HIV感染者臨床照護之 感染管制 安泰醫院 感管室 劉靜怡 感管師 2016/06/16

內容大綱 一、愛滋病流行病學及疾病概述 二、愛滋病臨床照護注意事項 三、尖銳物品扎傷防治 四、尖銳物品扎傷暴露後的預防處理

流行病學及疾病概述

本國籍愛滋疫情 至5月底32,097人 1,912 30,115 32,097 （73-105年05） 累計愛滋病毒感染者通報人數 女性 男性 總計 累計愛滋病毒感染者通報人數 累計發病(AIDS)人數 累計死亡人數 1,912 30,115 32,097 868 13,746 14,614 405 4,875 5,262 CDC-HIV月報【西元2016年5月份】(依通報日分析)

15-49歲佔93％ CDC-HIV月報【西元2016年5月份】(依通報日分析)

你誤解愛滋病了嗎?

愛滋病是由人類免疫缺乏病毒侵犯人體的免疫系統所引起的疾病 愛滋病毒主要是攻擊人類的免疫系統，當病毒進入CD4 淋巴球之後，會破壞細胞功能，使細胞數量逐漸減少。而這類細胞是在保護人體免受病毒、細菌侵害的，因此一旦遭到破壞後，人體免疫力即會下降，伺機性的感染和腫瘤便接踵而至。

愛滋病的傳染途徑 性行為 血液交換 母子垂直傳染 咬傷：機會很低，除非 1.唾液含有血液 2.或有穿刺部位 3.或傷口有出血 愛滋病主要的傳染途徑有三種：分別為性行為、血液交換及母子垂直傳染 9

愛滋病的傳染途徑—性行為 愛滋病毒感染者的精液或陰道分泌液中 含有病毒，而這種病毒可經由陰道、陰莖、直 腸或口部，進入人體。其中，肛門性交是危險 的行為，其他方式如口交等亦具傳染性。 性行為方式 受感染的相對危險性 肛交(接受者) 100 肛交(插入者) 13 陰交(接受者) 20 陰交(插入者) 10 口交(接受者) 2 口交(插入者) 1 1.該表為感染HIV的相對危險性，其中以肛交最危險；如果口交插入者的危險程度是1，肛交接受(例如男同志的0號)的危險程度則是他的100倍。 2.肛交之所以較危險，是因為肛門構造為單層黏膜，而陰道為多層黏膜，所以肛交較易造成黏膜破損，進而提高感染HIV的風險。 3.各種性行為感染HIV的機率：肛交(接受者)-0.50%、肛交(插入者)-0.065%、陰交(接受者)-0.10%、陰交(插入者)-0.05%、口交(接受者)-0.01%、口交(插入者)-0.005%。 10

愛滋病的傳染途徑 —血液交換 輸血、器官移植 醫護人員被針扎傷 靜脈藥癮者共用針頭、空針、溶液 危險程度僅次於輸血感染，比肛交接受者危險 愛滋病的傳染途徑 —血液交換 輸血、器官移植 醫護人員被針扎傷 靜脈藥癮者共用針頭、空針、溶液 危險程度僅次於輸血感染，比肛交接受者危險 1.34倍 使用被污染的器械來紋身、穿耳洞、 入珠 1.各行為感染HIV的機率：輸血、器官移植---90%、醫護人員被針扎傷---0.3%、靜脈藥癮者共用針頭、空針、溶液---0.67%。 2.靜脈藥癮者共用針頭的感染率比輸血低很多，但是要注意的是靜脈藥癮者每天會施打很多次，如此累計下來的感染率就接近100%。 2.盡量不要紋身、穿耳洞等侵入性的行為，因為我們無法保證業者一定會將器具消毒乾淨。 11

愛滋病的傳染途徑— 母子垂直傳染 感 染 的 機 率 感染愛滋病毒的母親在妊娠期、生產期或因授乳而傳染給嬰兒。 生 產 過 程 餵母乳 愛滋病的傳染途徑— 母子垂直傳染 感染愛滋病毒的母親在妊娠期、生產期或因授乳而傳染給嬰兒。 感 染 的 機 率 0% 20% 40% 60% 80% 100% 生 產 過 程 餵母乳 子宮內 (懷孕) 母子垂直感染發生在懷孕，生產的過程中，但是母乳也可能是傳染途徑之一，如果確定是感染的母親，最好不要哺餵母乳， 懷孕的婦女最好做ＨＩＶ的篩檢。 12

