依达拉奉保守治疗脑出血1例 医院： 莒县中医医院 参赛医生： 戚慧敏 科室：脑病科 职称： 副主任医师
病例介绍 患者女性 66岁 入院日期 ：2016-02-09 16:58 主诉：突发意识不清1小时。
病例介绍 现病史：患者于1小时前活动过程中无明显诱因出现意识不 清，言语不能，伴恶心，呕吐数次，呈非喷射状，呕吐物为胃 内容物，无双目上视，无肢体抽搐，无大小便失禁，在外未经 治疗，症状持续无好转，为明确诊疗，急来我院就诊，急诊给 予颅脑CT检查示：脑出血。遂以“脑出血”收入院。现有症： 意识不清，言语不能。
病例介绍 既往史：既往有高血压病2年，冠心病病史4年，具体不详 ，否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史 。无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接 种史随当地。
体 格 检 查 T36.2℃ P116次/分 R20次/分 BP183/97mmHg 病例介绍 体 格 检 查 T36.2℃ P116次/分 R20次/分 BP183/97mmHg 患者老年女性，营养中等，发育正常，被动体位，查体不合作 。全身皮肤、粘膜无黄染，无散在出血点。浅表淋巴结未触及肿大 。头部器官无畸形，眼睑无水肿，耳鼻无异常，咽部无充血，扁桃 体无肿大。无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无血 管性杂音。胸廓对称无畸形。双侧胸部呼吸动度相等，双肺叩诊呈 清音，双肺呼吸音清。心律规整，心音正常，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。大血管处无水冲脉及枪击音，无毛细血管异常搏动征。腹 壁柔软，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常，腹水征阴 性。肛门直肠外生殖器：未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。 神经系统检查见专科检查。
病例介绍 专 科 检 查 患者浅昏迷，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各 方向运动不合作未查，无眼球震颤，双侧瞳孔正圆等大，直径3毫米， 直接及间接对光反射正常，口角右侧浅，伸舌不合作，无舌肌纤颤， 余颅神经检查不合作未查。左右侧肢体肌张力减退；肌力检查不合作 ；无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩；左右侧指鼻试验不合作 未查，左右侧跟膝胫试验不合作未查，左右侧肱二头肌、肱三头肌、 膝反射、跟腱反射（++），左右侧腹壁反射（++）。左右侧Hoffmann sign阴性，右侧Babinski sign阳性，右侧Chaddock sign阳性，右侧 Oppenheim sign阴性，左右侧Gordon sign阴性，余病理反射未引出。颈 部有抵抗感，Kernig sign阴性，Brudzinski sign阴性。
入院时相关影像学资料 颅脑CT(2016-02-09): 左侧基底节、放射冠区示肾 形高密度影，最大截面约5.3×2.3cm，左侧脑室受 压变窄，中线结构向右侧移位。
入院时相关影像学资料
临床诊断 初步诊断： 中医诊断：中风病-中脏腑 痰蒙清窍 西医诊断：1.脑出血 2.高血压病3级 极高危 3.冠心病
中医治疗： 诊疗经过 1. 醒脑静注射液以醒神开窍； 2. 中医醒脑开窍法针灸、康复治疗。 西医治疗： 完善相关辅助检查，给予脱水降颅压、减轻脑水肿，清除 自由基、营养脑细胞，保护胃黏膜，营养神经等对症支持治疗。
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 依达拉奉 30mg bid 静滴 2周； 奥拉西坦 4g qd 静滴 3周； 奥美拉唑 60mg bid 静推 2周； 胞磷胆碱 0.5g qd 静滴 2周； 醒脑静 20ml qd 静滴 2周。
醒后查体 查体（2016-02-19）：嗜睡，双侧额纹对称，双睑闭合对称、 完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔正圆等大 ，直径3毫米，直接及间接对光反射正常，口角右侧浅，伸舌偏向 右侧，无舌肌纤颤。右侧肢体肌张力减退；左上肢5级，左下肢5级 ；右上肢0级，右下肢1级；右侧指鼻试验不能完成，右侧跟膝胫试 验不能完成，闭目难立征不能完成。生理反射正常存在，左右侧 Hoffmann sign阴性，右侧Babinski sign阳性，右侧Chaddock sign阳性 ，右侧Oppenheim sign阴性，左右侧Gordon sign阴性，余病理反射 未引出。颈部有抵抗感，Kernig sign阴性，Brudzinski sign阴性。
治疗期间相关影像学资料 颅脑CT：左侧基底节、放射冠区肾形高密度影范围缩小，左侧脑室受压变窄，中线结构向右侧轻度移位。 2012-12-27
治疗期间相关影像学资料
治疗期间相关影像学资料
疗效评估 出院时情况：患者失语、右侧肢体活动不灵较前明显好转，平 地上可独立步行，不可上下楼梯，舌质淡红，苔薄白，脉和缓。 查体：神志清，精神可，口角右侧浅，伸舌偏向右侧。左右侧肢 体肌张力正常；左右上肢2级，右下肢3级；右侧指鼻试验不能完 成，右侧跟膝胫试验欠准确，闭目难立征可疑阳性。右侧踝关节 轻度背曲受限，右侧病理征阳性。
疗效评估 出院后随访（2016-03-30）： 平地上独立步行,不可上下楼梯，右上肢肌力3级，右下肢 肌力3级，右侧踝关节轻度背曲受限，坐位平衡提高到3级，立 位平衡提高到3级，极轻度依赖。
治疗体会或讨论 脑出血是一种严重危害人类健康的疾病，其发病率、死亡 率及致残率均较高。依达拉奉可阻止脑水肿的进展，缓解神经 受损症状，清除自由基，抑制脂质过氧化反应引起的神经细胞 损伤， 提高缺血神经元的生存能力。依达拉奉在我科多名患 者的早期临床应用中起到很好的治疗疗效，减少患者死亡及致 残率。
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