Community as partner Y.C.Huang 12/3/2007

社區民眾抗煞之健康重建 這時已經不再有所謂個人的命運；只有集體的命運，也就是大家所共同遭遇的黑死病和共同產生的情感。這些情感之中最為強烈的便是放逐感和被剝奪感，跟這些感覺交雜的便是那種叛逆和恐懼的感覺。（瘟疫 卡繆）

社區民眾抗煞之健康重建 針對民眾的就醫習慣調查， SARS發生之前，到大醫院、中型醫院及診所看病的民眾分別佔了17.9﹪，12.7﹪及57.9﹪；SARS發生之後，到大醫院、中型醫院及診所看病的民眾分別為9.8﹪，5.8﹪及29.8﹪，另外有53﹪民眾回答於SARS期間未去看病；不過有76.1﹪民眾回答沒有不舒服，所以沒去看病。另醫院、診所如果沒有量體溫的服務，則58.3﹪民眾不想進去看病拿藥

社區民眾抗煞之健康重建 受訪者對「防治SARS」之知識與行為：有七成三的受訪者具備「勤洗手」的基本常識，而有近六成的受訪者會配合「勤洗手」的措施；其次有56.06%的受訪者具備「戴口罩」的基本常識，而有54.22%的受訪者配合「戴口罩」的措施，有54.75%的受訪者具備「量體溫」的基本常識，而有63.44%的受訪者配合「量體溫」的措施

Sequencing of Concepts of Health/Illness Level Ⅰ ‖ ⇓ ‖ ⇓ Level Ⅳ Health –as a broad concept and contexts affecting health(various settings) Illness/disruption in health (acute/chronic/community settings) Health –as a holistic concept,promotion,illness prevention in a variety of community and institutional settings

社區評估 Community as client Community as partner 

Community as partner(client) Anderson, McFarlane & Helton, 1986 community as client Anderson & McFarlane 1996 community as Partner:人,家庭,團體,人口群體和社區

Community as partner(client) White, 1982: Education Engineering Enforcement

The function of community 生產消費分配 社會化 控制 參與 相互支援 Warren (1972)

Community as partner(client) Prevention Protection Promotion

Foundations of community as partner Primary health care: Epidemiology, demography and research ecological connections An advocacy approach to ethics and community health cultural competence in partnerships with communities

Primary health care Factors affecting health The eight elements of primary health care Health for all through primary health The nurse and primary health care

Primary health care Is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology universally accessible to all in the community through their full participation at an affordable cost geared towards self-reliance and self-determination (WHO,1978)

The eight elements of primary health care Education for the identification and prevention/control of prevailing the health problems proper food supplies and nutrition adequate supply of safe water and basic sanitation maternal and child care , including family planning immunization against the major infectious diseases

The eight elements of primary health care appropriate treatment of common diseases using appropriate technology promotion of mental health provision of essential drugs

The process of community as partner A model to guide practice: (Community assessment) physical environment: education safety and transportation politics and government health and social services communication economics and recreation

Community Core History Demographics Age and sex: characteristics Racial distribution Ethnic distribution Household types by : family, non family and group Marital status Vital statistics: birth deaths by age or leading causes, values/beliefs/religion

健康需求評估 個人健康狀況評估與診斷 社區健康狀況評估與診斷 病原(因)/問題 系統功能評估 支持問題成立之現象 問題 發燒、出血、….. 生理、心理、社會、靈性 支持問題成立之現象 癥狀或檢驗數值(主、客觀資料) 社區健康狀況評估與診斷 問題 外籍配偶人數日益增加 、且與社會有隔離現象 人、社區史、社會價值觀、經濟、健康與社會福利、…. 1/8新生兒為外籍配偶所生 外籍配偶所生子女 語言發展較常模慢

健康需求評估方法 個人層次(individual level) 社區層次(community level) 身、心、靈、社會整體之評估 望、聞、聽、觸診及實驗診斷值 社區層次(community level) Community core 、 Political & Government、 Physical Environment 、Health & Social Service 、Safety & Transportation 、Communication 、 Economics、 Education、 Recreation etc. Windshield survey 、 Census data 、Vital statistics data 、Needs Assessment

Windshield Survey 地形與疆界:盆地、山區、海港…… 房舍、建築之型式與老舊 街道之寬窄、人行道、路樹(花)…… 公園、綠地、運動場地、 公車之多寡或搭乘之方便性 廟宇、教堂、 醫院、診所、 …… 學校、 商店街…… 人群聚落點 標語…….

