甲状腺结节的病理诊断思路 滤泡癌 直接蔓延 转移性 低分化癌 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性/ 毒性(结节/腺瘤) 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性/ 毒性(结节/腺瘤) 腺瘤样增生 恶 变 原发性 继发性 上皮性 其 他 良 性 滤泡型腺瘤 其他腺瘤 乳头状癌 未分化癌 髓样癌 灰 区 1

甲状腺结节灰区病变的病理诊断 甲状腺结节／肿瘤 理论上通常认为： 不存在介于良、恶性之间交界性肿瘤 实际工作中却见： 难以确诊为良、恶性的灰区增生病变 例如： 呈现不确定的乳头状癌的核特征 细胞增生活跃、不同程度异型，未见包膜或／血管受侵犯 疑有(不明确的)包膜或／血管受侵犯 侵入包膜但未见穿破包膜 2

目前：甲状腺乳头状癌、 滤泡癌的诊断 尚无明确的 特异性免疫组化标记物 依据病理组织学评估

甲状腺结节灰区病变的病理诊断 在甲状腺滤泡性结节中，检见少量具有乳头状癌核特征的细胞时，其临床意义尚不清楚，可诊断为：甲状腺“高分化肿瘤，具有恶性倾向。”①② 对于不能确定是否有侵袭的肿瘤，可诊断为“恶性潜能未定的(甲状腺)滤泡性肿瘤”① “灰区”诊断的前提：已对甲状腺肿瘤标本足够取材、 仍不能确定是否侵犯包膜、血管。 不能用“灰区”诊断来为病理医师对于甲状腺有关病 变的不恰当检查开脱。② ① Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol, 9:181-183.2000. ②WHO:内分泌器官肿瘤病理学和遗传学.2004.人民卫生出版社,64、75页.

甲状腺结节灰区病变的病理诊断 恶性潜能未定的高分化肿瘤 Williams ED (2000) ①/Kakudo K(2008) ② 甲状腺癌病理组织学分类提出： 恶性潜能未定的高分化肿瘤 (WDT-UMP, Well Differentiated tumor of uncertain malignant potantial) 具有包膜的高分化滤泡细胞肿瘤 疑有乳头状癌的核形态 无血管浸润 无或可疑包膜浸润 ① Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol,9:181-183.2000. ②Kakudo K(觉道建一).Thyroid follicular cell carcinomas in WHO classificatino and our new proposal.中国病理主任联会第七届学术会议汇编(2008,北京),335-349页. 恶性潜能未定的高分化肿瘤和滤泡性肿瘤 (WDT-UMP & FT-UMP) 5

甲状腺结节灰区病变的病理诊断 恶性潜能未定的滤泡性肿瘤 Williams ED (2000) ①/Kakudo K(2008) ② 甲状腺癌病理组织学分类提出： 恶性潜能未定的滤泡性肿瘤 (FT-UMP, Follicular tumor of uncertain malignant potantial) 具有包膜的高分化滤泡细胞肿瘤 疑有包膜浸润 无包膜浸润 无乳头状癌的核形态 ① Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol,9:181-183.2000. ②Kakudo K(觉道建一).Thyroid follicular cell carcinomas in WHO classificatino and our new proposal.中国病理主任联会第七届学术会议汇编(2008,北京),335-349页. 恶性潜能未定的高分化肿瘤和滤泡性肿瘤 (WDT-UMP & FT-UMP) 6

甲状腺结节的病理诊断思路 直接蔓延 转移性 低分化癌 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性/ 毒性(结节/腺瘤) 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性/ 毒性(结节/腺瘤) 腺瘤样增生 恶 变 原发性 继发性 上皮性 其 他 良 性 滤泡型腺瘤 其他腺瘤 乳头状癌 未分化癌 髓样癌 灰 区 滤泡癌 7

甲状腺的其他原发性肿瘤 畸胎瘤 原发性淋巴瘤 异位胸腺瘤 血管瘤和血管肉瘤 平滑肌肿瘤 周围神经鞘瘤 副神经节瘤 孤立性纤维性肿瘤 滤泡树突状细胞肿瘤 郎格汉斯细胞组织细胞增生症等

甲状腺原发性淋巴瘤 淋巴上皮病变 弥漫性大B细胞淋巴瘤 占甲状腺肿瘤的5％ 多为老年(均龄65岁) 男:女＝3～7:1 前驱病变：慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病) 组织学类型：B细胞淋巴瘤(绝大部分) 结外边缘区B细胞淋巴瘤(黏膜相关淋巴瘤) 淋巴上皮病变 圆形小球/小体(MALT小球/小体)：淋巴瘤细胞位于滤泡腔(可扩张)内 弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他：滤泡性淋巴瘤、浆细胞瘤、Burkitt淋巴瘤等 鉴别诊断： ①继发/转移性淋巴瘤 源于颈部、纵隔淋巴瘤(甲状腺霍 奇金淋巴瘤几乎皆来自局部淋巴结或胸腺的蔓延) ②桥本病 ③甲状腺小细胞型未分化癌

结外边缘区 B细胞淋巴瘤 ［黏膜相关淋巴瘤 (MALToma)］

MALToma MALToma：滤泡腔内淋巴细胞堆积 MALToma：滤泡腔内淋巴细胞堆积、 淋巴上皮病变 MALToma：腺上皮CK＋，显示淋巴上皮病变 MALToma：滤泡腔内淋巴细胞堆积、 淋巴上皮病变 MALToma：滤泡腔内淋巴细胞堆积

