第17节 骨科（三） 骨科感染与骨肿瘤 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第六十八章 骨与关节化脓性感染 第一节 化脓性骨髓炎

概述 病因：化脓性细菌感染 部位：骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织 感染途径有三种： ①血源性感染→血源性骨髓炎：身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼； ②创伤后感染→创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染； ③邻近感染直接蔓延→外来性骨髓炎：脓性指头炎→指骨骨髓炎

一、急性血源性骨髓炎 病因 本病的致病菌系经过血源性播散 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌 先有身体其他部位的感染性病灶 原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，都可由于细菌进入血循环发生菌血症或诱发脓毒症 菌栓进入骨营养动脉后往往滞留于长骨干骺端的毛细血管内 儿童尤甚

病理 本病的病理变化：图68-2（P759） 脓肿形成，骨膜下脓肿。 深部脓肿。 穿破皮肤，成为窦道。 脓肿也可以穿破进入骨髓腔，沿着骨髓腔蔓延。 骨质破坏与死骨形成：严重病例骨密质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供，这样便会形成大片的死骨。 死骨的转归：小片死骨可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入至慢性阶段。 后期有新生骨，成为骨性包壳。 “骨性包壳”，包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性死腔。

临床表现 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见 发病前往往有外伤病史 起病急骤。有寒战，继而高热至39 ℃ 以上，有明显的毒血症症状。：烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛而抗拒作主动与被动运动。 局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重 如果整个骨干都存在着骨破坏，则有发生病理性骨折的可能。 急性骨髓炎的自然病程可以维持3-4星期。 脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降 脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段

临床检查 1 ．白细胞计数增高：10*109/L,N>90%；血沉↑；血中C反应蛋白↑； 2 ．血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低。所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。 3 ．局部脓肿分层穿刺涂片：发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。 4 . X 线检查：散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩展，密质变薄。小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。 X 线表现出现甚迟，不能以X 线检查结果作为早期诊断依据。 5 . CT 检查可以比X-Ray提前发现骨膜下脓肿 6 .核素骨显像:只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，只具有早期间接帮助诊断的价值。 7 . MRI 检查:具有早期诊断价值。

诊断： 凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能： ① 急骤的高热与毒血症表现；长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；局部深压痛； ②白细胞计数和中性粒细胞增高，血培养阳性； ③ 分层穿刺阳性； ④ X-Ray有相应变化 ⑤MRI有相应变化。

治疗 由于应用了抗生素，急性血源性骨髓炎的死亡率比以往已明显下降 治疗目的： 中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变

治疗措施： 1 ．抗生素治疗：足量、联合应用抗生素 发病5天内使用抗生素效果最佳； 一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素； 选择合适时期进行手术——现代尤甚。

急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果 ( 1 ）在X 线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。 ( 2 ）在出现X 线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用3～6 周。 ( 3 ）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 ( 4 ）全身症状和局部症状均不消退。说明 ① 致病菌对所用抗生素具有耐药性； ② 有骨脓肿形成； ③ 产生迁徙性脓肿，为了保全生命有必要切开引流。

2 ．手术治疗 目的： ① 引流脓液，减少脓毒症症状； ② 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 手术方法： 钻孔引流术 开窗减压

3 ．全身辅助治疗： 4 ．局部辅助治疗 高热时降温，补液，补充热量 输鲜血 清热解毒中药 肢体可作皮肤牵引或石膏托固定。 作用： ① 止痛； ② 防止关节挛缩畸形； ③ 防止病理性骨折。

二、慢性血源性骨髓炎： 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 ① 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎； ② 系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。

病理 死骨 骨骼逐渐致密、硬化； 骨壳 骨壳通常有多个窦道，经久不愈 窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。 死骨排净后，窦道口可以闭合 儿童病例小的腔隙可由新骨或瘫痕组织所充填 成年人腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以激发感染。

临床表现 病变不活动阶段： 可以无症状 骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。 皮肤稍有破损即引起经久不愈的溃疡 或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。 关节挛缩

急性感染发作： 疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。 体温可升高1 ~2 ℃ 原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，或死骨 在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退 窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变 急性发作约数月、数年一次 体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作 偶有病理性骨折

影像学变化： 早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。 骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。 新生骨逐渐变厚和致密。 在X 线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙 CT 片可以显示出脓腔与小型死骨

治疗 以手术治疗为主 原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔（——病灶清除术） （一）手术指征： 手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2 日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度 原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔（——病灶清除术） （一）手术指征： 死骨形成 有无效腔 窦道流脓

