三峡大学第二临床医学院外科学教研室 张先林 甲状腺疾病 重点 原发性甲状旁腺功能亢进 了解 了解 颈淋巴结结核 颈部肿块 熟悉 三峡大学第二临床医学院外科学教研室 张先林

甲 状 腺 疾 病 (Diseases of The Thyroid Gland)

甲状腺的解剖 形态部位及比邻 血 液 供 应 淋 巴 回 流 神 经 支 配

甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气 管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一 椎体叶，可与舌骨相连。

甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状 腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜， 甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内， 有甲状旁腺。

甲状腺上动脉（颈外动脉的分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。 甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液 流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名 静脉。

甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的 颈深淋巴结。

喉返神经支配声带运动， 来自迷走神经，行走在 气管、食管之间的沟内， 并多在甲状腺下动脉的 分支间穿过。 喉上神经亦来自迷走神 经。 内支（感觉支） 分布在喉粘膜上； 外支（运动支） 与甲状腺上动脉 贴近、同行， 支 配环甲肌，使声 带紧张。

甲状腺的生理 ①加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生； ②促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。 甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层-下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。

甲 状 腺 疾 病 单纯性甲状腺肿 重点 甲状腺功能亢进 重点 甲 状 腺 炎 掌握 甲 状 腺 腺 瘤 了解 重点 甲 状 腺 癌

单纯性甲状腺肿

病 因 单纯性甲状腺肿的病因可分为三类： ①甲状腺素原料（碘）的缺乏； ②甲状腺素需要量的增高； ③甲状腺素合成和分泌的障碍。

临床表现 症状 全身症状 无全身症状 局部症状 压迫症状 体征 望、触、扣、听 辅助检查 物理检查 实验室检查

治疗原则 ⒈青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗。应多食含碘丰富的海带、紫菜等。 ⒉对于20岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能，复发率也很高。可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺素的分泌，缓解甲状腺的增生和肿大，有较好疗效。常用剂量为30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。

⒊有以下情况时，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术： ⑴压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者； ⑵胸骨后甲状腺肿； ⑶巨大甲状腺肿影响生活和工作者； ⑷结节性甲状腺肿继发有功能亢进者； ⑸结节性甲状腺疑有恶变者。

预 防 全国各地已普遍进行了单纯性甲状腺肿的普 查和防治工作，发病率已大大降低。 在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要， 预 防 全国各地已普遍进行了单纯性甲状腺肿的普 查和防治工作，发病率已大大降低。 在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要， 一般多用碘化食盐。常用剂量为每10～20kg食盐 中均匀地加入碘化钾或碘化钠1.0g ，此量足够满 足人体每日的需碘量。有些地区采用肌肉注射碘 油，较之服用碘化食盐更为有效、可靠。碘油在 体内吸收极慢，随身体需碘情况可自行调节。

甲状腺功能亢进 Primary hyperthyroidism

甲状腺功能亢进（简称甲亢）可分为： 原 发 性 继 发 性 高功能腺瘤

Primary hyperthyroidism 1.原发性甲亢最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。 2.病人年龄多在20～40岁之间。 3.腺体肿大为弥漫性，两侧对称， 4.常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。

Secondary hyperthyroidism 1.继发性甲亢较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢； 2.病人先有结节性甲状腺肿大多年，以后才逐渐出现功能亢进症状； 3.年龄多在40岁以上； 4.肿大腺体呈结节状，两侧多不对称； 5.无眼球突出； 6.容易发生心肌损害。

高功能腺瘤 1.高功能腺瘤少见； 2.腺体内有单个的自主性高功能结节； 3.结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变； 4.病人无眼球突出。

临床表现 症 状： 全身症状 体 征： 望、触、扣、 听 辅助检查： 物理检查 实验室检查

临床表现 甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大、性情急 躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、 食欲亢进但反而消瘦、体重减轻、心悸、脉快有 力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时 仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内 分泌功能紊乱（如月经失调）等。其中脉率增快 及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和 治疗效果的重要标志。

基础代谢率测定 1．基础代谢率测定 基础代谢率=（脉率+脉压）-111。 基础代谢率正常为±10%； 增高至+20%～30%为轻度甲亢， +30%～60%为中度， +60%以上为重度。

甲状腺摄131碘率测定 2．甲状腺摄131碘率测定 正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为入体总量的30%～40%。 如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过入体总量的25%， 或在24小时内超过入体总量的50%， 且吸131碘高峰提前出现， 表示有甲亢。

血清中T3和T4含量的测定 3．血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，

治 疗 手术治疗指征为： ①继发性甲亢，或高功能腺瘤； ②中度以上的原发性甲亢； ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； 治 疗 手术治疗指征为： ①继发性甲亢，或高功能腺瘤； ②中度以上的原发性甲亢； ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； ④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。

手术禁忌证为： ①青少年患者； ②症状较轻者； ③老年病人或有严重品质性疾病不能耐受手术 治疗者。

（一）术前准备 甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大，因此，充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。首先要消除病人的顾虑和恐惧心情。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂和安眠药。心率过快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已发生心力衰竭者，应予以毛地黄制剂。

术前检查除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括： ①颈部透视或摄片，以了解有无气管受压或移位； ②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查； ③喉镜检查，确定声带功能； ④测定基础代谢率，以了解甲亢知名度，选择手术时机。

药物准备借以降低基础代谢率是术前准备的重要环节。有二种方法： ①通常可开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。 ②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。

