬化病变的检出率男性高于女性，分别是44.7％和35.6%，这与冠心病发病率男性高于女性是一致的。 （3）大样本动脉粥样硬化的病理学调查研究和动脉粥样硬化高发区、低发区冠状动脉病变的比较性研究均提示我国动脉粥样硬化北方地区高于南方地区，相同程度病变的检出率，北方高于南方。这与我国心血管发生率北方高于南方一致。

二、国外冠心病发病率、死亡率及流行趋势 冠心病自20世纪初逐渐在工业化国家流行，至六七十年代已成为除日本、法国等少数国家外工业化国家最主要的致死原因，其发病率和死亡率急剧上升 在世界范围内，不同地区的冠心病的发病率和死亡率的流行病学特点存在差异。在发达国家中，心血管疾病的发病率和死亡率已大幅度渐下降，但有些仍继续上升。而发展中国家的发病率和死亡率也在不断攀升 美国的心血管疾病作为死亡的主要原因至少有50年，在美国，黑人冠心病死亡率最高，同时其下降幅度要比拜仁高。 芬兰是世界冠心病死亡率最高的国家，但也是死亡率下降较明显的国家。

第二节 脑卒中发病率、死亡率及其流行趋势 一、国内脑卒中发病率、死亡率及其流行趋势 在发达国家脑卒中死亡位于死因第二位,在发展中国家位于第三位 我国脑卒中发病率和四万率较高，位于世界前列，根据世界卫生组织35个国家统计数据显示，我国城乡男性脑卒中死亡率分别排第5和第4位，女性同男性相同。脑卒中死亡在我国死因顺位中仅次于恶性肿瘤位居第二，已成为严重威胁公众健康的主要疾病之一。

1.地理分布差异 我国脑卒中发病率、死亡率存在明显的地理分布差异，在我国总体趋势是北高南低，这与动脉粥样硬化和高血压患病率在我国分布特征基本一致。脑卒中发病率和死亡率也存在着城乡差别：农村>城市 2、年龄性别差异 脑卒中多发生于中老年人群，其发病率和死亡率均随年龄的增长而上升。研究表明男性和女性的发病率和死亡率均在45~54岁年龄段时明显增高，与每十年的年龄组增加呈指数关系。 脑卒中发病率和死亡率男性普遍高于女性，平均比例是1.6:1和1.5:1，但病死率却是女性较高于男性。

3、时间变化趋势 脑卒中发病率和死亡率的时间变化趋势可从两方 面表述。 1、从我国疾病死因的顺位来分析：据我国卫生部统计数据20世纪60到70年代，脑血管病死亡从死因第三跃居第一，80年代中期以后其位于第二位，恶性肿瘤居第一位。因此60~80年代脑血管死亡呈上升趋势，90年代以后相对平稳。 4、脑卒中诊断类型 由于出血型脑卒中和缺血型脑卒中的病理机制不同，所以不同地区、不同人群及不同民族脑卒中的分型也存在较大差异。我国脑卒中的诊断类型以缺血型脑卒中为主，占总脑卒中的50~60％左右，出血型脑卒中约占30~40％。不同地区缺血型脑卒中和出血型脑卒中的比例也有所变化。

二 、国外脑卒中发病率、死亡率及其流行趋势 20世纪末，脑卒中仍是人类主要的致死原因之一，约2/3的脑卒中死亡发生在发展中国家，由于西方国家中老年人口所占比例增加，在一定程度上阻碍其发病率和死亡率的进一步下降。 不同国家、不同地区间脑卒中发病率和死亡率的差别较大。脑卒中死亡率在许多工业化国家中已迅速下降，但在东欧的一些国家，其发病率和死亡率不断上升 75岁老年人发病危险远高于年轻人。

第三节 动脉粥样硬化的危险因素 主要危险因 （一）血压水平 1、原发性高血压 第三节 动脉粥样硬化的危险因素 主要危险因 （一）血压水平 1、原发性高血压 高血压是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素，有效控制高血压可以降低冠心病和脑卒中发生。研究表明，人群中62％的心血管病可归因于血压升高。 2、单纯性收缩期高血压 单纯性收缩期高血压（SBP≥140mmHg和DSP<85mmHg）是老年人群中常见的血压类型，与大动脉弹性减弱和僵硬度增加相关联，是动脉粥样硬化增高的标志。

