冠心病的介入治疗 心内科 任雨笙

冠心病的诊断方法 病史 易患因素+典型症状 心电图 平板试验 血化验 心肌酶学 心超 室壁活动 冠脉造影 金标准 血管内超声 白金标准 病史 易患因素+典型症状 心电图 平板试验 血化验 心肌酶学 心超 室壁活动 冠脉造影 金标准 血管内超声 白金标准 其他 核素 正电子心肌扫描 高速CT扫描

药物治疗和血管重建 冠心病是危害人类健康的常见疾病。冠心病在药物治疗上取得了显著的进展。 但许多有冠状动脉粥样硬化，且伴明显血管狭窄的患者仍需要冠状动脉血管重建以保证病变处血管的血流通畅、缓解心肌缺血症状、提高生活质量及延长寿命。

血管重建的分类 冠状动脉旁路移植术（CABG） 冠心病的经皮介入治疗（PCI）

冠心病介入治疗的种类 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 冠状动脉腔内支架置入术（stenting） 冠状动脉内斑块机械去除术 定向冠状动脉内斑块旋切术 冠状动脉内斑块旋磨术 冠状动脉内斑块旋吸术 激光血管成形术 经皮激光心肌血运重建术

冠状动脉造影 诊断冠心病的“金标准” 造影过程: 导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量。 通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，医生可据此制定进一步治疗方案。

冠状动脉造影的适应证、禁忌证 适应证 典型心绞痛 不典型胸痛 无症状心肌缺血 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死 重大手术前 其他 无绝对禁忌症 相对禁忌症 不能平卧的心力衰竭 电解质紊乱 肝肾功能受损 感染急性心肌炎

冠状动脉造影的步骤 术前准备 药物准备 术前用药 术前20min给予安定 10mg肌注 备皮 桡、股动脉穿刺 导入造影导管至升主动脉

冠状动脉造影的步骤 左右冠状动脉造影 左心室造影 肾动脉造影 术中用药

冠状动脉造影的步骤 术后处理 平卧24h 沙袋压迫6h 检测血压心率及脉搏搏动 抗生素

冠脉造影并发症 死亡率： <0.2% 造影剂： 过敏 心肾功能损害 严重心律失常： 室颤 停搏 血管内膜夹层 ： 机械创伤所致 死亡率： <0.2% 造影剂： 过敏 心肾功能损害 严重心律失常： 室颤 停搏 血管内膜夹层 ： 机械创伤所致 周围血管： 出血 血肿 痉孪 血栓形成 栓塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 感染： 局部或全身 器械断裂： 导丝或导管 心理障碍：

冠心病介入治疗的种类 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 冠状动脉腔内支架置入术（stenting） 冠状动脉内斑块机械去除术 定向冠状动脉内斑块旋切术 冠状动脉内斑块旋磨术 冠状动脉内斑块旋吸术 激光血管成形术 经皮激光心肌血运重建术

冠心病介入治疗的历史与现状 1977年Gruntzing进行首例冠状动脉成形术 1990年美国完成PTCA 20余万例 1999年全国已有28个省市百余家医院共完成冠心介入治疗近万例 目前全球每年有百余万冠心病患者施行PCI

介入治疗是冠脉动脉粥样硬化 不可缺少的手段 介入治疗的目的：解除冠心病症状，降低死亡率和病死率，避免外科冠脉搭桥术

经皮腔内冠状动脉成形术 经皮股（肱或桡）动脉穿刺法，将球囊导管沿主动脉逆行送至冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张狭窄病变。 其治疗效果比药物可靠且较理想，又比心外科CABG简便且创伤小而成为当今冠心病的主要治疗技术之一。

PTCA的作用机制 内膜撕裂和斑块碎裂 球囊扩张时使斑块物质撕裂、破碎，内膜撕裂至中层，造成一个通道，使血流通过，是PTCA的主要机制。 斑块压缩与重建 目前尚未证实粥样硬化物质被压缩及重新分布。

PTCA的适应证 血管适应证 临床适应证 ②急性心肌梗塞 ③左室功能受损 ④高龄 ⑤冠状动脉搭桥术后 ①单支和多支血管病变， ②被保护的左主干病变， ③大隐静脉桥、内乳动脉桥， ④孤立、一支多处、长病变， ⑤向心性、偏心性病变， ⑥成角病变、分叉处病变， ⑦不完全和完全闭塞病变， ⑧近端（包括开口处）病变， ⑨中段和远端病变， ⑩钙化病变。 临床适应证 ①稳定性和不稳定性心绞痛 ②急性心肌梗塞 ③左室功能受损 ④高龄 ⑤冠状动脉搭桥术后