（三）手术的主要并发症 1．术后呼吸困难和窒息： ①切口内出血压迫气管。 ②喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插管引起。 ③气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化。

2．喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状、后者在术后数天才出现症状。 切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂性，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。

4．手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除、挫伤、血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下；

5．甲状腺危象 发病原理迄今尚不明了，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象，

临床表现：术后12～36小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。甲亢病人，使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。

治疗可包括以下几种综合措施： ⑴碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。 ⑵氢化可的松：以拮抗应激。 ⑶利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺的反应。 ⑷镇静剂： ⑸降温：保持病人体温在37℃左右。 ⑹静脉输入大量葡萄糖溶液。 ⑺吸氧，以减轻组织的缺氧。 ⑻有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。

甲 状 腺 炎

（一）亚急性甲状腺炎 常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应；在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞有胶体颗粒的巨细胞。

临床表现 甲状腺肿胀、较硬，有压痛； 疼痛常波及至患侧耳、颞枕部。 病人体温多升高，血沉增快。 病程约为3个月。 愈后甲状腺功能多不减退。

诊断 病人在1～2周前有上呼吸道感染史。 基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象对诊断有参考价值。 试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解。

治疗 用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月； 同时加用甲状腺干制剂，效果较好。 停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。 抗生素无效。

（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称侨本甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病。组织学上，腺组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡。患者常为年龄较大的妇女。

临床表现 甲状腺弥漫性增大，对称，表面平滑，质较硬。甲状腺功能多减退。 诊断 基础代谢率降低，甲状腺摄取131碘量减少，有参考价值。必要时，可用甲状腺干制剂进行治疗性试验，或行穿刺细胞学检查。

治疗 一般不宜行手术切除。长期服用甲状腺干制剂，每日120～180mg，常有疗效。

甲 状 腺 腺 瘤

甲状腺腺瘤 良性肿瘤 病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。 临床表现 多见于40岁以下的妇女。腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现肿胀

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上彼此混淆， ①甲状腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行的地区； ②甲状腺腺瘤经过数年或更长时间，仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多个结节。 病理上两者的区别较为明显：腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显；结节性甲状腺肿的单发结节则无完整包膜。

治疗 甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除（包括腺瘤在内）；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除。切除标本必须立即行冻结切片检查，以判定有无恶变。

甲 状 腺 癌

甲状腺癌 1．乳头状腺癌 约占甲状腺癌总数的60%，多见于年轻人，常为女性。此型生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结。 1．乳头状腺癌 约占甲状腺癌总数的60%，多见于年轻人，常为女性。此型生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结。 2．滤泡状腺癌 约占20%，多见于中年人。此型发展较迅速，属中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨。

3．未分化癌 约占15%，多见于老年人。此型发展迅速，属高度恶性。发病早期即可发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，并常经血液转移至肺、骨等处。 4．髓样癌 少见。发生于滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着。组织学上呈“未分化”状态，但其生物特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可血行转移到肺。

临床表现 发病初期多无明显症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低，这两个症状如果在短期内迅速出现，则多为未分化癌。晚期常压迫喉返神经、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难或吞咽困难；如压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；颈丛浅支受侵时，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结；远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。

诊断 主要根据临床表现，特别是甲状腺肿块质硬、固定，或全并有压迫症状者，应即高度怀疑为甲状腺癌。存在多年的甲状腺肿块，突然生长迅速，也应怀疑为甲状腺癌。

甲状腺癌应与慢性甲状腺炎鉴别。 慢性甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体坚硬，表面较平，无明显结节；常摸到肿大的椎体叶。颈部多无肿大淋巴结。慢性甲状腺炎也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。鉴别困难时，可行穿刺细胞学检查

有些病人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。 在髓样癌，常有家族史。由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。

诊断 主要根据临床表现，特别是甲状腺肿块质硬、固定，或全并有压迫症状者，应即高度怀疑为甲状腺癌。存在多年的甲状腺肿块，突然生长迅速，也应怀疑为甲状腺癌。

治疗 各型甲状腺癌的恶性程度与转移途径有所不同，故治疗原则也各异。

乳头状腺癌恶性程度低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体、连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除，不需加行颈淋巴结清除术。疗效一般是满意的，术后5年治愈率可达90%。如果已有颈部淋巴结转移，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。

滤泡状腺癌的早期，手术切除的原则与乳头状腺癌的相同。但如果颈部淋巴结已有转移，大多也已有远处转移，因此，即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效。如果已有远处血运转移，有条件时，可试用放射性碘治疗，但应先将全部甲状腺切除。　

未分化癌的恶性程度高，发展迅速，通常在发病2～3月后即出现压迫性症状或远处转移，手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，反可促使癌肿的扩散，故一般不用手术治疗。未分化癌摄取放射性碘极少，用放射性碘的疗效不满意。通常都采用外放射治疗。

髓样癌不同于未分化，积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效。

颈部肿块

测 验 1．下述甲状腺疾病中，哪一项必须手术： A．结节性甲状腺肿，继发性甲亢 B．轻度原发性甲状腺机能亢进 C．青春期甲状腺肿 测 验 1．下述甲状腺疾病中，哪一项必须手术： A．结节性甲状腺肿，继发性甲亢 B．轻度原发性甲状腺机能亢进 C．青春期甲状腺肿 D．妊娠早期甲状腺肿 E．青少年甲亢