第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 凝血系统 凝血 纤溶 纤溶系统 止血的过程 抗凝 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 http://www.pmph.com 抗凝血系统 止血的过程 抗凝 血管痉挛 凝血系统 凝血 血小板血栓形成 纤溶 纤维蛋白凝块形成 纤溶系统

Waterhouse-Friderichsen syndrome http://www.pmph.com

内源性凝血系统 胶原 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅹ因子激活物 Ⅷa Ⅹ Ⅹa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 http://www.pmph.com 胶原 Ⅻ Ⅻa Ca2+ Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅹ因子激活物 PL+Ca2+ Ⅷa Ⅹ Ⅹa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 Ca2+ XIII XIIIa

外源性凝血系统 Ⅻa, Ⅹa TF Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 http://www.pmph.com Ⅻa, Ⅹa TF Ca2+ Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体

凝血系统 共同凝血途径的三个阶段： 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） http://www.pmph.com 共同凝血途径的三个阶段： 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成

抗凝系统 抗凝系统的组成 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 http://www.pmph.com 抗凝系统的组成 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。 体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物

1、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶Ⅲ为代表 可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等 http://www.pmph.com 以抗凝血酶Ⅲ为代表 可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT- Ⅲ灭活

2、血栓调节蛋白-蛋白C系统 蛋白C 凝血酶 灭活FⅤa，FⅧa 激活的蛋白C（APC） ＋ ＋ 凝血酶 蛋白S 血栓调节蛋白TM 内皮细胞 http://www.pmph.com 蛋白C 凝血酶 灭活FⅤa，FⅧa 激活的蛋白C（APC） ＋ ＋ 凝血酶 蛋白S 内皮细胞 血栓调节蛋白TM

3、组织因子途径抑制物 + 肝素 TFPI FⅩa-TFPI复合物 ( tissue factor pathway inhibitor ) http://www.pmph.com + 肝素 TFPI FⅩa-TFPI复合物 ( tissue factor pathway inhibitor ) FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体

纤溶系统功能 内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶酶原激活物 ＋ 降解纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 http://www.pmph.com 内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶酶原激活物 ＋ 降解纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 水解凝血酶、凝血因子 - 纤溶抑制物(PAI-1等)

纤溶系统功能 纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。 http://www.pmph.com 纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。

血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。 http://www.pmph.com 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。

血管内皮细胞的抗凝作用 VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 http://www.pmph.com VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质

血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程 粘附（adhesion） 血管内皮损伤，内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 http://www.pmph.com 血小板参与凝血过程 粘附（adhesion） 血管内皮损伤，内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

血小板参与凝血过程 聚集（aggregation） ——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒 http://www.pmph.com 聚集（aggregation） ——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒

血小板参与凝血过程 释放（release） 收缩（constrict） 吸附（adsorption） 致密颗粒释放ADP，5-HT http://www.pmph.com 释放（release） 致密颗粒释放ADP，5-HT α颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等 收缩（constrict） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

第三节 弥散性血管内凝血 http://www.pmph.com 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.

DIC凝血与抗凝的变化过程 http://www.pmph.com

一、DIC的原因和发病机制 类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 http://www.pmph.com 类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等 DIC的病因分类

病 例 http://www.pmph.com

（二）DIC的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 http://www.pmph.com 组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

DIC的发病机制 血管内皮细胞损伤 损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 http://www.pmph.com 血管内皮细胞损伤 损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低(TM/PC和HS/AT-Ⅲ功能↓TFPI减少) 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

DIC的发病机制 血细胞的大量破坏，血小板被激活 RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集 http://www.pmph.com 血细胞的大量破坏，血小板被激活 RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集 WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血

DIC的发病机制 促凝物质释放入血 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 http://www.pmph.com 促凝物质释放入血 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

严重感染引起DIC的发病机制 1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少 http://www.pmph.com 1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。 2 3 4

二、影响DIC发生发展的因素 单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 http://www.pmph.com 单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应

影响DIC发生发展的因素 肝功能严重障碍 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF http://www.pmph.com 肝功能严重障碍 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF

影响DIC发生发展的因素 血液的高凝状态 孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 http://www.pmph.com 血液的高凝状态 孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

影响DIC发生发展的因素 微循环障碍 休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢， 出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功 能受损 http://www.pmph.com 微循环障碍 休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢， 出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功 能受损

凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活 三、DIC的分期、分型 http://www.pmph.com 分期 凝血状态 表现 高凝期 凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态 消耗型低凝期 凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活 血液低凝 出血 继发性纤溶亢进期 纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生,FDP形成 出血明显 急性型 慢性型 亚急性型 失代偿型 代偿型 过度代偿型 代偿情况 按DIC发生快慢

四、DIC的功能代谢变化 http://www.pmph.com 出 血 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

四、DIC的功能代谢变化 出血的机制 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 http://www.pmph.com 出血的机制 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

四、DIC的功能代谢变化 FDP在DIC诊断中的意义 “3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验 http://www.pmph.com FDP在DIC诊断中的意义 “3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 纤溶酶 Fbg Fbn D-二聚体 纤维蛋白多聚体

（二）器官功能障碍 肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehan’s syndrome http://www.pmph.com 肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehan’s syndrome

（三）休 克 http://www.pmph.com

（四）贫 血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 （四）贫 血 http://www.pmph.com 微血管病性溶血性贫血 是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。 红细胞碎片

http://www.pmph.com

五、DIC防治的病理生理学基础 1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗 http://www.pmph.com 1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗

作 业 一、名词解释： 1、弥散性血管内凝血 2、“3P”实验 3、D-二聚体 4、微血管病性溶血性贫血 二、问答题： 作 业 http://www.pmph.com 一、名词解释： 1、弥散性血管内凝血 2、“3P”实验 3、D-二聚体 4、微血管病性溶血性贫血 二、问答题： 1、简述内皮细胞在抗凝血过程中的作用。 2、简述DIC时出血的机制。 3、为什么说休克和DIC互为因果？

Thank You !