任何人只要從事可能造成傳染的 危險行為即有可能感染。請記得 只有危險行為，沒有危險族群

空 窗 期 愛滋病毒感染後,需要經過一段時間,血液 才會產生愛滋病毒抗體,因此在感染的早期, 可能因抗體尚未產生,而檢驗抗體呈陰性反 應,此即為空窗期，但此時已具有傳染力。 一般空窗期約是感染愛滋病毒後6-12週。 1.空窗期期間，雖然檢驗不到愛滋病毒抗體，但本身已具傳染力，因此性行為時一定要戴保險套，以免傳染他人。 2.如果有人在性行為前作了愛滋快速篩檢並呈現陰性，然後要求無套性交，千萬不可答應，因為對方可能正處於空窗期。 3.目前可藉由檢驗愛滋病毒抗原(體內病毒)來縮短空窗期至11天，但價格昂貴且需自費。 14

病程進展 病毒感染 急性感染期(2-6週) 潛伏期 (5-15年) 發病期 (2-5年) 發燒、喉嚨疼痛、疲倦、胃口不佳、噁心、嘔吐、腹瀉、皮膚發疹、肌肉關節疼痛、口腔念珠菌感染，約50％。 潛伏期 (5-15年) 當第一次急性症狀發生後，絕大多數的患者會有很長一段時間（約10年以上）沒有症狀。但愛滋病毒會持續破壞人體的CD4細胞。 發病期 (2-5年) 當CD4細胞降到200左右時，免疫系統的力量已微弱至無法對抗各種伺機性感染(例如口腔食道念珠菌感染、帶狀疱疹) ，便進入所謂之愛滋病期。 1.感染愛滋病毒後，在急性感染期往往會被當成是感冒而忽略，而在發病之前的帶原階段是無症狀的，所以無法從外觀去判斷一個人是否為愛滋感染者。 2.CD4細胞是什麼？ 我們身體有白血球，白血球可分成五大類，其中一類叫做淋巴球，淋巴球可細分成T細胞和B細胞，「CD4細胞」是指帶有CD4受器的T細胞。CD4細胞在身體中是很重要的警察，協助對抗外來病原、清除被病原感染的人體細胞。由於HIV專門攻擊帶有CD4受器的細胞，造成免疫力變差，所以我們就測量CD4細胞數，作為免疫力的指標。 15

急 性 愛 滋 病 毒 感 染 之 症 狀 發燒 96% 淋巴結腫大 74% 咽喉炎 70% 皮膚疹 70% 肌肉酸痛/關節痛 54% 發燒 96% 淋巴結腫大 74% 咽喉炎 70% 皮膚疹 70% 肌肉酸痛/關節痛 54% 腹瀉 32% 頭痛 32% 噁心/嘔吐 27% 肝脾腫大 14% 體重減輕 13% 口腔白色念珠球菌感染 12% 神經症狀 12%

口腔念珠菌感染 食道念珠菌感染

幫助診斷的重要理學檢查之一 80%的愛滋病毒感染者出現皮膚表徵 AIDS的診斷中，1/4合併出現皮膚病變 愛滋病毒感染者的皮膚表徵 幫助診斷的重要理學檢查之一 80%的愛滋病毒感染者出現皮膚表徵 AIDS的診斷中，1/4合併出現皮膚病變

急性愛滋病毒感染 感染後3-6周 75%全身性皮膚皮疹 皮膚紅疹不易診斷，討論感染愛滋病 毒的危險行為 愛滋病毒感染者的皮膚表徵 急性愛滋病毒感染 感染後3-6周 75%全身性皮膚皮疹 皮膚紅疹不易診斷，討論感染愛滋病 毒的危險行為