单纯收缩期高血压临床试验表明，治疗高血压可明显降低致命性冠心病、脑卒中和心血管病总死亡 SBP与总死亡正相关。DBP与总死亡负相关，有效治疗老年单纯性收缩期高血压可使总死亡下降13%，心血管病死亡下降18%，心血管并发症下降26%，脑卒中下降30%和冠心病事件下降23%，对脑卒中好处大于冠心病。 3、收缩压和舒张压 冠心病和脑卒中的危险与血压的关系式连续性德，随着血压水平的升高冠心病和脑卒中发病的危险性也增加，年龄大的人这种关联更强。 研究证明SDP和DBP对冠心病和脑血管疾病有预报作用（SBP预报冠心病优于DBP）。

ＳＢＰ和ＤＢＰ均显示出独立的影响作用。将SBP和DBP按不同组合分组，以SBP＞140mmHg和DSP<９０mmHg为参照分析得出，在不同水平的DBP组中，随SBP的增高，急性脑卒中的发病危险显著升高，冠心病也呈升高趋势。而在不同水平的SBP组中，随DBP的升高，急性脑卒中的发病危险也升高（个别除外），而冠心病无一致性。 4、脉压 脉压与动脉粥样硬化疾病的关注近来颇受关注，研究表明冠心病和脑卒中发病危险均随脉压的升高而增加尤其在老年人群中最显著 在SBP一致的条件在，DBP低则脉压增大，冠心病危险增高。在不同的年龄段，脉压对心血管疾病发病的危险也存在差异 在多因素分析时同时控制SBP，脉压的升高对冠心病和缺血型脑卒中发病的相对危险性不在显著，而与出血型脑卒中的发病危险性呈显著负相关，表明在中年人群中DBP增高对出血型脑卒中发病起重要作用

如果同时控制DBP，脉压和DBP均与冠心病和脑卒中发病呈显著正相关。 (二) 血脂异常 脂质代谢异常与动脉粥样硬化密切相关，血清总胆固醇（ＴＣ）升高、ＬＤＬ－Ｃ升高和ＨＤＬ－Ｃ的降低均使冠心病和脑卒中发病的危险性增高。心血管疾病的危险性与胆固醇水平之间的关系式连续的，胆固醇降低到目标以下不一定完全排除其危险性。 ＡＴＰ３中确定ＬＤＬ－Ｃ<２.６０ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）为理想状态，TC<5,20mmol/L(200mg/dl)为满意，HDL≥1.04mmol/L(40mg/dl)为理想

调查研究证明，我国人群平均血清胆固醇水平在逐步升高，高胆固醇[TC≥5,20mmol/L(200mg/dl)]患病率也在增加，且地域差异较大，经济发达地区高于经济不发达地区。目前我国的血脂水平虽然低于发达国家，但各种迹象表明我国的低胆固醇水平这一优势在逐渐消失。 　　　我国研究表明冠心病与缺血型脑卒中的发病危险随ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ的升高而升高。ＴＣ水平与冠心病发病率显著相关，是冠心病的重要预测因素，而人群ＴＣ水平与冠心病死亡率无显著预测作用，这可能与疾病的预后和转归影响因素有关。ＴＣ与缺血型脑卒中呈正相关，与出血型脑卒中呈“Ｕ”相关。 　　　ＨＤＬ-Ｃ被认为可直接对抗动脉粥样硬化的形成，参与胆固醇你转运，因而有保护血管的作用，低ＨＤＬ-Ｃ是心血管疾病的危险因素。

ＨＤＬ-Ｃ得因素很多，多与胰岛素抵抗有关，其他原因如吸烟、糖类摄入量过高等也对其产生不利影响，目前认为ＨＤＬ-Ｃ参与动脉粥样硬化的许多环节，具有抗氧化、抗炎和抗凝作用。因此调节ＨＤＬ-Ｃ水平不仅使脂质代谢达到生理最佳状态，还有助于改善血管内皮功能 ＴＧ升高也是冠心病的独立危险因素，血浆TG浓度升高实际反映乳糜微粒和（或）极低密度脂蛋白（VLDL）浓度的升高，VLDL被认为参与致动脉粥样硬化的过程，所以他的升高也被认为冠心病的危险因素。TG的升高与许多因素和疾病有关，如遗传性疾病（家族性高三酰甘油血症），代谢性疾病（肾脏疾病、糖尿病等），饮酒过量，肥胖和超重、缺乏运动等。TG升高也是冠心病的独立危险因素

