第十七章 肾功能不全 （renal insufficiency， RI） 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物: 调节水电平衡: 调节酸碱平衡: 调节血压 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PG、 活性VitD等

当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全。 根据发病的急缓和病程长短分为： 急性肾功能不全（ARI） 慢性肾功能不全（CRI）

第一节　肾功能不全的基本发病环节 各种病因引起肾功能不全的基本环节是肾小球滤过功能障碍或/和肾小管重吸收、排泄、分泌功能障碍，以及肾脏的内分泌功能障碍。 一、肾小球滤过功能障碍 1.肾血流量减少

2.肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压-（肾小球囊内压＋血浆胶体渗透压）。 3.肾小球滤过面积减少 4.肾小球滤过膜的通透性改变 肾小球滤过膜具有三层结构，由内到外为：内皮细胞，基底膜和肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞)。

二、肾小管功能障碍 1.近曲小管功能障碍 2.髓袢功能障碍 3.远曲小管和集合管功能障碍

三、肾脏内分泌功能障碍 1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 肾脏 通过RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢. 2.促红细胞生成素 3. 1，25-二羟 基维生素D3 促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等等

4.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKPGS) 5.甲状旁腺激素和胃泌素

第二节 急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI) 概念： 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低， 肾小球滤过率（GFR）急剧减少 肾小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。

一、ARI的原因与分类 （一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有： 1.血容量的不足： ⑴各种原因所致的大失血；⑵胃肠道的液体丢失；⑶ 经肾脏丢失。 2.心输出量减少 如充血性心衰 3.肝肾综合征 4.血管床容量的扩张 过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。

有效循环血量减少 血压下降 肾血流量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ （二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因: 1.急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%。 ⑴肾缺血和再灌注损伤：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；

⑵肾毒物： 外源性：肾毒性药物,重金属,有机毒物,生 物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。 (3)体液因素异常 2.肾脏本身疾病 a.急性肾小球肾炎 约占7%

b.急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：⑴感染：细菌、病毒、寄生虫等；⑵药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。 c.急性肾血管疾病 约占4% d.慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。

二、急性肾功能衰竭的发病机制 GFR↓的下降是ARI 发病的中心环节 ARI时，GFR↓不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，ARI的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发生的关键是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有： 1.肾小球因素 2.肾小管因素 3.肾细胞损伤及其机制

在ARI初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在ARI的持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此 ，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。 (一)影响GFR↓的肾小球因素： 1.肾缺血 是 ARI初期的主要发病机制，主要与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血液流变学变化

⑴.肾灌注压下降： 肾血流的自身调节：当动脉血压在10.7~21.3kPa (80~160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF和GFR保持稳定。（通过前列腺素调节） 肾前性ARI全身血压常低于10.7kPa，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR↓。 ⑵.肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。但入球小动脉的收缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾血流动力学的改变。

体 内 儿 茶 酚 胺 增 加 休克 创伤 肾中毒 交感-肾上腺髓质系统兴奋 血儿茶酚胺 (CA)↑ 皮质肾单位入球 小动脉对CA敏感性高 休克 创伤 肾中毒 交感-肾上腺髓质系统兴奋 血儿茶酚胺 (CA)↑ 皮质肾单位入球 小动脉对CA敏感性高 肾皮质外层血流↓

入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制： ①.体内儿茶酚胺增加 （应激反应） ②.肾素-血管紧张素系统激活 肾灌注压下降 刺激近球细胞分泌肾素 肾缺血、肾中毒 肾小管功能障碍 近曲小管对钠的重吸收降低 远曲小管内钠的浓度增高 致密斑受到钠负荷刺激 分泌肾素 肾素-血管紧张素系统激活 ATⅡ 入球小动脉收缩，GFR↓ ③.前列腺素产生减少 ④.肾激肽释放酶-激肽系统的作用 ⑤.其它 腺苷、肾小管内Ca2+增多

