第十六章 肾功能不全 Renal insufficiency

肾的生理功能 排泄 ：代谢产物、药物、毒物 调节 ：水电解质、酸碱平衡、血压 内分泌： 分泌：肾素, EPO , 1,25（OH)2VD3, 前列腺素 灭活：胃泌素, PTH

(Renal insufficiency) 肾功能不全 (Renal insufficiency) 各种病因引起肾功能严重障碍，导致： 代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍

一、常见病因 1、原发性肾脏疾病 肾小球疾病、肾小管疾病、间质性肾炎、肾肿瘤 2、继发性肾外疾病 循环系统疾病：休克、心衰 代谢性疾病：糖尿病 、痛风 免疫性疾病：SLE、RA 理化因素：药物、毒物 尿路疾患：尿路结石

二、主要临床表现 水肿 高血压 少尿、多尿 尿路刺激症状 肾区痛 血尿、蛋白尿

第一节 肾功能不全的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍 肾小管功能障碍 肾脏内分泌功能障碍

(一) 肾小球滤过功能障碍 肾血流量↓ 肾小球有效滤过压 ↓ 肾小球滤过膜面积↓ 肾小球滤过膜通透性↑

(二) 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱

(三) 肾脏内分泌功能障碍 RAAS ：肾性高血压；钠水潴留 EPO ：肾性贫血 1,25-(OH)2VitD3 ：肾性骨营养不良 激肽，前列腺素：肾性高血压 PTH、胃泌素：肾性骨营养不良；消化性溃疡

肾功能衰竭 （Renal Failure） 肾功能不全的晚期阶段 分类： 急性肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭 Attack to kidney bilaterally in sudden leads to excretion dysfunction and disorder in internal homeostasis Excretion (filtration, resorption and secretion) Internal homeostasis disorder (water, electrolytes, acid-base imbalance) Azotemia (BUN, Pcr ) Oliguria？Hyperkalemia？ 慢性肾功能衰竭

（Acute renal failure，ARF） 第二节 急性肾功能衰竭 （Acute renal failure，ARF）

教学要求 掌握: ARF概念、发生机制 少尿期的功能代谢变化及机制 熟悉: 病因与分类 多尿期、恢复期的功能代谢变化及机制 熟悉: 病因与分类 多尿期、恢复期的功能代谢变化及机制 了解: 防治原则、非少尿型ARF特点

急性肾功能衰竭 概念 少尿型ARF 非少尿型ARF 中心发病环节 GFR急剧减少 各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍 急性肾功能衰竭 概念 各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍 以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程 临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸 少尿型ARF 非少尿型ARF 中心发病环节 GFR急剧减少

一、病因与分类 病因 分类 肾前因素 肾前性ARF 肾性因素 肾性ARF 肾后因素 肾后性ARF

(一) 肾前性 ARF 见于各型休克早期 、心衰、血管收缩药 有效循环血量↓ 肾血管收缩 肾血流灌注急剧↓ GFR↓

(二) 肾性 ARF 肾脏本身疾患(15% ) 急性肾小管坏死(ATN) ( 85% ) 肾实质损害 GFR↓ 肾性 (器质性) ARF

ATN 常见原因 (1) 肾缺血和再灌注损伤 (50%) (2) 肾毒物 (35%) 持续肾缺血 (长时间休克)、再灌注损伤 (2) 肾毒物 (35%) 重金属、抗生素、血红蛋白、肌红蛋白 (3) 体液因素异常 严重低血钾、高钙血症

(三) 肾后性 ARF 双侧结石 盆腔肿瘤 粘连 肾以下尿路阻塞 GFR↓ 肾后性 (阻塞性) ARF

二、ARF发病机制 肾小球因素 肾小管因素 肾细胞损伤 GFR降低 少尿无尿

(一) 肾小球因素 1. 肾血流减少 肾缺血 2. 肾小球病变 滤过面积减少

1. 肾缺血 (1) 肾灌注压降低 (2) 肾血管收缩 (3) 肾血管内皮细胞肿胀 (4) 肾血管内凝血 肾血流减少 GFR降低

（1）肾灌注压降低 BP 80~160 mmHg BP<50~70 mmHg 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 肾血流自身调节 肾血流失去自身调节 GFR不变 GFR降低