Census Data 人口數 性別 教育 職業 省籍 種族 …… 未成年人口數、老年人口數、…. 經濟人口數 移入人口數(學生人數) 就業率、行業分類與職業分類 (製造業、服務業)、…. 省籍 種族 ……

Vital Statistics Data 疾病罹患率 出生率 死亡率 十大死因 生育率 受(篩)檢率 異常率 追蹤完成率 完治率 發生率 盛行率 出生率 死亡率 疾病別死亡率 標準化死亡率 十大死因 近5 或10年之十大死因 生育率 20 歲以下婦女生育率 受(篩)檢率 異常率 追蹤完成率 完治率 ………..

問題之嚴重性:影響人數,致死率,遺留殘障與經濟損失 機構政策與目標 可利用資源 健康問題優先次序決定原則 預防效果 問題之嚴重性:影響人數,致死率,遺留殘障與經濟損失 機構政策與目標 可利用資源

Needs Assessment Steps Identify aggregate Identify information to be collected Select method for gathering data Develop questions Develop data collection procedure Define sample Conduct data collection Analyze data Identify needs Develop action plan

Needs Assessment Gather facts and opinions about community health needs Learn what skills and resources already exist Have key individuals and the public accept that health needs are significant Gain commitment to action

The process of community as partner Community analysis and nursing diagnosis Planning a community health program: Validating community nursing diagnoses planned changed Applying change theory to community health planning Community health goal Program activities learning objectives Collaboration Resources, constraints and revised plans Recording

Purdey, Robinson及Cox (19914)與Chinombo (1998) 社區賦權的過程 確認社區的需求。 成立社區健康工作小組與訓練。 策劃行動方案：當社區決定出要解決之問題後，由工作小組整合社區資源，並與健康專業人員一起商討行動方案。 計畫執行與評值監控 Purdey, Robinson及Cox (19914)與Chinombo (1998)

The process of community as partner Implementing a community health program Evaluating a community health program

健康需要之確定 評估社區之個別性與需要 問題之確定 發現社區預防上之缺失 資源之確認與利用

Goeppinger’s health problem solving The understanding of the problem The motivation to solve the problem The affect of community nurse to solve problem The resource to solve the problem The side effect of the health problem The timing

The comparison of the diagnosis between individual and community Community-respond community system stimulation--pressure, e.g. air pollution problem--health assessment Individual- the change of condition bio-psycho,social, and spirit stimulation- etiology the physical examination

社區健康議題診斷

社區健康診斷之要素 現存或潛在之健康問題或危機 (Actual/potential Health problem or risk ) 影響之人口群 (Aggregate affected) 可能之原因 (Etiology statement) 相關支持資料 (Supporting data for the statement)

A model for diagnosis Vollman, Anderson & McFarlane (2004) Issue: a statement of the problem or risk Focus: identification of the aggregate/population/community that is affected Etiology: identification of the factors which are linked causally to the problem or risk Manifestations: identification of the evidence which supports the diagnosis

議題優先順序之確認

影響健康議題優先順序之因子 社區所表達關切之程度 (magnitude of concern expressed by community) 現存或潛在影響之居民人數 (number of individuals potentially/actually affected) 問題之嚴重性或急迫性 (severity/urgency of the problem) 現存可用之資源 (extent of existing resources to deal with the issue) 成功解決問題之潛力 (potential for success in solving the problem) 額外教育訓練之需求 (need for additional education or training) 額外資源之需求 (extent of additional resources needed to respond to the problem)