單純疱疹病毒感染 常見的病毒感染、體內病毒復發 與非愛滋病毒感染者並無太多差別 口腔、肛門、生殖器周圍皮膚，不易癒 合、易復發 愛滋病毒感染者的皮膚表徵 單純疱疹病毒感染 常見的病毒感染、體內病毒復發 與非愛滋病毒感染者並無太多差別 口腔、肛門、生殖器周圍皮膚，不易癒 合、易復發

帶狀皰疹病毒感染 常見的皮膚病變 會在HIV的任何時期出現 一般人不常見帶狀疱疹 愛滋病毒感染者的皮膚表徵 帶狀皰疹病毒感染 常見的皮膚病變 會在HIV的任何時期出現 一般人不常見帶狀疱疹

梅毒 第一期梅毒：生殖器不痛性潰瘍(chancre) 第二期梅毒：全身性表現 第二期梅毒：手、足掌、軀幹皮疹 愛滋病毒感染者的皮膚表徵 梅毒 第一期梅毒：生殖器不痛性潰瘍(chancre) 第二期梅毒：全身性表現 第二期梅毒：手、足掌、軀幹皮疹 chancre 梅毒疹

愛滋病毒感染者的皮膚表徵 卡波西氏肉瘤 1980年初，AIDS最初被診斷臨床表現之一 (其他包含：念珠菌感染、肺囊蟲肺炎) 好發於愛滋病毒感染的男同性戀者 皮膚出現紅紫色腫瘤：好發顏面、軀幹、四肢

愛滋病毒感染者的口腔表徵 口腔黏膜是全身健康狀況的鏡子 愛滋病毒最初症狀常表現在口腔黏膜 症狀表現作為病人身體免疫破壞情況及 疾病進行指標 多種口腔病變出現在感染者身上，反應 身體免疫力的進行性及疾病的快速進行

愛滋病毒感染者之胸腔疾病 肺部感染是病人罹病與死亡的主因 愛滋病毒感染者CD4低於200cells/μL 增加肺部伺機性感染機會 愛滋病毒感染者發病主因：肺囊蟲肺炎、 肺結核、細菌性肺炎、CMV等 25

愛滋病毒感染者之眼科疾病 70-90%死亡比例會發生愛滋病相關眼科疾患 其中20-45%的病人會發生造成失明的巨細胞 病毒是網膜炎 眼部的伺機性感染包含：巨細胞病毒、帶狀 疱疹病毒、梅毒等

愛滋病治療方法 以雞尾酒療法(HAART，highlyactive antiretroviral therapy) 治療，可以得到良好的控制。已有不少患者在規則的服用雞尾酒療法一段時間後，目前的健康狀況幾乎與常人無異。 但目前仍沒有根治的方法 預防重於治療 高效能抗愛滋病毒治療（highly active antiretroviral therapy；HAART）俗稱「雞尾酒療法」，是1995年由美籍華人科學家何大一博士提出，該療法組合至少三種抗愛滋病毒藥物，以有效控制愛滋病毒感染者的病毒量、提高CD4淋巴球數，大幅降低病患發生愛滋病毒感染相關的伺機性感染、腫瘤與死亡的風險，並減少愛滋病毒傳憣。 27

愛滋病毒的檢驗 酵素免疫法 (ELISA) 西方墨點法 (Western blot) Western blot陽性才能確診通報

院內感染防治措施 屬第三類法定傳染病，24小時通報。 如為HIV（＋）及AIDS同時存在時需通報二次。 採取標準防護措施，尤其是碰觸血液體液時。 針對高危險群提高警覺進行HIV篩檢。 併結核菌感染—採空氣隔離。 併腸胃道感染—採接觸隔離。 對愛滋有疑問時可撥打1922防疫專線。

醫護人員之防護--1 當需要接觸血液或體液時，必須戴手套。 若會有血液或體液飛濺的情形，應該穿戴口罩、眼罩和隔離衣。 若手或皮膚接觸到血液或體液時，要立刻用水和肥皂、消毒液徹底清洗，脫掉手套後也須立刻洗手。 受到血液或體液污染的環境或物件可用稀釋10倍的漂白水清潔。 皮膚上有開放性傷口或皮膚炎時，盡量避免接觸血液或體液，否則傷口要用防水的膠帶封好。