（2）肾血管收缩 SN兴奋, 儿茶酚胺↑ RAS激活, Ang Ⅱ ↑ 激肽和前列腺素↓ 内皮素↑ 入球小动脉收缩, 有效滤过压↓, GFR ↓

(3) 肾血管内皮细胞肿胀 肾缺血再灌 肾缺血 氧自由基 钠泵失灵 VEC肿胀 管腔狭窄

(4) 肾血管内凝血 血液黏度↑ RBC聚集、变形能力↓ 血小板聚集 WBC粘附、嵌顿 肾内DIC 堵塞血管

(二) 肾小管因素 肾小管阻塞 Obstruction of renal tubules 2. 原尿回漏 Reflux of urine

1.肾小管阻塞 溶血 挤压综合征 肾缺血, 肾中毒 药物结晶 Hb Mb 急性肾小管坏死 管腔沉积 脱落细胞碎片 肾小管阻塞 囊内压升高 原尿排出受阻 GFR↓ 少尿

2. 原尿回漏 肾小管坏死 原尿反流至肾间质 压迫管周Cap 肾小管血供↓ 肾间质水肿 压迫肾小管, 囊内压↑ 少尿 GFR↓

(三) 肾细胞损伤 1. 细胞损伤类型 肾小管细胞 血管内皮细胞 球内系膜细胞 2. 细胞损伤机制 能量代谢障碍，膜转运系统破坏

2. 细胞损伤机制 (1) ATP合成↓：离子泵失灵，细胞水肿、钙超载 (2) 缺血再灌，肾毒物：OFR生成↑，细胞损伤 (3) 还原型谷胱甘肽(GSH) ↓：细胞膜稳定性↓ (4) 磷脂酶活性↑： 细胞骨架解体，PG, LT ↑ (5) ATP合成↓： 细胞骨架结构改变 (6) 细胞凋亡

小结：ARF发病机制 肾灌注压下降 肾血管收缩 肾 缺 血 肾VEC肿胀 肾小球因素 肾血管内凝血 肾小球病变 肾小管阻塞 肾小管因素 肾 缺 血 肾小球因素 肾小球病变 肾小管阻塞 肾小管因素 原尿回漏 肾细胞损伤

三、功能代谢变化 少尿型 ARF 非少尿型 ARF

(一) 少尿型 ARF 1. 少尿期 （Oliguric Phase） 2. 多尿期 （ Diuretic Phase ） 3. 恢复期 （Recovery Phase）

1. 少尿期的功能代谢变化 高钾血症 代谢性酸中毒 尿改变 水中毒 氮质血症

(1) 尿的变化 尿 量: 少尿 (<400ml/d) 无尿 (<100ml/d) 尿成分: 低比重尿 尿钠增高 尿成分: 低比重尿 尿钠增高 血尿 蛋白尿 管型尿

功能性与器质性ARF尿变化的比较 功能性ARF 器质性ARF 滤过膜通透性 略增高 增高 重吸收钠功能 增强 降低 尿钠 ↓ ↑ 略增高 增高 尿沉渣 轻微 管型 尿蛋白 阴性或微量 ＋～＋＋＋＋ 重吸收钠功能 增强 降低 尿钠 ↓ ↑ 尿的浓缩功能 增强 降低 尿渗透压, 比重 ↑ ↓ 尿肌酐 /血肌酐 ↑ ↓ 甘露醇利尿效果 佳 差

(2) 水中毒 输液过多 血容量↑ 少尿 无尿 肾排水↓ 水中毒 分解代谢↑ 内生水↑ ( 摄水＞排水)

(3) 高钾血症 （最危险，致死常见原因） 尿少：排K+↓ 分解代谢↑：细胞内K +外移 酸中毒：细胞内K +外移 低钠血症： 肾远端小管 K+-Na+交换↓ 库存血，高钾食物、药物：摄K + ↑

(4) 代谢性酸中毒 肾小管泌H+, NH3  重吸收NaHCO3 分解代谢 产固定酸 GFR  代谢性酸中毒 排 酸 

(5) 氮质血症 定义：血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量 显著升高，称为氮质血症 机制：肾排泄↓，蛋白质分解↑ 指标： 血尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 血肌酐 (serum creatinine, SCr) 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate, CCr ) CCr = Ucr ×每分钟尿量(ml) Scr 反映滤过功能

2. 多尿期 标志：尿量 > 400 ml/d，提示病情好转 机制： 注意： 脱水、低钾、低钠 (1) 肾血流量和肾小球滤过功能恢复 (2) 新生肾小管的浓缩功能不成熟 (3) 肾间质水肿消退、解除肾小管阻塞 (4) 排出少尿期蓄积的尿素，渗透性利尿 注意： 脱水、低钾、低钠