GFR↓

血压↓ CA↑、RAAS↑、BK↓ PGE2↓ 肾灌流压↓ 肾血管收缩 血液流变 性质改变 肾血流减少 肾缺血 GFR↓

⑶.血液流变学的变化： ①.血液粘度升高 纤维蛋白原增高可能是ARI血 液粘度升高的主要原因 ②. 红细胞变形能力降低 ③.血小板集聚 ④白细胞粘附、嵌顿 2.肾小球病变

(二)肾小管因素 1.肾小管阻塞 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。 异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死 脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型 阻塞肾小管 管腔内压升高，GFR↓

2.肾小管原尿回漏 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR↓； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环

少尿的发生机制 肾缺血 肾小球病变 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 GFR↓ 少尿 尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压

肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARI时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。 （三）肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARI时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。 1.受损细胞 ⑴.肾小管细胞 1)坏死性损伤 小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累， 但并非每个肾单位均出现损伤，可见 于肾中毒及肾持续性缺血。 肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管 ，主要见 于肾中毒。

2)凋亡性损伤 肾缺血及肾中毒时细胞凋亡明显增加,且常发生在远曲小管,表现为微绒毛消失,细胞核染色质边集,核断裂,出现凋亡小体. 其机制可能为毒物直接引起肾血流动力学的改变,减少髓质血流;破坏肾血流动的自主调节机制;损伤生物膜使线粒体氧化磷酸化脱耦联.

近年来研究提示：ARF时,肾小管上皮细胞的损伤多表现为细胞功能的紊乱而不是坏死，如果细胞坏死或出现形态结构病理改变，则表明损伤十分严重。 另外，肾小管上皮细胞具有较强的增生能力，在肾缺血或肾中毒时，肾小管上皮细胞增生和修复明显增强。

⑵.内皮细胞 内皮细胞受损时结构和功能异常如下： ①.内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少； ②.内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血； ③.肾小球内皮细胞窗变小，超滤系数（Kf)↓； ④.内皮细胞释放舒、缩血管因子不平衡。 ⑶系膜细胞 ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸铀 系膜细胞收缩 肾小球血流阻力↑ 肾小球滤过面积↓ GFR↓ Kf↓

⑴.ATP产生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓ 缺血、缺氧 主动重吸收↓ ATP生成↓ Na+泵活性↓ 2.细胞损伤的机制 细胞能量代谢和膜转运破坏变化所致。 ⑴.ATP产生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓ 缺血、缺氧 主动重吸收↓ ATP生成↓ Na+泵活性↓ 肾中毒→线粒体功能障碍 Ca2+泵活性↓ 恶性循环 细胞内Ca2+↑ 膜通透性↑ 细胞水肿 肌浆网摄钙↓ 沉积于线粒体 钙超载 Ca2+泵外排Ca2+↓ ⑵.自由基产生↑与清除↓ 肾缺血 OFR生成↑ 缺血后再灌注 OFR↑ 肾毒物如氯化汞 缺血→GSH、SOD↓ OFR清除↓

⑶.还原型谷胱甘肽（GSH）↓ ⑷.磷脂酶活性↑ (5).细胞骨架结构改变 (6).细胞凋亡的激活 ① 清除自由基↓，保护细胞免受损伤作用↓； ② 细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍 膜的功能； ③ 磷脂酶可被激活。 ⑷.磷脂酶活性↑ 细胞内Ca2+↑ GSH↓ PLA2活性↑ 分解膜磷脂 细胞骨架结构解体 (5).细胞骨架结构改变 (6).细胞凋亡的激活

三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化 （一）少尿期 1.尿变化 少尿、无尿、尿比重↓，蛋白尿、管型尿 致病因素作用 肾血管持续收缩 GFR↓ 若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性坏死 原尿回漏 少尿或无尿 尿量100~200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到21天进入多尿期。

