病 毒 性 肝 炎 首都医科大学 附属北京佑安医院 王曙照

病毒性肝炎现状 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 北京市人口7％为慢性HBV感染

讲课顺序安排： 第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查结果的判定 第五部分 诊断与鉴别诊断 第六部分 治 疗 第八部分 预 防

第一部分 肝炎总论及病因分类 ？ ？ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离

肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样： 病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等

它们均非嗜肝病毒 病毒性肝炎的分类 能引起肝功能损害的病毒有很多： 所致肝损害为继发性 黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV)

？ 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。 目前已知的嗜肝病毒有五种（法定传染病）： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。 ？ 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV）

第二部分 各型病毒性肝炎的特征

一、甲型病毒性肝炎 （一）病原学 ● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属 ●病毒形态 甲 肝 一、甲型病毒性肝炎 （一）病原学 ● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属 ●病毒形态 病毒直径27-32 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒 易感动物及培养： 狨猴和黑猩猩；可在多种细胞中生长繁殖。

●抵抗力： ●病毒分型和抗原抗体系统： HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 100 ℃5 分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。 甲 肝 ●抵抗力： HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 100 ℃5 分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。 HAV 传染性高于 HEV,发病有家庭聚集现象 ●病毒分型和抗原抗体系统： HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志

（二）流行病学 ●传染源：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 甲 肝 （二）流行病学 ●传染源：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病后4周，基本无传染性

粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 甲 肝 ●传播途径： 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起

我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性 ●易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性 抗 体 母 亲 6个月以内婴儿

甲 肝 （五）预 后 ●甲肝预后良好 ●无慢性化倾向 ●发生肝衰竭者罕见 ●终身免疫

二、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV为单股线状正链 RNA病毒,无包膜,32-34nm. 戊 肝 二、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV为单股线状正链 RNA病毒,无包膜,32-34nm. 现暂归类于萼状病毒科。 ● 其流行病学特征、发病机理与甲肝类似 ● 抗-HEV： 抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值 抗HEV-IgG：可长期(一年)存在,可用于诊断或流行病学调查

三、乙型病毒性肝炎 （一）病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 乙 肝 三、乙型病毒性肝炎 （一）病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV）

HBV感染的严重性 世界上 20亿人 感染过 HBV 约 4亿 慢性HBV感染者 75% 为亚洲人 25-33%患肝硬化或肝癌 人类死亡原因的第9位 其中50-85%为中国人

HBV历史 1965年Blumberg—澳大利亚抗原 1970年Dane---Dane颗粒(HBV颗粒） 1973年Kaplan---DNA聚合酶 1974-75年Summers---阐明病毒的分子结构 1978-80----发展了嗜肝DNA病毒科 脱氧核糖核酸

1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

乙 肝 病 毒

乙型肝炎病毒（电镜） DANE氏颗粒直径42NM 核心直径27NM

乙肝病毒模式图 显示DANE氏颗粒 管型颗粒 小球形颗粒

后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。 ● Dane颗粒:42nm,完整的HBV颗粒 ●小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 ●管形颗粒：22×40～400 nm 后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。 “空心汤团”

●出现时间：HBV感染后1～6个月（潜伏期） 平均70天。 乙 肝 3. HBV血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg 曾用名：HA、澳抗 ●出现时间：HBV感染后1～6个月（潜伏期） 平均70天。 ●持续时间： 急性自限性肝炎：6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性

●HBsAg 有抗原性而无传染性 ●HBsAg 的亚型 adr 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw HBsAg 乙 肝 ●HBsAg 有抗原性而无传染性 HBsAg HBV 整合 S 基因 肝细胞 DNA “空心汤团” 持续表达 adr ●HBsAg 的亚型 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw

●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （窗口期） 乙 肝 （2）抗-HBs ●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （窗口期） ●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着HBV感染进入恢复期 ●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。

HBsAg: 高滴度－高复制水平(病毒感染间接证据）。 低滴度－感染恢复期或病变高度活动,病毒 和抗原已被部分清除。 病毒变异－HBsAg抗原性改变。 抗HBs:感染趋向恢复。为保护性抗体。

