《中国成人血脂异常防治指南》 解 读

《中国成人血脂异常防治指南》解读 血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估 血脂异常的调脂治疗 NCCDw

主要慢病危害 无论在发达国家还是发展中国家，心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性疾病，非但是导致居民死亡的主要原因，而且造成严重的疾病负担，其中心脑血管疾病已经成为重灾区

全球疾病死亡现状

中国居民慢性病死亡持续上升

心血管疾病是头号杀手 我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40％左右，是我国居民的头号杀手。

心血管病是主要死亡原因 2000年死因顺位

主要心血管疾病死亡

全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例） 冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）

主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。

医疗费增长速度

最新报道数据 高血压 18.8% ≥2.0亿 糖尿病 2.6% ≥3000万 糖调节受损 1.9% ≥2000万 超重 22.80% 患病率 患病人数 高血压 18.8% ≥2.0亿 糖尿病 2.6% ≥3000万 糖调节受损 1.9% ≥2000万 超重 22.80% 2.4亿 肥胖 7.10% >7000万 高TC(>5.72mmol/L) 2.90% ≥2.0 亿 高TG(>1.7mmol/L) 11.90% 低HDL(<0.91mmol/L) 7.40%

中国人群高胆固醇血症的患病率 ——王陇德主编《中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告》2005

高胆固醇血症年龄标化患病率 （35-59岁人群）

降脂治疗达标情况 ——第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究

LDL-C、HDL-C与CHD发病危险率的关系 Risk of CHD 25 45 65 85 HDL-C (mg/dL) 100 160 220 LDL-C (mg/dL) Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.

动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C沉积是其启动环节 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 氧化 炎症 内皮功能受损 CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率 知晓率 治疗率 控制率 男性 8.8 3.5 1.9 女性 7.5 3.4 1.5 我国十省市35-74岁人群调查 知晓率 治疗率 控制率 男性 8.8 3.5 1.9 女性 7.5 3.4 1.5

《中国成人血脂异常防治指南》 《中国成人血脂异常防治指南》于2007年5月由人民卫生出版社出版发行

《中国成人血脂异常防治指南》解读 血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估 血脂异常的调脂治疗

血液脂质成分 血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids） 血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输 总胆固醇(TC)＝游离胆固醇＋胆固醇酯 中性脂肪——甘油三酯(TG) 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA） 磷脂、糖脂 血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输

各类脂蛋白 Lp(a) 乳糜 微粒 0.95 密度 （g/ml） 1.006 1.02 sLDL 1.10 1.10 1.20 5 10 VLDL VLDL 密度 （g/ml） VLDL残粒 IDL 1.006 1.02 LDL HDL2 sLDL 1.10 Lp(a) 1.10 HDL3 1.20 5 10 20 40 60 80 1000 直径 (nm)

血脂检测项目 血脂的基本检测项目: 总胆固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

血脂检测注意事项 血脂检测异常，在诊断和治疗前，应在两月内进行 再次或多次测定，但至少要相隔一周 说明：如果检验结果接近或超过正常范围，应间隔一周，在 同一家医院的实验室再次抽血复查，尽量减少或避免由于实验 室误差或个体变异造成的假象。在判断是否存在血脂异常或决 定治疗措施之前，至少应有两次血脂检验的记录。

血脂检测计量单位 血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L， 许多单位仍沿用mg/dl，其转换系数如下： TC、HDL-C、LDL-C： mg/dl × 0.0259 = mmol/L TG： mg/dl × 0.0113 = mmol/L

血脂异常的检出 利用常规健康体检、日常诊疗等 检测频率： 20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂 40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂

血脂检测的重点对象 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 有皮肤黄色瘤者 尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者

血脂检测及其临床意义 LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素 HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用

调整治疗过程中的血脂检测 饮食与非药物治疗: 3-6月复查血脂 ——6-12月复查——1年复查 药物治疗: 4-8周复查——改为6-12月复查 3-6月复查血脂——调整治疗——6-12月复查 药物治疗注意安全性检查(ALT/AST/CK)

调整治疗过程中的安全性监测 主要是定期检测肝功能和CK。 如果AST或ALT超过3×ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

《中国成人血脂异常防治指南》解读 血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估 血脂异常的调脂治疗

诊断切点问题 以总胆固醇（TC）为例： 我国队列研究结果显示：TC从3.63mmol/L开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。 当TC增至5.18～6.19mmol/L时，其缺血性心血管病的发病危险较TC＜3.63mmol/L者增高50％左右。 当TC增至6.22mmol/L以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC＜3.63mmol/L者增高2倍以上。

血脂异常诊断切点 分层 血脂项目 mmol/L (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 边缘升高 升 高 降 低 <5.18 (200) <3.37 (130) ≥1.04 (40) <1.70 (150) 边缘升高 5.18-6.19 (200-239) 3.37-4.12 (130-159)   1.70-2.25 (150-199) 升 高 ≥6.22 (240) ≥4.14 (160) ≥1.55 (60) ≥2.26 降 低 <1.04

血脂异常的临床分类 起因分类 基因分类 原发性高脂血症 家族性高胆固醇血症 继发性高脂血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常ß脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症

心血管综合危险 研究显示，患心血管病的危险性不仅与危险因素的严重程度，更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险，称之为多重危险因素的综合危险。