2.水中毒 ⑴.肾排水减少 ⑵.ADH分泌增多 ⑶.体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留 ⑷.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症 水转移到细胞内 细胞水肿 3.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因 原因： ⑴.钾排出减少 ⑵.组织损伤、细胞分解代谢增强,钾从细胞内释出 ⑶.酸中毒时钾从细胞内释出 (4).低血钠时，远曲小管钠钾交换减少。 (5).输入库存血或食入高钾食物、药物

实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正常平均值为3.57~7.14mmol/L。 4.代谢性酸中毒 ⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑ ⑵尿少，酸性物质排出↓ ⑶肾脏排酸保碱能力↓ 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。 5.氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正常平均值为3.57~7.14mmol/L。

(二).多尿期 ＞400 ml/24h→3000ml/24h↑ ARI，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑ 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷。 (二).多尿期 ＞400 ml/24h→3000ml/24h↑ 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。

多尿的可能机制： 3.恢复期 肾小球功能逐渐恢复 肾间质水肿消退 →原尿生成↑ 肾小管阻塞消除 尿量↑ 肾间质水肿消退 →原尿生成↑ 肾小管阻塞消除 尿量↑ 新生肾小管功能刚恢复→肾小管浓缩原尿↓ 尿素等→渗透压↑→渗透利尿 3.恢复期 一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。

三、非少尿型急性肾功能不全 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。 非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。 非少尿型ARI的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没有明显的多尿期，恢复期从BUN和血清肌酐降低时开始，其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有关。 少尿型和非少尿型ARI可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时

积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。 四、防治原则 （一）.原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。 （二）. 少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。 每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量 如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。 2.饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。

3.控制代谢性酸中毒 SB 4.处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：⑴静脉注射高渗葡萄糖；⑵静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；⑶静脉注射葡萄糖酸钙；⑷口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。 5.预防和治疗并发感染 （三）.多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。 （四）恢复期的治疗 无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。

急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭时少尿发病机制示意图 小结 急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭时少尿发病机制示意图

第三节 慢性肾功能不全 （chronic renal insufficiency, CRI) 概念： 任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。 一、病因 （一）肾疾患 （二）肾血管疾患 （三）尿路慢性梗阻

二、发展过程 CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。 1.代偿期 肾的储备能力下降,但内生肌酐清除率在正常值的30%以上,各生化指标正常 残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大 表现为肾小球滤过功能↑，肾小管对K+、H+的分泌功能↑，在体液因素的作用下对Na+等吸收↓ 肾脏的调节功能减弱 肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。 如：慢性肾病→GRF↓ 健存肾单位滤出的尿素↑，渗透 性利尿→ Na+重吸收↓ ANP释放↑→尿Na+排出↑

肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，GRF↓↓而诱发肾功能不全。 2.肾功能不全期 由于肾实质进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现多尿、夜尿、轻度氮质血证和贫血的症状，内生肌酐清除率降至正常值的25%-30%。

3.肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常值的20 %- 25 %,临床出现重度氮质血证、酸中毒、高磷血症 、低钙血症 、多尿、夜尿和严重贫血的症状。 4.尿毒症期 内生肌酐清除率降至正常值的20%以下,有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。

慢性肾功能不全的发展阶段 GFR 内生肌酐 氮质血症 临床表现 (ml/min) 清除率 肾脏贮 正常值的 肾排泄和调节功能正常 肾脏贮 正常值的 肾排泄和调节功能正常 备能力 30~60 30%以上 无 未出现任何症状， 丧失期 肾功能 25 25%~30% 轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功能 不全期 中度 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血 肾衰竭 10~15 20%~25% 较重 等张尿，代酸明显，水、 期 钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状 尿毒症 ＜10 ＜20% 严重 有全身性中毒症状，继发 期 性甲状旁腺功能亢进症， 明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱

尿毒症 临 床 表 现 肾功能衰竭 肾功能不全 无症状期 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的%

病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益↓ 肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭 三.发病机制 1.健存肾单位学说 虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱。 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益↓ 肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭

Number of Intact Nephrons GFR

㈡矫枉失衡（trade-off） 对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GRF进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。 GRF↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常 当肾功能进一步恶化→GRF↓↓→P的排泄也进一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑，骨Ca2+释放↑，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。

矫枉失衡 (矫枉) 浓度正常 GRF↓ 血中某物质(P)↑ (促进排泄) 机体损害 (失衡) 某因子(PTH)↑

3.肾小球过度滤过（glomerular hyperfltration） 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。

该学说是目前最多学者认同的学说。当肾单位破坏至一定数量 ,健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加 ,因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而肾小球内三高可引起： ①肾小球上皮细胞足突融合 ,系膜细胞和基质显著增生 ,肾小球肥大 ,继而发生硬化。 ②肾小球内皮细胞损伤 ,诱发血小板聚集 ,导致微血栓形成 ,损害肾小球而促进硬化。 ③肾小球通透性增加 ,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。 上述过程不断进行 ,形成恶性循环 ,使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。血管紧张素Ⅱ (ＡｎｇⅡ )在慢性肾衰进行性恶化中起着重要的作用。

4.肾小管- 肾间质损害 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。

因为：①肾小管的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管床的阻塞，毛细血管流量明显减少，GRF↓；②肾小管萎缩导致无小管肾小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回流，GRF进一步↓。 说明CRF病程进展中肾小管-间质损害占有重要地位。 5.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。

(二)肾单位功能丧失的机制 1.原发病的作用 2.继发性进行性肾小球硬化 肾小球疾病的共同特征为系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过分积累

四. 慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 ㈠尿的变化 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿 多尿机制： ①原尿流速快--肾血流集中在健存肾单位,使起GRF增高,原尿生成增多,流经肾小管时流速增快. ②渗透性利尿--健存肾单位滤出的原尿中溶质增多,产生渗透性利尿. ③尿浓缩功能降低--肾小管髓袢血管少,易受损,CL-主动吸收减少,髓质高渗环境的破坏。 少尿和无尿 肾单位极度减少

尿渗透压的变化 正常尿相对密度：1.002~1.035 尿液成分的改变 尿渗透压的变化 正常尿相对密度：1.002~1.035 早期——肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿（尿相对密度最高＜1.020） 晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于1.008~1.012），尿渗透压为266~300mmol/L(正常为360~1450mmol/L) 尿液成分的改变 ⑴蛋白尿 + ~ + + + ①肾小球滤过膜的通透性增加； ②肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。 ⑵血尿和脓尿

㈡氮质血症 由于GFR下降，含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸等这些NPN在体内蓄积。 ⑴血浆尿素氮（BUN） ⑵血浆肌酐（Cr） 肌酐清除率 = 尿中肌酐浓度×每分钟尿量 血浆肌酐浓度 ⑶血浆尿酸氮 与远曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有关。 另外，NPN↑还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。

(三)水电解质和酸碱平衡紊乱 1.钠水代谢障碍 肾脏调节钠的能力下降 CRI的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高，而表现为低钠血症。

原因机制： ①肾小管泌H+产NH4+功能减弱，钠重吸收减少 ② 渗透性利尿 ③ CRI时 NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠 细胞外液量↓ GFR进一步↓ 加重尿毒症 在终末期肾衰竭时，高钠血症较为常见，主要原因是肾脏调节钠的能力丧失，尿钠的排出减少所致。 2.钾代谢障碍 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症如出现低钾血症主要原因： ①摄入不足或丢失过多； ②长期使用排K+利尿剂 。

晚期高钾血症的发生机制： ①尿少或无尿，尿钾排出↓； ②代酸； ③分解代谢↑； ④摄入过多的含钾的食物或药物； ⑤长期使用保钾利尿剂； ⑥溶血或使用影响钾排泄的药物(如青霉素钠)。 3.镁代谢障碍

