组长：焦青川 组员：郭高力 陈冠颖 傅时杰 朱佳慧 周静莹

案例5-2 患者，男性，36岁，发现高血压6年，反复胸闷，气短1月余入院。 现病史：患者于6年前发现“血压高”，并出现胸闷，偶发于晚间睡眠时，坐起后缓解，血压24/18.7kPa(180/140mmHg),予以“福辛普利”降压治疗。此后患者坚持服用降压药，测血压最高为18.7/13.3kPa(140/100mmHg).1月前，患者开始出现活动后感胸闷、气短，休息后缓解，无黑朦、晕厥。 既往史：2年前在当地医院发现“血脂高”。 家族史：父亲已故，生前患有冠心病；母亲患有高血压，高血脂。

查体：体温36.8℃，血压20.7/13.3kPa(155/100mmHg)，呼吸17次/min。眼睑米粒状黄色瘤。神请语明，口唇红润，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；心界无扩大，心率75次/分，率齐，心音有力，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音；腹部平坦，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

◆血压正常值：收缩压140--90mmHg ，舒张压90--60mmHg 故此病人血压偏高 ◆眼睑米粒状黄色瘤：睑黄瘤是由于脂质沉积于眼睑部位而引起的皮肤的黄色或橙色斑块，属脂质代谢障碍。患者多伴有高脂蛋白血症和/或高胆固醇血症。

生化检查：总胆固醇（TC）17. 19mmol/L（参考值3. 3~5. 7 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）10 生化检查：总胆固醇（TC）17.19mmol/L（参考值3.3~5.7 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）10.07mmol/L（参考值2.1~3.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91mmol/L（参考值≥1.0 mmol/L），三酰甘油（TG）3.33mmol/L（参考值0.45~1.70 mmol/L）。肾功、餐后2小时血糖、大便常规、尿常规均正常。心电图示：大致正常心电图。胸片示：心、肺未见确切异常。超声心动图示：1.左房增大；2.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；3.左室舒张早期弛张功能降低；4.右室舒张早期弛张功能降低；5.室间隔基底部增厚。冠状动脉CTA示：右冠优势型，右冠近段及左冠前降支近段钙化，左冠前降支近段软斑，管腔狭窄。 冠脉造影检查示：前降支近中段中重度狭窄；右冠脉近段轻度狭窄。 临床初步诊断：冠心病，不稳定心绞痛，家族性高胆固醇血症

问题讨论： 1. 引起家族性高胆固醇血症的因素有哪些？ 2. 如何从生化角度解释和诊断家族性高胆固醇血症？ 3. 如何对家族性高胆固醇血症进行治疗？

福辛普利是一种新型血管紧张素转换酶抑制剂，能够使血管紧张素Ⅱ含量减少，血管扩张，从而起到降血压的作用。福辛普利适用于轻、中、重度高血压及心力衰竭 二尖瓣、三尖瓣轻度返流： 是因为这些瓣膜关闭不全，或因为有高血压，或者是其他导致心室压力增大的疾病基础在导致的

冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病，指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。

不稳定心绞痛 （1）脉粥样硬化病变进展：多数不稳定型心绞痛病人均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。  　　（2）血小板聚集：冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。 　　（3）血栓形成：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。 　　（4）冠状动脉痉挛：临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。

. 引起家族性高胆固醇血症的因素有哪些 （1）饮食不均衡，摄入的脂肪过高。 （2）吸烟饮酒引起的偏高。 （3）超重和肥胖的人容易引起低密度脂蛋白偏高。 2、病理性因素 （1）肝功能异常、肝炎患者 （2）高血压、心血管疾病。低密度脂蛋白可以携带胆固醇进入人体动脉壁细胞，低密度脂蛋白高于正常值时，过量的胆固醇在血管壁堆积，形成动脉粥样硬化，甚至是冠心病的发生

2. 如何从生化角度解释和诊断家族性高胆固醇血症？ 一、检查 1、血浆胆固醇浓度增高 超过9.1mmol/L(350mg/dl)，一般不伴有高三酰甘油血症;但大约10%的FH患者亦同时有高三酰甘油血症。 2、血LDL-C呈持续性增高

如何对家族性高胆固醇血症进行治疗？ 1.饮食控制 生长中的儿童每日卡路里脂肪尽量小于30%。含水解纤维素饮食，水果、蔬菜有益于降低血中胆固醇。 2.调脂药物 当儿童的LDL-C超过160mg/dl（正常<110mg/dl）须要小心评估，为了防止心血管疾病危险性，药物治疗是必须的。纯合子的家族性高胆固醇血症常因为基因缺损造成饮食及药物治疗效果不理想时，更需要进一步治疗。 3.LDL分离术 血液透析方法加速降低LDL，改善皮肤的黄色瘤及心血管病变。 4.肝脏移植 移植正常肝脏组织，分泌酵素发挥排除LDL功能，须终身免疫控制剂服用。

FH患者的临床表现取决于其基因型，非遗传因素也对其有影响。病因是由于肝脏表面特异性的LDI-受体数目减少或缺乏，导致肝脏对血循环中LDL-胆固醇的清除能力下降，进而引起血循环中LDL-胆固醇的水平升高。根据I－DL受体的数目，分为两种类型：纯合子型家族性高胆固醇血症和杂合子型家族性高胆固醇血症。病因是由于肝脏表面特异性的LDI-受体数目减少或缺乏，导致肝脏对血循环中LDL-胆固醇的清除能力下降，进而引起血循环中LDL-胆固醇的水平升高。

LDL-C与HDL-C LDL-C HDL-C 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)： 胆固醇在血液中以脂蛋白的形式存在。低密度脂蛋白胆固醇可通俗地理解为"坏"胆固醇，因为LDL-C水平升高会增加患冠状动脉心脏病的危险性 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇可通俗地理解为"好"胆固醇，抗动脉粥样硬化的胆固醇，因为HDL-C可减少患冠状动脉心脏病的危险

病人的心脏受高血压的影响发生了功能变化。如果高血压病人长期随血压升高，总有一天会疲乏不堪，致使左心室扩张或心肌肥厚，进而发生心肌缺血和心率失常。如此恶性循环，高血压病人会发生胸闷心悸、呼吸困难等严重情况。

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