（三）糖尿病 糖尿病是一组以血糖水平升高的代谢性疾病群。 其病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。临床表现可归纳为两个方面：糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱综合征。 糖尿病症状和任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服75g葡萄糖11.1mmol/L。我国糖尿病患病率呈上升趋势。

糖尿病的主要致死原因是心血管并发症。糖尿病患者约60-75%死于心血管疾病，发生冠心病、脑卒中、肾脏病变和外周血管性疾病的危险显著增加。高血糖与超重协同更增强了对冠心病和脑卒中的促发作用。研究表明，我国中年人群糖尿病是冠心病和脑卒中的独立危险因素，在女性中作用更显著，糖尿病对于冠心病和脑卒中的相对危险性仅次于高血压而高于高血清总胆固醇和吸烟。 糖尿病涵盖了冠心病的一般危险因素，如血脂代谢紊乱、高血压、吸烟、肥胖，尤其是腹型肥胖等，这些因素可促进糖尿病患者的危险性增加。除此之外，糖尿病患者还有其相对特异的危险因子如微量白蛋白尿，糖尿病患者出现微量白蛋白尿，其冠心病发病死亡的危险性明显高于无微量白蛋白尿的患者。

目前的临床实验在糖尿病治疗方面有许多新的发展，提出糖尿病的治疗需要多重危险因素的干预政策。 研究表明，2型糖尿病应强调早期联合治疗，控制血糖水平和高血压，能够显著降低任何糖尿病相关终点的死亡（主要是心血管疾病引起的死亡）、中风和微血管病变。 研究分析发现，服用血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利后主要联合终点（心肌梗死、脑卒中和心血管死亡）的危险性下降25%，心肌梗死下降22%，脑卒中下降33%，心血管死亡下降37%，总死亡下降24%。

（四）代谢综合征 今年许多人发现心血管病得一些危险因素均与脂肪和糖代谢密切相关，这些因素的聚集表现为一系列的代谢异常，互相促进，有很强的致动脉粥样硬化的作用，因此提出代谢综合征的概念。主要包括糖耐量异常、腹型肥胖、高血压、致动脉粥样硬化的脂质代谢紊乱、高凝状态等。由于危险因素的聚集。发生心血管病得风险显著增加。 代谢综合征的患病率随年龄的增长而上升，女性45岁以后明显上升，心血管病的发生率随危险因素在个体聚集的个数增多而成倍升高，危险因素间有明显的致心血管病协同作用，其作用危险度随危险因素的性质和组合的不同而不同。

危险因素 规定范围 腹型肥胖（腰围） 男性 >102cm 女性 >88cm 三酰甘油 >=150mg/dl 高密度脂蛋白胆固醇 血压 空腹血糖 <40mg/dl(1.04mmol/l) <50mg/dl(1.3mmol/l) >=130/85mmHg >=110mg/dl(6.1mmol/l)

（五）吸烟 吸烟是冠心病的强独立因素，大量吸烟使心血管病得发病和死亡增加。研究表明吸烟量越大发生冠心病的危险性越高，存在剂量反映关系。吸烟的冠心病死亡率比不吸烟者高。近年来在吸烟有害健康的宣传下，我国人群吸烟率有所下降，但仍然很高，所以戒烟在心血管病的防治中是重要而艰巨的工作。 被动吸烟对人体也产生危害，为了减少这种危害，许多国家制定了公共场所禁止吸烟的规定。研究表明，被动吸烟可即可损害心血管系统。 吸烟对动脉中粥样硬化进展的作用在糖尿病和高血压患者更为突出，并表明吸烟的某些不良作用可能是可积累的和不可逆的。

二、其他危险因素 （一）超重和肥胖 超重和肥胖以成为全球的健康问题，无论在儿童中，还是在中青年和老年人群中均对健康产生不利影响，是冠心病、脑卒中和糖尿病等疾病的主要危险因素。 目前世界卫生世界组织根据体重指数（BMI）制定了分类标准：BIM≥25为超重，≥30为肥胖。超重率和肥胖率：北方>南方；女性>男性。BMI随年龄的增长而增加，男性55岁达到最高，60岁逐步下降，女性60岁达到最高，70岁下降。 肥胖部位与心血管疾病的危险性相关联，一般认为躯干过量的脂肪堆积（腹型肥胖）增加心血管病的危险性要比高BMI还高，它常对血压、血脂和糖耐量产生不利影响