心血管综合风险概念 高血压 HBP 3.0 1.6 4.5 9.0 4.0 16 吸烟 smoking 6.0 高胆固醇 HC

综合风险评估 根据心血管发病危险，来决定干预的强度， 是国内外相关指南所共同采纳的原则。 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗 血脂异常的必要前提。 指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无 高血压其它心血管病危险因素，结合血脂水 平来综合评估心血管病的发病危险，用于指 导临床开展血脂代谢异常的干预。

血脂异常危险分层 危险因素 危 险 分 层 无高血压且其他危险因素数<3 低危 高血压或其他危险因素数≥3 中危 TC或LDL-C 边缘升高 升高 无高血压且其他危险因素数<3 低危 高血压或其他危险因素数≥3 中危 高血压且其他危险因素数≥1 高危 冠心病及其等危症

危险因素 高血压 吸烟 低HDL-C 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 早发缺血性心血管病家族史 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁） 指一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）

冠心病 此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。 冠心病包括： 急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死) 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者

冠心病等危症 指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%。

冠心病等危症 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病（如TIA）等 糖尿病 有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%

《中国成人血脂异常防治指南》解读 血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估 血脂异常的调脂治疗

血脂异常的治疗原则 最主要目的：防治冠心病。 基础措施：饮食治疗和改善生活方式。 选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。 依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。 基础措施：饮食治疗和改善生活方式。 选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。 首要目标：降低LDL-C。

调脂治疗及其目标值 危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值 低危:10年危险性<5% TC> 6.22 (240) LDL-C>4.14(160) TC>6.99 (270) LDL-C>4.92 (190) TC< 6.22(240) LDL-C<4.14 (160) 中危:10年危险性5%-10% TC>5.18 (200) LDL-C>3.37 (130) TC>6.22 (240) LDL-C>4.14 (160) TC<5.18（200） LDL-C<3.37 (130) 高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10%-15% TC>4.14 (160) LDL-C>2.59 (100) TC<4.14 (160) LDL-C<2.59 (100) 极高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 TC>3.11 (120) LDL-C>2.07 (80) TC >4.14 (160) TC<3.11 (120) LDL-C<2.07 (80)

Therapeutic Life-style Change, TLC 治疗性生活方式改变 Therapeutic Life-style Change, TLC 治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。 无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。

血脂异常的药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他

他汀类（statins) 显著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用 这些作用可能与冠心病事件减少有关 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。

他汀类降脂疗效 LDL-C降低18%-55%； HDL-C升高5%-15%； TG降低7%-30%。 他汀类降脂的量效关系不呈直线关系，剂量加倍时,TC仅多降5%, LDL-C多降7%。

应用他汀类的注意事项（1） 副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 可有0.5%-2.0%的患者肝脏转氨酶ALT和AST升高，且呈剂量依赖性。进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少剂量常可使肝酶回落；当再次加量或换用另一种他汀后，转氨酶不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。

应用他汀类的注意事项（2） 他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。 肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，严重者可导致肾衰及死亡。 不同他汀的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右，而严重的肌炎是罕见的。

应用他汀类的注意事项（3） 肌炎最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。 大剂量他汀或与其他经细胞色素P-450途径代谢的药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类等肌炎的发生率增加。

应用他汀类的注意事项（4） 注意预防他汀相关性肌病发生危险的情况： 高龄（尤其>80岁）患者（女性多见）; 体质瘦弱; 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）; 合用多种药物，尤其上述者; 围手术期; 饮食大量西柚汁（＞每天1夸脱）、酗酒。

应用他汀类的注意事项（5） 在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALT、AST和CK。 转氨酶轻度升高（<２-3×ULN），可在监测下继续谨慎用药。 无症状的轻度CK升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。

应用他汀类的注意事项（6） 出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK； 当患者有肌肉疼痛或触压痛，CK高于10×ULN，应立即停止他汀治疗； CK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CK水平； 若连续检测CK有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。 他汀类药忌用于孕妇。

他汀类使用建议 目前，许多高危患者尚未或充分接受他汀的治疗,应该积极在临床上推广他汀类药物合理使用。 他汀类随剂量增大，降脂作用增大，但不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。要注意严格监测,安全使用。建议晚餐后顿服。 东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同，要继续探索不同他汀在国人中最合适的治疗剂量，兼顾疗效和安全性。

贝特类降脂药 贝特类药物平均可使 适应症 TC降低6%～15% 高甘油三酯血症 LDL-C降低5%～20% TG升高为主的混合型高脂血症 甘油三酯降低20%-50% HDL-C升高10%-20% 适应症 高甘油三酯血症 TG升高为主的混合型高脂血症 低HDL-C血症。 临床上可供选择的贝特类药物 非诺贝特 0.1g，3次/d 苯扎贝特 0.2g, 3次/d 吉非贝齐 0.6g，2次/d

贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等 也可引起肝酶升高和肌病 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。 吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他 贝特类药物。 由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。

调脂药物的联合应用（1） 他汀类与依折麦布联合应用 依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。可使降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。 依折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，在大剂量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的最佳选择。

调脂药物的联合应用（2） 他汀类与贝特类联合应用 适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。 由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和肌病的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高度重视其安全性。 小剂量开始，晨服贝特，晚服他汀。 密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝酶及肌酶，如无不良反应，可逐步增加剂量。 慎用： 老年 女性 肝肾疾病 甲状腺机能减退

血脂异常控制要点 明确降低LDL-C作为调脂首要目标； 强调治疗性生活方式改变（TLC）的重要性； 强调综合调脂治疗。

谢谢