（3） HBeAg 病毒复制：常与DNA一致,HBeAg＋慢 乙肝多病变活动.阴性未必示病毒不复制。 生物学意义：靶抗原之一, HBe /cAg 与HLA－I协同，诱导宿主免疫应答。 免疫调节：阻断CTL对HBc相关表位的 免疫活性。引起新生儿免疫耐受。成人 期，HB将免疫攻击由感染的肝细胞转移 开,高感染低应答状态。

（4）抗-HBe ●出现时间：随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 乙 肝 （4）抗-HBe ●出现时间：随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化 α-干扰素疗效亦较差

（5）HBcAg （6）抗-HBc ●HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。 乙 肝 ●HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。 一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc 持续时间：6～18个月 窗口期。 （6）抗-HBc 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 可终身阳性

抗HBc 产生早、持久、有较高的血清水平。 IgM抗体－初次应答.是感染后较早出现抗体, 高滴度或进行性增高－诊断急性乙肝金标准,或 可鉴别急、慢性HBV感染 IgG抗体－继发应答,为特异性反应,表示目前或 过去已暴露于HBV.高滴度－现行感染,常与HBsAg 并存；低滴度抗HBc－过去感染,常与抗HBs并存

抗HBc有IgM IgG IgA型 HBe抗体IgG一种 HBe抗体是特异抗体 抗HBc特异或非特异 抗HBe 与抗HBc异同

（6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 也是直接反应病毒复制的指标之一 （8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志 乙 肝 （6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、PCR法 （7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 （8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe 乙 肝 ●介绍三个概念 ① “两对半” 乙肝五项 HBVm ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ 大三阳，小三阳 常用转阴指标：血清HBeAg抗原—抗体 转换率 HBV DNA 阴转率

表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。 e血清转换是HBV感染的转换点. 表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。 HBeAg－/抗HBe－慢乙肝的感染状态: 可为病毒清除但无抗HBe应答;或病毒一时减少,e抗原可再现;前C 变异不合成HBeAg.

4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV人工培养尚未成功 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型

乙型肝炎病毒的抗原抗体系统 乙肝五项 1.HBsAg---表面抗原 2.HBsAb---表面抗体 3.HBeAg---e抗原 4.HBeAb---e抗体 5.HBcAb---核心抗体 俗称两对半或 乙肝五项 澳抗 大、小三阳是按数字顺序而定

D,y及r,w—两对抗原决定族为亚型特异性，仅诱导本亚型的保护性免疫 a--抗原决定族为群特异性，诱导所有亚型的保护性免疫 急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg--表面抗原 HBV感染标志， 有抗原性，而无传染性 出现时间：最早1-2周， 最迟11-12周 持续时间： 1~6周，最 长20周 存在部位：各种体液和分泌物中如血液、 唾液、尿液等等 血清亚型： 共10个亚型 adr， adw，ayr, ayw D,y及r,w—两对抗原决定族为亚型特异性，仅诱导本亚型的保护性免疫 a--抗原决定族为群特异性，诱导所有亚型的保护性免疫

HBsAb---表面抗体 保护性抗体 出现时间：HBsAg阴转后，疾病的恢复期出现。 持续时间：10年 急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAb---表面抗体 保护性抗体 出现时间：HBsAg阴转后，疾病的恢复期出现。 持续时间：10年 意义： 对同亚型的HBV再感染有免疫力

抗PreS2：急性期（+），有清除HBV作用 抗原 紧接着HBsAg出现于血液中 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 PreS1 PreS2 抗PreS1：潜伏期（+） 抗PreS2：急性期（+），有清除HBV作用 抗原 紧接着HBsAg出现于血液中

临床意义：1.与DNAP和HBVDNA密切相关， 是HBV复制和传染性的标志 2.若出现前C 基因变异，病毒继复 制，但 不能产生HBeAg 急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBeAg---e抗原 是一种可溶性蛋白，一般见于 HBsAg阳性血清 出现时间：稍后于HBsAg,消失较早 临床意义：1.与DNAP和HBVDNA密切相关， 是HBV复制和传染性的标志 2.若出现前C 基因变异，病毒继复 制，但 不能产生HBeAg

