脑卒中急性期降压治疗 解放军总医院神经内科 黄旭升 脑卒中急性期降压治疗 解放军总医院神经内科 黄旭升

背景 CVD死亡 城市：已上升至第一、二位 农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期升至第二位 中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和

国内7城市和21省农村CVD流调 发病率 死亡率 时点患病率 219/10万 116/10万 719/10万 城市 农村地区 185/10万 142/10万 394/10万 全国每年新发CVD约200万 每年死于CVD约150万 存活患者数600~700万

CVD 影 响 存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残 每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接损失，每年接近200亿元

高血压 CVD最重要危险因素 >70% CVD由高血压引起 与CVD预后密切相关

脑卒中分类 (1995年全国第四届脑血管病学术会议) 蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 脑出血 (intracerebral hemorrhage, ICH) 脑梗死 (cerebral infarction) TIA ! (CVD)

脑卒中急性期降压治疗 （中国CVD指南） 总原则：个体化治疗 每个患者基础血压不同 对降压药敏感性不同 合并其他疾病不同

脑卒中急性期降压治疗 （中国CVD指南） 基本原则 积极、平稳控制过高血压 避免降压过低、过快 降压过程监测血压变化 降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血 维持降压效果平稳 降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾

脑卒中急性期降压治疗 （中国CVD指南） 降压药物选择 无统一要求 有效、持久降压，不影响重要器官血流量 具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同

SAH 动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性 血管畸形 脑底异常血管网症 (烟雾病，Moyamoya Disease) 其他 原因未明

SAH （中国CVD指南） 血压升高：降至正常水平 常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压 脱水降颅压：抑制反射性高血压

ICH 原发性 继发性 ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质内的出血

原发性ICH 85% 慢性高血压或脑淀粉样血管病(CAA) → 小动脉损伤 → 自发破裂

继发性ICH 创伤 AVM 颅内动脉瘤 凝血紊乱 肿瘤 脑梗死后出血（出血性梗死） 静脉窦血栓 颅内肿瘤 海绵状血管瘤 硬膜动静脉瘘 静脉瘤 可卡因或服用拟交感药 CNS血管炎 其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症

ICH血压升高机制 卒中后应急 高颅压 疼痛 既往高血压 低氧的生理反应 膀胱冲盈

ICH：血 压 血压过高 病情加重和死亡高危因素，需立即控制 减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压 (cerebral perfusion pressure, CPP = 平均动脉压  颅内压) 前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低而加重血肿周围缺血 回顾研究：入院时SBP > 160 mm Hg与血肿扩大相关

ICH：血 压 缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果 以往建议：SBP 180 mmHg和/或平均动脉压<130 mmHg

ICH：血 压 American Stroke Association 高血压病：平均动脉压不超过130 mmHg 所有病例： SBP须高于90 mmHg 颅压监测： CPP须高于70 mmHg 禁用硝普盐？有可能导致脑血管扩张和高颅压

ICH：血 压 ICH血压总的情况 SBP达210mmHg不一定与血肿扩大或神经功能缺损加重相关 PET：平均动脉压降低15%不导致脑血流减少 基础血压与血肿扩大不相关 SBP高者更易发生血肿扩大 急性期降压过快与死亡率增加相关 CPP >60 mmHg

ICH：血 压 （Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study） 2005年开始 美国NINDS (National Institute of Neurological Disease and Stroke, 国立神经病及中风研究所) 探讨ICH血压控制水平 SBP：170-200、140-170、110-140mmHg

ICH：血 压 死亡率明显升高 平均动脉压 > 140mmHg 降颅压后SBP > 180mmHg DBP > 120mmHg 血压过高者降压极其重要

ICH （中国CVD指南） SBP≥220或DBP≥110mmHg：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右 SBP 170~220mmHg或DBP 100~110mmHg：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理 SBP <165mmHg或DBP <95mmHg：不需降压治疗，通过降颅压可达到降血压效果

脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞：心源性、动脉源性、其他 腔隙性梗死 (lacunar infarction) 出血性梗死 (hemorrhagic infarction) 无症状性梗死 (asymptomatic or silent infarction) 其他 原因未明

脑梗死 （中国CVD指南） 原则 不同类型脑梗死，高血压处理不同 需降压治疗者，建议首选静脉用药，最好用微量输液泵 降压治疗中，避免血压降得过低而加重脑梗死

脑梗死 （中国CVD指南） 早期脑梗死 血压可不高程度升高；程度与病灶大小、部位及病前是否患高血压病有关 根据血压升高程度、患者整体情况和基础血压决定处理措施 SBP 185~220mmHg或DBP 110~120mmHg，不必急于降压治疗，严密观察血压变化 血压 > 220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低

脑梗死 （中国CVD指南） 出血性梗死 多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后 一旦发生出血脑梗死，应使SBP ≤180mmHg或DBP ≤105mmHg

脑梗死 （中国CVD指南） 脑梗死溶栓治疗前后 SBP >180mmHg或DBP >105mmHg：及时降压治疗，防止继发性出血 最好使用微输液泵静注硝普钠，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：1~3μg/kg/min 其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等

降压方法 SBP > 220mmHg， DBP > 120mmHg Labetalol（拉贝洛尔） 10-20mg, IV, >1-2 min。每10 min可重复或加倍（Max. 300mg) 尼卡地平IV，开始5mg/h，以后每5 min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h 降压幅度不超过10 % -15% DBP > 140mmHg 硝普钠0.5μ g/kg/min，连续监测血压，血压降低不超过10-15%

分水岭脑梗死 原因：多发颅内外血管狭窄 慎重降压 过快过低 脑组织灌注不足 加重原有病情 诱发新梗死

总结 总原则：个体化治疗 基本原则 积极、平稳控制过高血压 避免降血压过低、过快 严密监测血压 降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血 维持降压效果平稳 注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾

总结 降压药物选择：无统一规范应用药物 降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要器官血流量 具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同

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