健康議題優先順序 基本優先順序評分=(A+2B)*C A:問題之涵蓋面 B:問題之嚴重性 C:措施成效的預估

確立衛生議題優先順序的準則 問題的涵蓋面 問題的嚴重性 措施成效的預估 具有某項健康問題的人口比例 被考慮的人口群體(所有的居民或某目標群體) 問題的嚴重性 急迫性：問題的緊急性；問題對社會大眾的重要性(流行性/地方性，社區民眾對問題的看法) 嚴重性：早產兒死亡率；每年潛在性死亡數；殘障；社區民眾對健康問題嚴重性的信念 經濟損失：在社區方面(城市、村里、鄉鎮)；在個人方面 其他人的涉入：對人口群體潛在性衝擊(麻疹)或對家庭的衝擊(兒童虐待、殺人) 措施成效的預估 是否有可被接受的預防性或治療性的措施 措施改善健康問題的可能性？ 措施可能會引發何種潛在性的副作用(如：篩檢)？此措施可以涵蓋多少比例的目標群體？

健康問題涵蓋面的計分標準 有某項健康問題 的人口比例 計分 25%以上 9或10 10%~24.9% 7或8 1%~9.9% 5或6 0.1%~0.9% 3或4 0.01%~0.09% 1或2 小於0.01%

非常嚴重(如：非常高的死亡率、對他人有非常大的影響等) 健康問題嚴重度的計分標準 嚴重程度 計分 非常嚴重(如：非常高的死亡率、對他人有非常大的影響等) 9或10 嚴重 6,7或8 輕度嚴重 3,4或5 不嚴重 0,1或2

有效：40%至60%的效果(如:糖尿病導致的視網膜病變患者以雷射治療預防失明) 措施有效性的計分標準 措施的效果 計分 非常有效: 80%~100%的效果(如:疫苗) 9或10 相當有效： 60%至80%的效果 7或8 有效：40%至60%的效果(如:糖尿病導致的視網膜病變患者以雷射治療預防失明) 5或6 輕度有效： 20%至40%的效果 3或4 較無效：5%至20%的效果(如:戒煙措施) 1或2 幾乎完全無效：小於5%的效果

使用基本優先順序評分表(BPR)排列問題 健康 問題 組成 BPR得分 ( A+2B ) x C 排序 A B C 預防性照顧機構的 可近性 6 9 7 168.00 4 青少年懷孕 5 2 46.00 保險給付 8 198.00 開放性肺結核案數增加 243.00 1 性傳染病 138.00 摩托車意外事故 192.00 3

以PEARL 檢驗問題之優先順序 P:適當性 E:經濟影響 A:可接受度 R:可供運用之資源 L:合法性 是否有足夠的資源用以解決問題？ 是機構運作時所發生的問題 E:經濟影響 問題的提出與否是否會造成經濟方面的影響？ A:可接受度 整個社區或是否某個群體對衛生計畫的接受情形？ R:可供運用之資源 是否有足夠的資源用以解決問題？ L:合法性 提出的問題是否合法

以人口取向之醫療照護方式 與社群代表建立partnership進行評估 與其他專業人員如社區衛生護理人員合作 以流行病學之方法及討論建立決定因子社群價值觀，信仰及健康意義之科學方法 Data interpretation基於多元社區意義架構與政策制定者

社區健康照護人員的新趨勢 Hospital community 強調社區參與 長期跟慢性疾病個案的增加 持續性的照護品質之要求提高

社區民眾之健康重建 「賦權」(empowerment)是社會行動過程，人們能感受到可以掌控自己的生活，為了滿足需求，必須促進及加強能力以解決自己的問題，並動員所需要資源的過程(Gibson, 1991) 賦權的過程與結果，讓民眾能覺醒健康是自己的責任，便能主動參與尋求提昇健康的知識與技能，不但能達到民眾自我期望的成果，最終是能讓其獲得健康(Falk-Rafael, 2001)。