3. 恢复期 肾小管上皮修复，肾功能恢复 内环境基本恢复稳定 肾小管功能恢复需数月或更久 少数转变为慢性肾衰

（二）非少尿型ARF 尿量不减少 (400～1000 ml/d) 尿浓缩障碍较肾小球滤过障碍严重 尿比重低而固定，尿钠含量低 氮质血症 病因：肾毒物, 如氨基糖甙类抗生素和造影剂

四、防治的病理生理基础 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗 慎用肾损害药物 严格控制入液量 处理高钾血症 控制氮质血症 纠正代酸 透析疗法

（Chronic renal failure，CRF） 第三节 慢性肾功能衰竭 （Chronic renal failure，CRF）

教学要求 掌握： CRF概念, 功能代谢变化及其机制 熟悉： 病因, 发病过程及其机制 了解： 防治原则

慢性肾功能衰竭 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏： 代谢废物和毒物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍

一、病 因 肾脏疾病： 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤 全身性疾病：糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮

二、 发展过程 分 期 CCr/N 临床表现 肾储备降低期 ＞30% 无明显症状 多尿, 夜尿,贫血 肾功能不全期 25%-30% 失 代 尿毒症期 ＜ 20% 肾功能衰竭期 20%-25% 多尿, 夜尿,贫血 轻度氮质血症 失 代 偿 期 肾储备降低期 ＞30% 无明显症状 代偿期 分 期 CCr/N 临床表现 肾功能不全期 25%-30% 明显氮质血症, 酸中毒 严重贫血, 高磷低钙 水电酸碱平衡紊乱 多系统功能障碍 尿毒症中毒症状

三、发 病 机 制 健存肾单位假说 肾小球过度滤过假说 矫枉失衡假说 肾小管细胞和间质细胞损伤假说

(Intact nephron hypothesis) 健存肾单位假说 (Intact nephron hypothesis) 健存肾单位 肾单位受损 GFR 代偿 健存肾单位数量 GFR 失代偿

(Glomerular hyperfiltration hypothesis) 2 . 肾小球过度滤过假说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) 健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 肾小球纤维化和硬化 肾小球丧失功能

(Trade-off Hypothesis) 3. 矫枉失衡学说 (Trade-off Hypothesis) 慢性肾功能衰竭时机体产生的某种代偿机制， 在发挥维持某种溶质平衡的适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱.

肾功能不全 GFR ↓ 磷排泄 ↓ 低钙血症 高磷血症 骨磷释放 ↑ 磷重吸收↓ PTH↑ 溶骨 ↑ 甲旁亢 尿 磷 ↑ 血钙 ↑ 骨钙释放 ↑ 肾性骨营养不良 血磷接近正常 矫 枉 失 衡

(Tubular and interstitial cells lesion hypothesis) 4. 肾小管细胞和间质细胞损伤假说 (Tubular and interstitial cells lesion hypothesis) 肾间质损伤 肾小管细胞

四、CRF 的功能代谢变化 尿改变 氮质血症 水电酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性骨营养不良 出血倾向 肾性贫血

(一) 尿的变化 晚期 早期 尿 量 多尿 夜尿增多 少尿， 无尿 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 尿渗透压 尿比重 低渗尿 低比重尿 等渗尿 多尿 夜尿增多 少尿， 无尿 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 尿渗透压 尿比重 低渗尿 低比重尿 等渗尿 尿比重固定

慢性肾疾患 髓袢功能受损 部分肾单位破坏 健存肾单位代偿 Cl-重吸收↓ ①原尿流速↑ 原尿溶质↑ ③尿浓缩功能↓ ②渗透性利尿 水重吸收↓ 早期多尿

内生肌酐清除率(CCr )与GFR变化平行 （二）氮质血症 早期：不明显 晚期：较严重 内生肌酐清除率(CCr )与GFR变化平行 意义：反映 GFR 和肾功能，判断病情

（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱 1. 水钠代谢障碍 (1) 水代谢障碍 浓缩和稀释功能障碍 水代谢调节能力降低 进水不足致脱水 进水过量致水潴留