出现时间：HBeAg阴转，与抗 HBs同时出现 持续1-2年 临床意义： 1、病毒复制减少、传染性降低 2、长期存在，提示HBVDNA已与 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 急性 HBeAb—e抗体 出现时间：HBeAg阴转，与抗 HBs同时出现 持续1-2年 临床意义： 1、病毒复制减少、传染性降低 2、长期存在，提示HBVDNA已与 宿主DNA整合

乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBV复制标记 HBcAg—核心抗原 存在部位：受感染的肝细胞核内 血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出 急性 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBV复制标记 HBcAg—核心抗原 存在部位：受感染的肝细胞核内 血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出 条件所限，临床不做此检查

临床意义：低水平HBV感染时，血清中可单 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 急性 HBcAb—核心抗体 出现时间： HBsAg出现后3-5周 临床意义：低水平HBV感染时，血清中可单 独出现 抗HBc-IgM： 1、乙型肝炎急性期 2、慢性肝炎急性发作期 抗HBc-IgG： 1、低滴度--既往感染的标志， 2、高滴度--HBV活动复制 Window phase HBsAg（-），抗HBs未出现 仅抗HBc（+）或伴抗HBe（+）

乙型肝炎病毒抗原抗体系统 10 1 2 3 4 5 6 月 1 5 年 病期 慢性 HBsAg 滴度 HBeAg 抗-HBc 抗-HBe + 1 2 3 4 5 6 月 1 5 年 病期 + HBsAg HBeAg HBeAb HBcAb + + + + + 30

HBV DNA 病毒感染最直接、特异、灵敏的指标 游离型HBVDNA:与HBeAg几乎同时出现于血液中

DNA聚合酶（DNAP) HBxAg 具有逆转录酶活性，直接反应病毒复制能力的指标 病毒复制的标志 此两项不作临床常规检查 具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 此两项不作临床常规检查

乙型肝炎病毒抗原抗体系统 0 1 2 3 4 5 6 12 24 + 滴度 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 急性 HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb IgG -IgM 窗口期 0 1 2 3 4 5 6 12 24 病期 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb + + + + + 潜伏期、急性期 恢复期 恢复后期 窗口期

滴度 HBsAg 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

滴度 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg HBsAb 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

滴度 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg HBsAb HBeAg 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

滴度 乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg HBsAb HBeAg 抗HBe 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

乙型肝炎病毒抗原抗体系统 滴度 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb IgG 窗口期 时间(月） o 1 2 3 4 -IgM 窗口期 时间(月） o 1 2 3 4 5 6 12 24

慢性HBV感染血清学变化 HBeAg ＋ ＋ － － － 抗HBe － －＋ ＋ ＋ HBV DNA ＋ ＋ ＋，变异 － 免疫状态 耐受 活动 活动 静止 传染性 高 中 中 低

1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 乙 肝 （二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 2. 传播途径： 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物 性传播：不少见。 水平传播 密切接触：有可能 饮食传播：可能性小。

垂直传播 医源性传播 垂直传播是我国HBV感染的主要模式 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 乙 肝 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 垂直传播 经胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式

3. 易感人群 （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女 乙 肝 3. 易感人群 （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女 （3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 （4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。

●中流行区:东欧,日本，前苏联HBsAg携带 乙 肝 4. HBV感染的地理分布 ●高流行区:我国、东南亚,HBsAg携带率8－20％ ●中流行区:东欧,日本，前苏联HBsAg携带 率2－7％ ●低流行区:西欧,澳大利亚，HBsAg携带率 0.2-0.5％

乙 肝 （三）发病机理 1. HBV进入肝细胞的过程： HBV PHSA 肝细胞 PHSA受体,IL-6?

以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性 前基RNA 乙 肝 2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程 cccDNA HBV DNA 3. HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性 三类淋巴细胞参与 NK细胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg 抗-LSP 抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC） 自身免疫 抗-LKM

乙 肝 病 毒 复 制 周 期

细胞中HBV感染的过程

（四）临床特点 1. 潜伏期：1～6个月 2. 临床类型： 死亡 急性肝炎 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 死亡 静止性肝硬化 慢性携带者 痊愈 乙 肝 （四）临床特点 1. 潜伏期：1～6个月 2. 临床类型： 死亡 静止性肝硬化 慢性携带者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 急性肝炎 慢性乙肝 肝硬化 肝癌