（二）缺乏运动 缺乏运动对动脉粥样硬化疾病可产生不良影响，是主要和基本的危险因素。缺乏运动影响之一是体重增加和脂肪堆积，研究表明增加体力活动包括步行等中强度的运动与总脑卒中和缺血型脑卒中危险性明显下降相关联，并呈剂量反应关系。 体力活动不但预防心血管疾病的发生，还有利于改善心血管病的其他危险因素，包括高血压、高血脂、胰岛素抵抗及肥胖。从事规律活动的人比不活动的人比较HDL-C水平增高，对高血压个体可降低其血压并提高胰岛素的敏感性。

（三）年龄和性别 无论性别和民族，冠心病和脑卒中发病死亡均随年龄增长而升高。冠心病和脑卒中的许多危险因素也均与年龄相关。动脉粥样硬化的早期病变始于幼龄，有漫长的临床前期，疾病在一生中积累，吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素都促进其发展，所以对个体而言应强调早期预防，避免疾病的发生。 （四）同型半胱氨酸 血清同型半胱氨酸（Hcy）水平升高是新近认识到的动脉粥样硬化疾病的危险因素，但目前研究结果尚不一致。 Hcy的代谢主要受四种水溶性纤维素的影响，叶酸、维生素B6，维生素B12和B2，其中叶酸对Hcy的影响较重要。目前认为，叶酸可有效地降低血中Hcy的水平，从而降低冠心病发病的危险性。

（五）炎症 动脉粥样硬化的病因非常复杂，现认为动脉粥样硬化以不像传统认识的那样只是无活性的脂质堆积，而是炎症反应，炎症是动脉粥样硬化中的一个关键的致病机制。纤维蛋白原、白细胞介素-6和C反应蛋白认为似与冠心病相关联，其中C反应蛋白更受关注并将其作为炎症反应的标志之一。 现研究认为炎症过程在动脉粥样硬化斑块的稳定性中起关键作用。动脉粥样硬化不稳定斑块的破裂是由于纤维帽胶原合成减少和降解增加所致，炎性细胞限制胶原的生成并产生多种蛋白水解酶，影响了这两个过程。 （六）凝血因素 基础研究和临床试验表明凝血因子和纤溶系统功能紊乱与冠心病和脑卒中的发病危险性有密切关系，尤其对急性冠状动脉综合症。动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成是导致急性冠状动脉综合症的主要发病机制，动脉血栓的形成主要涉及血小板和凝血酶的激活。临床研究表明抗血小板和抗凝血酶药物治疗可以减少不稳定型心绞痛患者心肌梗死的发病率和死亡率，并在冠状动脉介入治疗中发挥了显著作用。

流行病学和遗传病学研究已表明动脉粥样硬化性疾病家族史是冠心病和脑卒中发病的重要危险因素。 （七）遗传因素 流行病学和遗传病学研究已表明动脉粥样硬化性疾病家族史是冠心病和脑卒中发病的重要危险因素。 经研究表明，动脉粥样硬化疾病有明显的遗传倾向。冠心病家族聚集性往往与危险因素如纸质代谢紊乱、高血压、肥胖和糖尿病的家族聚集性有关，冠心病聚集性可能是由于这些危险因素的遗传易感性和对共同生活环境的共同作用所致。 脂质代谢紊乱、炎症反应、糖尿病、肥胖、原发性高血压、高同型半胱氨酸血症、凝血与纤溶成分以及血小板表面糖蛋白被认为冠心病的危险因素，和这些因素有关的基因是冠心病极其重要的候选易感基因。遗传变异与冠心病关系，遗传基因和环境因素的相互作用对心血管病的发病影响及其发病机制的研究仍在初级阶段。

综上所述 动脉粥样硬化的流行病学研究已经取得了很大进展，但在国内仍处于薄弱环节，目前国内新开展的项目有： （1）队列人群冠心病、脑卒中发病及死亡影响因素的前瞻性研究。 （ 2）中国心血管健康多中心合作研究。 （3） 高血压遗传学及遗传流行病学研究是一项国际协作研究 研究总体目标是利用人群样本确定高血压易感基因。 具体目标是定位并确定与血压对低钠膳食、高纳膳食、口服钾及寒冷压力测试反应性不同的新基因；确定与膳食钠钾摄入、寒冷压力对血压影响有显著交互作用的新基因