醫護人員之防護--2 避免針扎 使用安全針具。 使用後的針頭及針筒應使用不易穿破的專用容器【外貼感染標籤】盛裝。 檢體處理 1.執行抽血不能太慌張，檢體置放於雙層塑膠 袋，外貼〈感染標籤〉密封送驗。 2.檢體絕不得以氣送方式傳送，不慎打翻時， 人員需戴手套，並使用漂白水擦拭。

醫護人員之防護--3 衣物、布單處置： 置放於雙層污衣袋送洗。 環境清潔： 沾染血液、體液時，使用稀釋10倍漂白水擦拭；一般病室常規以稀釋100倍漂白水擦拭即可。 排泄物： 應以漂白水靜置30分鐘後沖入馬桶。 標示： 床頭標示『血液/體液隔離』標示卡。

醫護人員之防護--4 器械與醫材： 重複使用之器械與醫材與消毒，泡消容器 可與一般病人分開，視需要延長泡消時 間。 血壓器、輪椅及其他醫材 受血體液污染時，需以75％酒精或使用稀 釋10倍漂白水擦拭消毒。

尖銳物品扎傷防治

前 言 醫療院所於八十年納入「勞工安全衛生法」 管理，其受雇者均受到該法的保護，針頭和 尖銳物刺傷(needle and sharp injuries) 是醫療工作環境中最常見的職業傷害之ㄧ， 目前報告的醫療照護工作人員平均每人每年 約有0.2-4.7次的扎傷事件發生。

誰是高危險群?

※最常發生針扎傷害的地點? 35％發生在病房、22％開刀房、8％急診室 7％加護急重症病房 ※哪種治療最容易發生針扎傷害? 17％進行肌肉或是皮下注射，17％抽血治 療、13％縫合中 ※造成針扎傷害的醫療器材 29％一般針頭，12％縫合針，8％靜脈留置針

針扎職業傷害的認定 於工作場所 為工作所需 個人是否有過失 報備/通報 上班途中發生? 其他場所發生? 下班以後之時間?

針扎通報的重要性 未通報針扎者，日後因此導致感 染病毒性肝炎甚至愛滋病，可能 因當時未通報，而影響職業疾病 之認定將有損及自身權益

針扎常見的血體液傳染病 Ｂ型肝炎 (Ｄ型肝炎) 6-40% Ｃ型肝炎 3-10% 梅毒 0.2-0.5% 愛滋病 0.2-0.5%

具傳染性體液？ 血液 陰道分泌物 肋膜液 腹水 羊水 精液 腦脊髓液 關節囊液 心包膜液 牙科處置的唾液..等 不具傳染力的體液 糞便、鼻腔分泌物、口水、痰、汗、眼淚、尿液、嘔吐物一般則除非裡面有含血。

如何減少暴露後之感染 降低宿主感受性 減少暴露：標準防護措施、勿回套、手術器械安全區(hand-free technique)之建立 暴露後立即處理 立即通報諮詢 預防性用藥之評估

尖銳物品扎傷處理流程介紹

通報類別 針頭或尖銳物品扎傷 血液或體液的噴濺

扎傷處理 傷口立即處理 掛門診家醫科、感染科或急診(假日) 抽血(病人及員工) 填扎傷事故通報單 領勞保職傷門診就診單 擠-沖-包

尖銳物品扎傷之立即處理 （第一時間的處理很重要，因為決定被感染的機會高低） 尖銳物品扎傷之立即處理 （第一時間的處理很重要，因為決定被感染的機會高低） 被針頭等污染之尖銳物品刺傷或割傷時 1.立即擠壓傷口處血管使血流出 2.在流動的水下清洗傷口五分鐘並消毒 向有關主管單位報備並填寫「安泰醫院工作人員尖銳物品扎傷報告表」 詳查病人抗原抗體 含anti-HBc, anti-HBs ,HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, VDRL