（五）预 后 ●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性 乙 肝 ●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。 （五）预 后 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性 “三部曲” 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 >10% 10%

四、丁型病毒性肝炎 （一）病原学 1. HDV形态： HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒 丁 肝 四、丁型病毒性肝炎 （一）病原学 HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒 才能复制及 引起肝损伤。 1. HDV形态： 直径：35～37 nm 表面包裹HBsAg 核心为HDV RNA和 HDAg

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志 丁 肝 2. HDAg和抗-HDV HDAg是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志 慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存 HDV RNA PCR法检测 感染的证据

（二）流行病学 1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。 丁 肝 （二）流行病学 1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。 3. 易感人群 co-infection 未受HBV感染的人群 super-infection 已受HBV感染的人群

（三）发病机理 （四）临床表现及预后 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导 易加重病情 HBV感染者混合或 易慢性化 丁 肝 （三）发病机理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导 （四）临床表现及预后 易加重病情 HBV感染者混合或 重叠感染HDV后 易慢性化 易演变为肝硬化 易发展为肝癌

五、丙型病毒性肝炎 （一）病原学 丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型 HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 丙 肝 五、丙型病毒性肝炎 丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型 （一）病原学 原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。 HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属

1. HCV形态特征 病毒直径36～62 nm,球形,有包膜，与黄病毒相似 2. HCV基因组结构 HCV RNA全长约10 kb C区 丙 肝 1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。 病毒直径36～62 nm,球形,有包膜，与黄病毒相似 2. HCV基因组结构 HCV RNA全长约10 kb C区 核心蛋白“C” 含三个编码区 （高度保守） E区 （易变） 外膜蛋白“E” NS区 非结构蛋白“NS”

3. 抗-HCV ●HCV基因型：>10个 我国主要为II、III型 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 丙 肝 ●HCV基因型：>10个 我国主要为II、III型 3. 抗-HCV 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志

（二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者 2. 传播途径： 主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等 丙 肝 （二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者 2. 传播途径： 主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等 其他：性传播、垂直传播 3. 易感人群： 人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高

特 点 （三）发病机理 （四）临床特点 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主 潜伏期：2～26周，平均8周 丙 肝 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主 （四）临床特点 潜伏期：2～26周，平均8周 ① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 特 点 ② 急性丙肝较少见 ③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。

（五）预 后 HCV感染极易转为慢性 HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5% 30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化 丙 肝 （五）预 后 HCV感染极易转为慢性 HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5% 30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化 HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝

五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG

第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现

病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 慢性肝炎 重度 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

诊断格式举例： 病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定

第四部分 实验室检查

★ 三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义 （一）甲 肝 （二）乙 肝 病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 （一）甲 肝 ●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 ●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查 （二）乙 肝 1. “两对半”的意义判定 有无传染性？ ●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。

2. HBV DNA ●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 ●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 2. HBV DNA （＋）——是病毒感染的直接证据 （—）——提示病毒复制水平低或已清除

“两对半”分析举例 大三阳 小三阳 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 大三阳 小三阳

“两对半”分析举例 急性肝炎早期，传染性强 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 急性肝炎早期，传染性强

“两对半”分析举例 急性或慢性现症感染，传染性强。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ “大三阳” 急性或慢性现症感染，传染性强。

“两对半”分析举例 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 “小三阳”

“两对半”分析举例 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果

“两对半”分析举例 HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性

“两对半”分析举例 ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染

“两对半”分析举例 ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

（三）丙 肝 （四）丁 肝 ●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 （三）丙 肝 ●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 ●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据 （四）丁 肝 ●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 ●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。

（五）戊 肝 四、病理学检查 五、其他检查：B超、CT、MRI等 ●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 （五）戊 肝 ●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 ●抗HEV-IgG：可用作诊断及流行病学调查。 四、病理学检查 常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色 五、其他检查：B超、CT、MRI等

第五部分 诊断与鉴别诊断

第六部分 病毒性肝炎的治疗

慢性乙型肝炎治疗的总体目标 最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

第七部分 病毒性肝炎的预防

一、管理传染源 二、切断传播途径 三、保护易感人群 甲肝、戊肝———消化道隔离 乙肝～丁肝———血液/体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 二、切断传播途径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床

2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗——已推广 基因疫苗——在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定

THE END