Community as partner 酒小蕙、洪麗玲、趙明玲、高淑芬  （1997）  龍潭社區健康需要評估與診斷  護理雜誌，44（4），75-80。 高毓秀、黃奕清  （2000）  成人運動行為影響因素之路徑分析  護理研究，8（4），435-445。 許麗齡  (2004)  健康醫療網站評鑑指標之建立護理雜誌，51（3），47-51。 張麗春 、李怡娟 (2004)  賦權概念分析護理雜誌，51（2），84-90。 林艷君、黃秀梨  (2000)  災區組合屋社區評估—以竹山、鹿谷地區為例  護理雜誌，47(5)，33-38。 劉潔心、邱詩揚、晏涵文（1998）  社區環境需求、組織運作及其環境行動之現況調查研究--以大安區民輝社區之個案研究經驗為例  公共衛生，25（1），33-46。 Allender J A & Spradley B W (2001) Community Health Nursing (5th Ed). Philadelphia, PA: J.B. Lippincott. 社區計劃與方案.http://921.yam.com/community/plan/plan_01.htm

婦幼衛生政策 Y.C.Huang 960416

母乳哺育 舊有計畫目標： 舊有工作目標： 2002年產後一個月母乳哺育率60%； 80%之孕產婦有正確認知。 2002年婦產科醫療院所陳放嬰兒配方奶粉比率低於10%； 90%婦產科醫療院所提供孕產婦母乳哺育教育活動。

工作內容 醫療院所禁止促銷嬰兒配方奶粉、舉辦母乳哺育衛教、協助母親解決哺乳困難、推行母嬰同室。 醫護人員與民眾教育。 建立諮詢單位。 「母嬰親善醫院」評估、研究調查。 要求奶粉公司自我約束：媒體廣告及促銷。 哺餵母乳室、母奶庫、擠奶室。

衛生署國民保健三年計畫 育齡婦女健康促進及保護 目標： 工作策略與實施方式： 產後一個月40%，與先進國家（美國60%）仍有距離，仍待加強推廣。 目標： 產後一個月母乳哺育率46%。 工作策略與實施方式： 母嬰親善醫院、人員培訓與諮詢單位設立、獎勵計畫與哺（集或擠）乳室、宣導。

2010年國民健康目標 未列入？ 兩性工作平等法的影響 拼經濟與餵母乳

新家庭計畫 舊有計畫目標： 舊有工作目標： 未滿20歲婦女生育率自千分之17降至15； 有偶婦女避孕率81%； 殘障群體維持一定之避孕率。 完成「人工協助生殖法」修訂； 每縣市設有青少年門診或諮詢中心。

工作內容 繼續提供生育調節服務： 醫院、藥局、便利商店、販賣機提供避孕器材 青少年諮詢與轉診、 不孕症服務。 提供安全有效之避孕方法，減少意外懷孕與人工流產。 監測服務品質。

工作內容 研訂及執行「人工協助生殖法」。 合乎人性尊嚴的優生保健與人工生殖技術；優生保健一辭的弔詭：納粹心理 國人對於殘障的病態歧視及對傳宗接代的病態要求：長期國勢貧弱的後遺症？ 產前診斷與人工生殖技術的誤用與濫用：unethical practice and “willingness to pay”； 倫理顧慮、成本效益、evidence-based medicine、立法

工作內容 家庭計畫宣導教育： 多重語言、管道與媒體。 注意特殊群體需要，包括外籍新娘。 宣導適齡結婚與生育、2個恰恰好、 生殖生理、不孕症、 正確使用避孕方法、人工流產的害處、 性病、愛滋病之預防、兩性平等、性侵害預防。

工作內容 跨部會合作。 繼續過去成功經驗 國際交流與研究。 加入國際組織

衛生署國民保健三年計畫 育齡婦女健康促進及保護 目標： 繼續加強辦理計畫生育工作，引進先進國家已研發之安全、新式、有效師避孕方法。 青少年婚前性活動增加，應提供相關服務，檢討控制15-19歲青少年生育問題。 目標： 育齡婦女避孕實行率80%以上。 15-19歲女性生育率千分之170降至150。