（二）手术禁忌证 1 ．慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。 2 ．大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，不宜盲目取出死骨。

五、创伤后骨髓炎 最常见原因 开放性骨折术后感染 骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染 可为急性或慢性 病变都在骨折端附近

治疗原则：须全面而仔细 ① 急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。 ② 全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。 ③ 分次清创，清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片。 ④ 用管型石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定，以便换药。 ⑤ 至慢性期时往往有骨外露，骨密质暴露于空气中会干燥坏死，使邻近肉芽组织难以长入。处理方法是在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面，但生长的肉芽组织往往是不健康的；也可用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层，直至切削面有渗血为止。有渗血的骨面会迅速生长肉芽组织，根据创面的大小决定是否需要植皮。 ⑥ 有骨缺损者一般于伤口愈合后六月内没有复发才可手术植骨；也可在抗生素保护下提前移植自体骨。 ⑦ 植骨方法很多，都必须植自体骨，有植入松质骨粒，整块骨两大类；有带血管的和不带血管的整段植骨；在感染的环境下作吻合血管的骨移植，必须慎重考虑。 ⑧ 创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须植皮。 ⑨ 开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内作植骨术。

第二节 化脓性关节炎

化脓性关节炎（suppurative arthritis ）为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。 病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85 ％左右；其次为自色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。 细菌进入关节内的途径有： ① 血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内； ② 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节； ③ 开放性关节损伤发生感染； ④ 医源性：关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染 本章节只叙述血源性化脓性关节炎。

病理 化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。 1 ．浆液性渗出期 关节软骨没有破坏，可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍 本期病理改变为可逆性。 2 ．浆液纤维素性渗出期 修复后必然会出现关节粘连与功能障碍 出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。 3 ．脓性渗出期 修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直 病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。

临床表现 原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无。 一般都有外伤诱发病史。 起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39 ℃ 以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍 因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。

临床检查 1 ．化验 2 . X 线表现 周围血象中白细胞计数增高 关节液外观可为浆液性（清的），纤维蛋白性（混的）或脓性（黄白色）。镜检可见多量脓细胞 寒战期抽血培养可检出病原菌。 2 . X 线表现 骨质疏松 关节间隙进行性变窄 软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏 关节挛缩畸形，骨性强直

治疗 1 ．早期足量全身性使用抗生素 2 ．关节腔内注射抗生素 3 ．经关节镜灌洗 4 ．开放性关节腔持续性灌洗 5 ．关节切开引流 如果抽出液逐渐变清，局部症状与体征好转，说明治疗有效；如果抽出液转劣，甚至变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。 3 ．经关节镜灌洗 4 ．开放性关节腔持续性灌洗 5 ．关节切开引流 6 ．尽可能保留关节功能，作持续性关节被动活动。 7 ．后期病例可行矫形手术。 防止感染复发，术前、术中和术后都须使用抗生素

第七十一章 骨肿瘤 1、总论 2、骨软骨瘤 3、骨巨细胞瘤 4、骨肉瘤

第一节 总论 把骨肿瘤分为良性、中间性、恶性三类 良性多于恶性、男性稍多于女性 发病年龄：原发恶性以青少年为多 第一节 总论 把骨肿瘤分为良性、中间性、恶性三类 良性多于恶性、男性稍多于女性 发病年龄：原发恶性以青少年为多 发病部位：股骨下端，胫骨上端和肱骨上端 分类：按照临床、病理和X线三结合的原则

临床表现 疼痛与压痛 局部肿块和肿胀 功能障碍和压迫症状：局部皮温增高、浅静脉怒张 病理性骨折

良、恶性骨肿瘤的鉴别要点 良性 恶性 疼痛 多无 明显 局部肿胀 轻 明显 功能障碍 轻 明显 压迫症状出现 慢 快 皮温增高 无 有 良性 恶性 疼痛 多无 明显 局部肿胀 轻 明显 功能障碍 轻 明显 压迫症状出现 慢 快 皮温增高 无 有 浅静脉怒张 无 有 皮质 完整 不完整 过渡带 窄 宽 软组织肿块 无 有 骨膜成骨 无 有

诊断：必须临床、影像学和病理学三结合 1. 影象学 2.病理组织学检查：最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查 X线 CT MRI ECT DSA B超 2.病理组织学检查：最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查 切开活检：冷冻活检；石蜡活检 穿刺活检 3. 生化测定：尿 Bence-Jones 蛋白阳性可提示骨髓瘤的存在。 4.现代生物技术检测