針扎事故通報 立即通報 掌握處理時效 資料填寫完整 提供適當預防及追蹤 預防針扎改善依據

立即處理，有效預防 疑有B型肝炎感染 病人 HBsAg或HBcAb（＋）或污染源不明 員工 HBsAg（－）、Anti HBs（－） 應於24-48小時內注射B型肝炎免疫球蛋白HBIG 同時接受 HBV 疫苗注射 並於意外事件發生後6個月 門診掛號追蹤檢驗HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBc、 SGOT、SGPT 立即處理，有效預防

疑有C型肝炎感染 按時追蹤，感染治療 病人 Anti-HCV Ab（＋）或污染源不明員工 Anti-HCV Ab（－） 意外事件發生後3個月、6個月 門診掛號追蹤檢驗 Anti-HCV 、 SGOT、SGPT 按時追蹤，感染治療

立即處理，有效預防 疑有梅毒感染 病人：VDRL（+）、TPHA（+） Benzathin Penicillin 240萬單位 肌肉注射 預防性投藥 立即處理，有效預防

疑有愛滋病毒感染 風險評估、預防用藥 與愛滋病感染者之感染性體液接觸： 照會感染科或急診就醫於針扎後24小時內進行預防性投藥 污染源不明，視同陽性處理 意外事件發生後 6週、3個月、6個月追蹤檢驗anti-HIV 若暴露後Anti-HCV陽轉， HIV則追蹤至第12個月 風險評估、預防用藥

針扎的預防原則務必放於心上 針器不回套 使用完的針器要馬上處理 務必使用針頭收集筒 預防病人反射性揮舞肢體 拔出針頭時雙手應有支撐 要戴手套 使用安全針具

預防針扎之防護措施 工作人員預防注射：檢測B型肝炎抗體，無抗體者必須接受B型肝炎疫苗注射。 提供新進人員針扎教育。 使用安全針具。 使用適當的防護裝備。(手套、口罩、隔離衣、護目鏡) 提供安全的工作環境。 手冊明定扎傷及血液、體液暴觸後處理流程，供人員依循。 尖銳器械的傳遞以手不接觸手技巧，來建立安全地帶(Neutral Zone)，如：用容器來傳送，以預防尖銳物扎傷

使用針頭之技術示範

臨床常見錯誤

處理針器正確方法 (o) (o)

(x) (o) 抽血、分血時，最好能使用試管架或試管夾。萬不得已時，應手持試管的遠端，以避免不慎失手被扎。 (o)

易造成針扎情形

尖銳物品應先整齊放置明顯處

暴露愛滋病毒後處理原則 愛滋病病毒雖然頑強，脫離人體大約三分鐘即會停止複製，在五到十分鐘即會死亡 不小心暴露愛滋病毒後處理： ＊立即擠壓傷口血管，促使血液流出。 ＊使傷口在流動水下，清洗五分鐘再以優 碘消毒傷口。 ＊黏膜暴露，立刻用大量水沖洗。

工作人員暴露感染 依照感管組制定『尖銳物品扎傷之處理流程』處置 由感染科醫師執行預防性用藥評估（越早接受藥物預防治療愈好，24小時內） 定期至感染科或家醫科門診接受抽血追蹤檢查 ★醫療人員臨床上被污染針頭扎傷，得到HIV感染 機率為0.3~0.4﹪。 （危險性：曝露含血量、病毒負荷量）

增加愛滋病感染的危險性 扎傷及血液、體液暴觸後防治措施 ☆針器有明顯血液污染 ☆針器使用於動靜脈情況 ☆深部扎傷部位 ☆AIDS末期病人 ☆暴露於大量血液、暴露時間長 ☆暴露者有傷口

暴露後預防用藥-PEP ☆使用抗愛滋病毒藥物 - 基本處方：二種抗病毒藥物 - 擴充處方：三種抗病毒藥物 ☆ 24小時內開始服藥，不超過72小時 ☆早晚服用，28天不中斷

醫護人員如何保護自己不得到愛滋病 ☆認識愛滋病 ☆辨識高危險患者 ☆適當地防護裝備 ☆使用安全針具 ☆暴露後預防(post-exposure prophylasix,PEP)