4.钙磷代谢障碍———血磷↑血钙↓ 1）高血磷 2）低血钙 机制： ①血磷升高 ②VitD羟化障碍 ③血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道钙的吸收 ④毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少 ⑤血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收

5.代谢性酸中毒 早期———高血氯性代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞氨合成障碍 泌H+↓ NaHCO3重吸收↓ 钠水排出↑ 细胞外容量↓ （+）RAAS 饮食中NaCl滞留 血氯↑ 高血氯性代谢性酸中毒 晚期———AG增高型代谢性酸中毒 GFR↓↓ 非挥发性酸代谢产物排出↓ 磷酸、硫酸蓄积

(四).肾性高血压 机制： ①肾素—血管紧张素系统的活性增强 ②钠水潴留 ③肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2）减少

GFR↓↓ 肾脏疾病 肾血流量↓ 肾实质破坏 肾素分泌↑ 钠水排出↓ 血管紧张素Ⅱ↑ 血容量↑ 外周阻力↑ 心输出量↑ 高血压 PGA2↓ PGE2↓ 血容量↑ 心输出量↑ 钠水排出↓ 高血压

(五).肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。 机制： ⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨软化 ⑵VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化症 ⑶酸中毒 ①促进骨盐的溶解； 　　　　　②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷 的吸收

排磷↓ 血磷↑ 低钙血症 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 骨质钙化障碍 肠道吸收钙↓ 溶骨↑ 肾性骨营养不良 CRF GFR↓ 1,25-(OH) 2D3↓ 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 骨质钙化障碍 肠道吸收钙↓ PTH分泌↑ 溶骨↑ 肾性骨营养不良

(六).出血倾向 17%~20% 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。

(七).肾性贫血 97% 机制：①EPO生成减少 ②CRI时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜，ATP酶的 (七).肾性贫血 97% 机制：①EPO生成减少 ②CRI时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜，ATP酶的 活性↓，钠泵失灵，RBC膜 的脆性↑，易于破坏； 肾血管内有纤维蛋白沉着，妨 碍RBC在血管内流动，RBC受 到机械损伤而破裂。 ④铁的再利用障碍 ⑤出血

第四节 尿毒症(uremia) 尿毒症是ARI和CRI发展到最严重的阶段，除水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调,还出现内源性毒性物质在体内潴留而引起一系列自身中毒症状，称为尿毒症。

二.尿毒症时的功能代谢变化 1.神经系统 主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、电解质酸碱平衡紊乱等引起神经系统的器质性和功能性损害。表现为： ⑴尿毒症脑病 表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。 ⑵周围神经病变 主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。

2.心血管系统 心血管系统的并发症甚为常见，是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括： ⑴高血压 ⑵充血性心力衰竭 ⑶尿毒症性心包炎 多出现于尿毒症的晚期，发生率高达 18%~51% 3.呼吸系统 尿毒症病人因免疫功能低下，易发生肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。 尿毒症时因酸中毒可是呼吸加深加快，严重时因呼吸中枢兴奋性降低可表现为潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼出的气体中有一种氨味。 严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。

4.消化系统 最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。 主要机制：⑴氮质血症 尿素弥散进入肠腔↑ 产氨↑ 氨刺激消化道粘膜，产生炎症和溃疡； ⑵肾损伤 胃泌素灭活↓ 加上PTH促进胃泌素的释放 胃泌素↑ 刺激胃酸分泌 促进溃疡形成。 5.内分泌系统 除了前述的肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成异常外，尚有甲状腺功能和性腺功能障碍等。 6.皮肤变化 表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。 7.免疫系统 以细胞免疫异常为主，可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等因素有关。

8.代谢紊乱 常有基础代谢和体温的降低，并伴有糖、蛋白质及脂肪代谢障碍。 三、防治原则 总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。 1.治疗原发病 及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。 2.防止加重肾负荷的因素 ⑴控制高血压；⑵ 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 3.透析疗法 4.肾移植