X线表现

CT表现

MRI表现

骨扫描（ECT）

DSA

外科分期 结合：外科分级（Grade，G）、肿瘤解剖定位（Territory，T）、和区域性或远处转移（Metastasis，M） ，综合评价 G分为良性（G0）、低度恶性（G1）、高度恶性（G2） T分为囊内（T0）、间室内（T1）、间室外（T2） M分为无转移（M0）、转移（M1）

治疗 良性骨肿瘤采用手术治疗 恶性骨肿瘤采用以手术治疗为主的综合治疗方法，结合术前、术后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等

手术治疗范围 病灶内刮除 病灶内刮除+灭活 边缘切除 广泛切除 根治术

手术治疗范围

病灶内手术 优点：损伤小、肢体 功能好 缺点：瘤壁肿瘤残留 和污染创口 本法适用于良性肿瘤

边缘切除 优点：手术范围相对较小 缺点：不能切除包膜外的卫星结节 适用于良性肿瘤

广泛切除 将肿瘤与包膜外的一层正常组织一并切除 适用于中间性、低度恶性和经过化疗的高度恶性肿瘤

根治术 将肿瘤所在的或侵犯到的间室全部切除 适用于高度恶性肿瘤 举例：股骨下端IIA期肿瘤根治术最小的范围？

良性骨肿瘤的治疗依据 分期 分级 部位 转移 治疗要求 1 G0 T0 M0 囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术+有效辅助治疗 分期 分级 部位 转移 治疗要求 1 G0 T0 M0 囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术+有效辅助治疗 3 G0 T2 M0 广泛或边缘手术+有效辅助治疗

肱骨上端骨囊肿

病灶内刮除植骨

恶性骨肿瘤的治疗根据 分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA G1 T1 M0 广泛手术：广泛局部切除 分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA G1 T1 M0 广泛手术：广泛局部切除 ⅠB G1 T2 M0 广泛手术：截肢 ⅡA G2 T1 M0 根治手术：根治性整块切除加其他治疗 ⅡB G2 T2 M0 根治手术：根治性截肢加其他治疗 Ⅲ A G1-2 T1 M1 肺转移灶切除：根治性切除或姑息手术加其他治疗 Ⅲ B G1-2 T2 M1 肺转移灶切除：根治性解脱或姑息手术加其他治疗

其它治疗方法 3 ．化学治疗 4 ．放射疗法 5 ．其他治疗 血管栓塞治疗

第二节 良性骨肿瘤

二、骨软骨瘤 常见的良性肿瘤，多发于青少年，多见于长骨的干骺端，结构包括骨组织和其上的软骨帽 临床表现： 可长期无症状，常无意中发现骨性包块。 有时可有疼痛，体检所见肿块较X线片显示的大 X线表现：干骺端骨性突起，其皮质和松质骨与正常骨相连。突起可带或不带蒂，软骨帽可呈不规则钙化 治疗：一般不需治疗，有症状时应手术切除

第三节 骨巨细胞瘤 交界性或行为不确定的肿瘤

骨巨细胞瘤 可能起源于骨髓结缔组织的间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主要结构，是一种潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤 好发年龄20-40岁，好发部位为股骨下端和胫骨上端 骨巨细胞瘤按分化程度分为三级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，肿瘤的生物学行为、良恶性并不完全与病理分级一致 临床表现：疼痛、肿胀、局部包块、关节活动受限 X线表现：骨端偏心位的溶骨性破坏，无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变 治疗：手术治疗，病灶刮处、灭活、植骨或骨水泥充填;节段截除术、假体植入术

第四节 原发性恶性骨肿瘤

一、骨肉瘤 最常见的恶性骨肿瘤 好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端 常形成梭形瘤体，可累及骨膜、骨皮质及髓腔，病灶切面呈鱼肉状，棕红或灰白色。 临床表现： 局部疼痛，多为持续性，逐渐加剧，夜间尤重。 可伴有局部肿块，附近关节活动受限。 局部表面皮温增高，静脉怒张。 可以伴有全身恶病质表现。 病理性骨折。

X线表现：成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或“日光射线”现象 Codman 三角：恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影称Codman 三角，多见于骨肉瘤。 “日光射线”：恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长人，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。

左股骨上端骨肉瘤ECT

术中

诊断：活检 治疗： 采取综合治疗 有远隔转移者 术前大剂量化疗+ 根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术或截肢术+ 术后继续大剂量化疗 上述治疗+ 肺转移，可行转移灶切除术