桥本病继发MALToma

弥漫性大B细胞淋巴瘤(MLBCL) CD20＋ 来自MALToma母细胞转化

Burkitt淋巴瘤

甲状腺结节的病理诊断思路 直接蔓延 转移性 低分化癌 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性 毒性(结节/腺瘤) 腺瘤样增生 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性 毒性(结节/腺瘤) 腺瘤样增生 恶 变 原发性 继发性 上皮性 其 他 良 性 滤泡型腺瘤 其他腺瘤 乳头状癌 未分化癌 髓样癌 灰 区 滤泡癌 15

甲状腺继发性肿瘤 直接蔓延 源于：咽、喉、气管、食管、颈淋巴结、局部软组 织和纵隔等处的恶性肿瘤 远隔部位恶性肿瘤经淋巴道、血道转移 甲状腺转移瘤的原发瘤部位： 多为肾、肺， 可为：子宫、黑色素瘤、乳腺、皮肤、胃等 罕见：鼻咽癌、绒毛膜癌、骨肉瘤等

病 例 患者女性 56岁 颈部压痛性 1 个月 查体：甲状腺双侧叶分别触及/B超显示1个肿物 （3×4cm，4×5cm） 肉眼检查： 病 例 患者女性 56岁 颈部压痛性 1 个月 查体：甲状腺双侧叶分别触及/B超显示1个肿物 （3×4cm，4×5cm） 肉眼检查： 1.(左叶)椭圆形肿物(2.5×2×2cm), 包膜完整。 2.(右叶)甲状腺和肿物(3.5×2.5×1.5cm),

甲状腺 肿 瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺透明细胞性肿瘤 HE ×6

甲状腺透明细胞性肿瘤 HE ×40

甲状腺透明细胞性肿瘤 HE ×200

肿 瘤 甲状腺 甲状腺透明细胞性肿瘤 Tg阴性 ×40

肿 瘤 甲状腺 甲状腺透明细胞性肿瘤 CgA阴性 ×40

甲状腺透明细胞性肿瘤 CK弱阳性 ×200

甲状腺 肿 瘤 甲状腺透明细胞性肿瘤 Vim阳性 ×100

甲状腺透明细胞性肿瘤 Vim阳性 ×200

患者于1996年12月在天津市肿瘤医院 行右肾肿物切除术。 病理学诊断： 右肾下极髓质透明细胞癌， 3.5×3×2.5cm。 追问病史 患者于1996年12月在天津市肿瘤医院 行右肾肿物切除术。 病理学诊断： 右肾下极髓质透明细胞癌， 3.5×3×2.5cm。

病理诊断 甲状腺透明细胞癌， 结合免疫组织化学染色结果 和患者病史， 符合转移性肾透明细胞癌。

一例有关甲状腺的 病理诊断

郭XX，女，52岁，舌根肿物多年，咽部异物感，吞咽困难10余天。肿物约如杏核大，韧，易出血。 病理诊断：(舌根)被覆复层鳞状上皮的黏膜组织，重度慢性溃疡形成，近中央处有小动脉，主由肉芽组织和纤维化构成的固有膜内散在少量黏膜固有腺体和含有深红染胶质样内容的不规则扩张腺体，后者的内含物边缘可见连续性“吸收空泡”样空隙，该腺体外缘有断续的小血管围绕。不规则扩张腺体呈Tg强阳性，CK阴性；固有腺体呈CK+/Tg－。——符合(舌根)黏膜内异位甲状腺组织。

异位甲状腺

结 语

病理诊断思路 (诊断路线) 很重要！ 熟悉/掌握/记忆 各部位疾病(例如肿瘤类型/变型) 纲目(各级菜单名称)有助于 形成敏捷的 熟悉

甲状腺结节的病理诊断思路 直接蔓延 转移性 低分化癌 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性/ 腺瘤样增生 恶 变 原发性 恶 性 甲状腺 结节 结节性 甲状腺肿 肿 瘤 非毒性/ 腺瘤样增生 恶 变 原发性 继发性 上皮性 其 他 良 性 滤泡型腺瘤 其他腺瘤 乳头状癌 未分化癌 髓样癌 灰 区 毒性(结节/腺瘤) 滤泡癌 33

甲状腺肿瘤结节病理诊断 的基本问题：良性/恶性 结节性甲状腺肿/甲状腺滤泡腺瘤？［不重要］ 甲状腺滤泡腺瘤/甲状腺滤泡癌？ 甲状腺滤泡腺瘤/甲状腺乳头状癌，滤泡亚型？ 甲状腺乳头状增生/甲状腺乳头状癌？ 嗜酸细胞肿瘤：良性/恶性？ 桥本病/是否伴发(继发)淋巴瘤？ 甲状腺恶性肿瘤：原发性/继发(转移)性？ 灰区增生性病变处理？ 手术中快速冷冻切片病理诊断： 不可贸然！

甲状腺肿瘤基本病理鉴别诊断的 必须掌握关键技能 甲状腺乳头状癌的诊断标准 核特征及其相对性 癌性乳头 冷冻切片假象 侵犯包膜的诊断标 侵犯血管的诊断标准

甲状腺以外 会有甲状腺

谢谢