前哨淋巴结探察在甲状腺乳头状癌外科手术中的应用 王 家 东 上海交大医学院附属仁济医院 Management of the sentinel lymph node of papillary thyroid carcinoma in surgery 前哨淋巴结探察在甲状腺乳头状癌外科手术中的应用 王 家 东 上海交大医学院附属仁济医院
背景 头颈部肿瘤如甲状腺乳头状癌容易发生淋巴结转移，对于有颈淋巴结转移的头颈部肿瘤患者行同期颈淋巴结清扫术已无争议，但对于颈淋巴结N0的处理，目前仍存在争议。我们对25例甲状腺乳头状癌患者进行了前哨淋巴结的临床研究.
材料与方法 病例资料 25例患者中，男12例，女13例；年龄20-79岁，平均45岁。均为甲状腺乳头状癌，所有患者术前均未触及颈部淋巴结，为N0病例。
材料与方法 前哨淋巴结的确定方法 所有患者均采用全身麻醉，翻开颈阔肌皮瓣，暴露肿瘤，于肿瘤周围距肿瘤约0.5cm多点注入2% 亚甲蓝，约1-1.5ml，15-20分钟后解离肿瘤同侧levelⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结
材料与方法 取出被美蓝染成蓝色的淋巴结（即前哨淋巴结）并计数，送病理检查。然后进行常规功能性颈淋巴结清扫术。
结果 25例患者中有22例发现了蓝染的前哨淋巴结，成功率为88.5%，显示的前哨淋巴结中有19例病理阳性，其中13例颈清证实有非前哨淋巴结的其他颈淋巴结转移。
结果 余5例前哨淋巴结阴性的甲状腺癌患者行颈淋巴清扫术后未发现有颈淋巴结转移，1例患者因全身情况较差，在前哨淋巴结显示阴性后未做颈淋巴清扫。
结果 前哨淋巴结数目每例1－4个，平均1.43个。其中 2例1个SLN位于levelⅡ区，4例7个SLN位于levelⅢ区，4例8个SLN位于levelⅣ区，9例14个SLN位于levelⅥ区
表一：19例患者的前哨淋巴结在level分区中的分布 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅵ SLN 2 4 9
结果 前哨淋巴结和颈淋巴清扫术切除的淋巴结送常规HE染色病理检查，并将两者进行对照。 在25例患者中有19例前哨淋巴结病理检查有转移，转移率为76.5%，其中13例经颈清扫术后，发现非前哨淋巴结区亦有颈淋巴结转移（见表二）。
结果 2例SLN位于Ⅱ区的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴清扫术后分别发现在levelⅡ、Ⅵ区和levelⅡ、Ⅲ、Ⅵ区淋巴结有转移，1例SLN位于Ⅲ区的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴清扫术后发现levelⅢ、Ⅵ区淋巴结有转移，余9例均Ⅵ区淋巴结有转移。
结果 5例前哨淋巴结阴性的甲状腺癌患者行颈淋巴清扫术后未发现有颈淋巴结转移，1例患者因全身情况较差，在前哨淋巴结显示阴性后未做颈淋巴清扫，随访至今（逾36个月）未发现颈淋巴结肿大。
结果 表二：13例前哨淋巴结与颈淋巴结转移的分布情况 non-SLN SLN Ⅱ、Ⅵ Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅵ Ⅲ、Ⅳ Ⅱ 1 Ⅲ Ⅳ 2 7
讨论 一、前哨淋巴结的定义 前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移所必经的第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结 , 前哨淋巴结作为有效的屏障，可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步转移。
讨论 按照Cababas的逐步分段扩散假说，前哨淋巴结是当淋巴播散发生时首先受累的淋巴结，并且只是很有限的数目（只有几个）淋巴结首先接受局部转移。 Morton等人于1992年第一次将前哨淋巴结活检术用于头颈部黑色素瘤，代替颈淋巴清扫术。
讨论 三、前哨淋巴结活检的临床意义 本组研究中，19例患者其前哨淋巴结分别位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。前哨淋巴结阴性的6例患者颈清淋巴结均为阴性，其阴性预测率为100%。
讨论 前哨淋巴结阳性的19例患者中，有13例颈清术后证实有非前哨淋巴结的其他颈淋巴结转移。按照Cababas的逐步分段扩散假说，前哨淋巴结是当淋巴播散发生时首先受累的淋巴结，该实验与这一观点相符。
讨论 本组实验病例数较少，随访时间较短，但前哨淋巴结检测对临床上是否要进行颈淋巴结清扫术仍有指导意义。随着实验的深入完善，随访资料的积累，前哨淋巴结活检术有望取代颈淋巴结清扫术。
讨论 对前哨淋巴结冰冻病理检查呈阳性的患者同期行颈淋巴结清扫术，对阴性的患者不行颈清术，只进行临床观察与随访，这样可以减少很多不必要的颈清术，减少患者的创伤。
讨论 本组资料中有1例甲状腺癌患者前哨淋巴结未显影，该患者为二期手术，可能因为在一期手术切除甲状腺时，已将周围淋巴管切断或结扎，使淋巴引流切断或改变，术后周围组织水肿压迫阻塞淋巴管，使淋巴引流不畅，造成前哨淋巴结不显影。
结论 头颈部肿瘤前哨淋巴结活检术作为一种新的方法，虽然存在一定的问题与不足之处，但其在预测头颈部肿瘤淋巴结转移上仍有很大价值。
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