衛生署國民保健三年計畫 工作策略與實施方式： 多元管道與服務、開發新法。 鼓勵民間參與。 加強青少年、特殊群體之生育保健服務與宣導教育。

2010年國民健康目標： 粗出生率千分之13.51，降1.8% 青少年性行為維持在15.7% 2000年男13.9%，女10.4% 教育為重

孕產婦保健 舊有計畫目標： 舊有工作目標： 孕產婦死亡率：每十萬活產7.59人； 90%的孕婦接受全民健保十次產檢； 90%的孕婦接受實驗室檢查。 舊有工作目標： 100%山地離島及醫療資源缺乏地區，由衛生所聘請支援醫師提供產前檢查服務； 完成「孕產婦產前檢查指引」。

工作內容： 強化服務體系： 提昇服務品質： 醫護人員與民眾教育。 鼓勵簽約辦理全民健保產檢服務、支援山地、離島及醫療資源缺乏地區。 完成「孕產婦產前檢查指引」、加強監督與品管、修訂孕產婦健康手冊、檢討修訂高危險妊娠孕婦健康管理工作準則。 醫護人員與民眾教育。

衛生署國民保健三年計畫 育齡婦女健康促進及保護 推動高齡產婦羊水分析（目前篩檢率46.1%）與先進國家（荷蘭50%，2001年目標90%）仍有距離。 （日本健檢發達，卻立法禁止唐氏症篩檢！） 推動遺傳疾病產前診斷（如海洋性貧血，86年僅減低6例）。 人工生殖技術倫理指導綱領與管理辦法。

衛生署國民保健三年計畫 目標： 工作策略與實施方式： 34歲以上孕婦羊水分析檢查率60%以上。 完成人工協助生殖法之草擬。 維持各種優生保健工作績效於現行水準之上。 工作策略與實施方式： 提高34歲以上孕婦羊水分析檢查之補助。 強化產前遺傳診斷與諮詢中心品質與各項篩檢之品質保證。

2010年國民健康目標： 產前照護95%（2000年89.6%，+6%） 健保產前照護98%（2000年97.4%） 乳癌高危險群篩檢率36%（家族史） 子宮頸抹片篩檢率75%（2000年55%，+36.4%）（至少三年一次）

嬰幼兒保健 舊有計畫目標： 舊有工作目標： 2002年三歲以前「全民健保兒童預防保健服務」總體利用率提昇至60%以上。 健保合約醫院簽約率95%以上， 申報率90%以上。

工作內容： 強化服務體系：提高簽約意願、提供山地、離島及醫療資源缺乏地區服務。 強化民眾認知。 提昇服務品質。 整合醫療資源。 建立追蹤與轉介模式。

衛生署國民保健三年計畫 育齡婦女健康促進及保護 加強出生通報後死亡原因之控制（千分之4.8回升至6.6）， 新生兒先天代謝性疾病篩檢（99.4%）品質保證與成本效益分析；異常追蹤與轉介（治療率83%）。 發展篩檢體系之建立。 事故傷害防治：交通、溺水、火傷、墜落等。

衛生署國民保健三年計畫 學齡前兒童斜視（3.1%）、弱視（4.4%）、與早期近視之早期發現與矯治。 齲齒之防治：12歲以下DMFT4.2顆 WHO2000年3顆以下，2010年1顆以下 恆齒治療率僅27.4%，應提高。

目標： 維持醫療院所出生通報99%以上。 維持每年新生兒先天代謝異常篩檢99%以上。 達成90%先天代謝異常個案接受適當治療。 建置完成0-6歲發展遲緩篩檢體系。 完成編制幼兒事故傷害防治教材，推動納入學前教育比率達60%以上。