(2) 钠代谢障碍 “失盐性肾” 健存肾单位尿流速快 渗透性利尿 甲基胍蓄积 钠重吸收↓ 低钠血症 注意：补钠易钠水潴留，加重肾性高血压

2. 钾代谢障碍 (2) 高钾血症 (1) 低钾血症 尿少而摄入多 摄入不足 长期保钾利尿剂 呕吐腹泻失钾 代谢性酸中毒 长期排钾利尿剂 组织分解代谢增强 溶血，含钾食物药物 摄入不足 呕吐腹泻失钾 长期排钾利尿剂

3. 高镁血症 4. 钙磷代谢障碍 (1) 高血磷：矫枉失衡 (2) 低血钙： ①血磷升高 ②1, 25-(OH)2-D3生成减少 ③磷酸钙生成增加 ④毒性物质妨碍肠道吸收钙

5. 代谢性酸中毒 GFR↓，非挥发性酸排泄 ↓ PTH继发↑，近曲小管CA ↓，泌H+ ↓ 肾小管上皮细胞产NH3 ↓，泌H+ ↓ 注意：骨骼释放钙盐缓冲代酸 过快纠酸易致低钙抽搐

（四）肾性高血压 肾素依赖 钠依赖 高血压 (Renal Hypertension) 肾脏疾病 GFR↓ 肾血流量↓ 肾实质破坏 钠水排出↓ 肾素分泌↑ ADS↑ 舒血管物质 ↓ Ang Ⅱ ↑ 钠水潴留 (激肽, PGE2 ) 肾素依赖 钠依赖 血容量↑ 外周阻力↑ CO↑ 高血压

（五）肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy) CRF 1,25-(OH) 2D3↓ GFR↓ 代谢性 酸中毒 胶原蛋白减少 骨 质 钙 化 障 碍 肠道吸收钙↓ 排磷↓ 低钙血症 血磷↑ 骨质脱钙 PTH分泌↑ （甲旁亢） 溶骨↑ 肾性骨营养不良

（六）出血倾向 血小板功能障碍而非数量减少 毒物抑制血小板第3因子释放 血小板粘着、聚集功能减弱

（七）肾性贫血 （Renal Anemia） 肾脏合成EPO减少 骨髓造血功能受抑制 血小板功能受抑制→出血 RBC破坏加快→溶血 造血原料的吸收减少或利用障碍

尿改变 氮质血症 水电酸碱平衡紊乱 肾性 高血压 骨营养 不良 出血倾向 肾性贫血 代谢性酸中毒 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 高镁血症 CRF 功能代谢变化 尿改变 氮质血症 水电酸碱平衡紊乱 肾性 高血压 骨营养 不良 出血倾向 肾性贫血 代谢性酸中毒 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 高镁血症 高磷血症 低钙血症

第四节 尿毒症

教学要求 掌握: 尿毒症的概念 了解: 功能代谢变化, 发生机制及防治原则

尿毒症 ( Uremia ) 肾功能衰竭最严重阶段，除水电解质、酸碱平衡严重紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒物蓄积而引起的一系列自身中毒症状

一、尿毒症毒素 1. 来源 正常代谢产物在体内蓄积 外源性毒物 体内新生的毒性物质 正常生理活性物质浓度持续升高

2. 常见的尿毒症毒素 PTH 胍类化合物 尿素 多胺 未知中分子量物质

二、 功能代谢变化 (一) 中枢神经系统：尿毒症性脑病 1. 毒性引起神经细胞变性 2. 电解质和酸碱平衡紊乱 3. 肾性高血压引起脑细胞变性和脑水肿

(二) 消化系统 1. 表现：最早出现，厌食、恶心、呕吐、腹泻 2. 机制： 肾脏疾病 胃泌素灭活 尿素分解产氨  胃酸分泌 胃肠粘膜炎症 溃疡

（三）心血管系统 心衰 CRF晚期（尿毒症） 肾性高血压 高钾 代谢毒物潴留 酸中毒 干扰钙内流 肌浆网释钙障碍 纤维蛋白性 心包炎 压力负荷↑ 心肌兴奋-收缩 藕联障碍 尿毒症性 心包炎 心律紊乱 心衰

（四）呼吸系统 （五）免疫系统 （六）皮肤变化 （七）代谢障碍 深大呼吸，呼出气含氨味 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎 细胞免疫异常，严重感染 （六）皮肤变化 搔痒、干燥、脱屑、尿素霜 （七）代谢障碍

CRF和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗 采用腹膜和血液透析(人工肾)