目標： 降低12歲兒童齲齒指數自4.2顆至3.5顆以下。 提升5歲托兒所、幼稚園兒童接受視力及立體感篩檢比率自50%至80%以上， 至眼科矯治比率達60%以上。

工作策略與實施方式： 加強出生通報查核，減少漏報和遲報。 先天缺陷而通報與追蹤管理。 研究新生兒死亡原因及控制方法。 提高新生兒先天代謝異常篩檢補助。 罕見疾病諮詢單一窗口及治療諮詢。 結合全民健保兒童預防保健服務建置有效可近之發展遲緩篩檢體系。

工作策略與實施方式： 補助地方單位透過幼教機構推廣幼兒居家安全手冊。 透過全民健保兒童預防保健服務加強奶瓶性齲齒預防與眼位檢查。 辦理兒童口腔保健工作：潔牙、氟化物、看牙醫及早期矯治。 補助地方機關辦理學齡前兒童視力及斜弱視篩檢，早期發現早期治療。 獎勵口腔與視力保健研究。

2010年國民健康目標： 嬰兒死亡率5.26 / 1000 live births（2000年5.86，-10.2%） 新生兒先天代謝篩檢率99%上 接種率 >= 98% (2000年90%)，麻疹>=95% 健保兒童預防保健60%（2000年52.9%） 12歲齲齒指數3.31顆（2000年）降至2.7顆（-18.4%） 兒童暨青少年肥胖與過重比例降至5%（1990年男性6-12歲9.1-16.4%，13-19歲4.3-17.4%；女性6-12歲8.8-15.5%，13-19歲4.9-10.2%）

2010年國民健康目標： 國小一年級近視盛行率由20.4%降至19.6%（-3.9%） 國小六年級近視盛行率由61.0%降至60.0%（-1.6%） 事故傷害死亡率24.13 / 100,000 (-38.3%) 立法與執行：酒駕、安全帽、安全帶、（安全座椅）、緊急醫護等。 教育宣導：安全座椅、「幼兒居家安全評估手冊」、「遊戲設施安全維護與管理」。

新時代、新新人類的學校衛生 早熟的年代與早發的問題 性早熟與相關問題：性教育、新家庭計畫 事故傷害（交通與一般事故）與暴力犯罪 心理衛生 認識自我、人際關係、壓力調適、 心理疾病、菸、酒、藥物濫用

新時代、新新人類的學校衛生 快速社會經濟成長及都市化的問題 醫護人員、老師、與家長的「在職訓練」 營養過盛，兒童青少年肥胖 視力、口腔保健問題 事故傷害 兒童虐待與忽視 醫護人員、老師、與家長的「在職訓練」

衛生署國民保健三年計畫 育齡婦女健康促進及保護 青少年婚前性活動增加，應提供相關服務，檢討控制15-19歲青少年生育問題。 15-19歲女性生育率千分之170降至150。

工作策略與實施方式： 擴大青少年服務至社區。 設立青少年保健諮詢中心：輔導行為偏差、暴力、吸菸、吸毒等問題。 透過各種青少年活動與修訂課程推動青少年計畫生育教育。 提升國中一年級恆齒治療率至35%以上。

2010年國民健康目標： 青少年吸菸率由7.25%（2000）降至7.0%（-3.4%） 青少年非法藥物使用率由1.45%（1997）降至1.35%（-7.0）% 青少年性行為維持在15.7%（2000年男13.9%，女10.4%） 教育為重

婦女健康重要議題 衛生署國民保健三年計畫 育齡婦女健康促進及保護 性侵害受害婦女身心復健 家庭暴力防治 荷爾蒙補充療法、骨質疏鬆症等共識之建立 親善的婦女保健就醫環境等

目標： 提升到責任醫院求助之受性侵害婦女接受完整診療至追蹤比率達50%。 協同依學會辦理新興之婦女健康問題研討會，每年一次。 獎勵醫療院所改善軟硬體措施，保障婦女就醫權益。

工作策略與實施方式： 督導性侵害責任醫院。 人員訓練。 研究調查、研討會。 婦女親善設施；列入醫院評鑑。 婦女親善不等於婦幼親善 有衝突之處優先維護婦女權益

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