PTCA的禁忌证 ①未被保护的左主干病变 ②陈旧（>4y）退变性、弥漫性、易脆性病变的大隐静脉桥 ③明显扩张血管段的病变

PTCA的步骤 术前准备 1、药物准备 ①术前用药 阿斯匹林0.1g，1次/d3d；准备置入支架者服用氯吡格雷75mg /d3d；硫氮卓酮 90mg 1次/d3d；术前20min给予安定 10mg肌注。②PTCA一开始即给予肝素6000～10000u，以后每1h追加2000u。 2、备皮。

PTCA的操作步骤和方法 消毒、铺巾 股（桡、股）动脉插管 PTCA前进行冠状动脉照影。 送入导引导管，选择暴露狭窄病变最佳的方位行靶血管造影，并将图象显示在参照荧光屏上。

PTCA的操作步骤和方法 导丝操作，以1800往返转动轻巧地送至靶血管 球囊到位 球囊扩张 预防冠状动脉痉挛 减压后冠状动脉内注射入硝酸甘油100～200 ug 术后观察 病变得到满意扩张后，最好静候15 min再将导丝退出血管。

PTCA的术后处理 持续心电监护24h。 严密监护血压。继续静滴肝素，以600～1000 u/h肝素持续静滴24 h。 保持静脉通路，持续静滴硝酸甘油和口服钙拮抗剂，预防冠状动脉痉挛。 密切观察穿刺局部及全身出血情况，注意有无血肿及足背动脉搏动情况。

PTCA的术后处理 口服阿斯匹林0.1～0.15/d，预防血小板聚集。 常规用抗生素3 d预防感染。 对稳定性心绞痛患者，PTCA效果理想，无任何并发症者，术后3～6 h拔除套管。 其余患者宜静点肝素24 h，停药3 h拔除套管， 加压包扎，平卧24h，以后如无并发症患者可下床活动。

PTCA的器材和选择 导引导管 导引钢丝 球囊导管 压力泵 三通连接板 压力注射器 Y型接头

PTCA的疗效评定 PTCA成功的指标 术后残余狭窄<30％。 术中和住院期间无并发症。 客观非创性检查（如201铊心肌灌注所扫描，运动超声心动图）示心肌缺血减轻。 心绞痛缓解。 以上3～4种指标改善至少持续6个月

PTCA的并发症 冠状动脉损伤 周围血管及穿刺点 死亡（1-2%） 冠脉穿孔和心包填塞（1%） 血管夹层 急性闭塞 分支闭塞 血管夹层 急性闭塞 分支闭塞 无再流现象 指PCI后在无夹层，痉挛， 血栓及明显残余狭窄时血流明显减慢 周围血管及穿刺点

PTCA在冠心病治疗中的地位 PTCA是一种治疗阻塞性冠状动脉病变行之有效、安全的方法，是应用最为广泛的心肌血运重建技术，也是其他血管介入治疗技术的基础。 其创伤小、恢复快、可反复进行。 仍不能取代药物等其他治疗方法。

PTCA的遗留问题 早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑 PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。

冠状动脉腔内支架置入术 支架置入术引入的原因 PTCA后冠脉内可能内膜夹层或撕裂。阻碍血流的通畅，易导致扩张部位的血栓形成及闭塞。 冠状动脉内再狭窄发生率较高，可达30%～ 50%。

冠状动脉内支架植入术 支架是一个网格状的金属架，通过球囊导管置入血管内 充盈球囊使支架扩张，直至其撑开血管壁 一旦球囊减压并撤出导管，支架将永远留在病变血管处，以保证血管通畅，增加了心肌的血供

支架术原理 挤压和封住撕裂的斑块 修复动脉壁局灶性损伤 形成永久性支撑架 保持血管舒通 置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。

冠状动脉腔内支架的主要作用 有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血管急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的发生。

冠状动脉腔内支架的应用 降低冠状动脉急性闭塞的发生率。 减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率。 减少靶病变的血管重建的需求。 在美国，从1994年的5.4%上升至1997年的69%，现在PCI中支架置入的比例约占70%～80%。

冠心病介入治疗与再狭窄 造影再狭窄率 临床试验表现 PTCA术后30% 到 50% 支架置入术后17% 到 30% 药物支架置入术后5% 心绞痛复发(66%) 心梗 (<2%) 尽管有造影再狭窄但无临床症状 (4% 到 16%) Restenosis is: Renarrowing of a coronary artery following a revascularization procedure A major limitation of PCI revascularization techniques POBA — angiographic restenosis rate: 30% to 50% of patients Patients experiencing restenosis after POBA have a greater need for bypass surgery or repeat PCI, and have an increased risk of death compared to those without restenosis. Stenting is associated with approximately a 30% relative reduction in restenosis rate. In-stent restenosis rate = 17% to 30% of patients In patients with diabetes, the in-stent restenosis rate = 40% to 70% Restenosis is the most common explanation for recurrence of angina pain within 6 months of any PCI. Approximately 66% of patients experience recurrent symptoms of angina pectoris. Rarely does restenosis result in acute MI (<2%) or death (<1%). About 4% to 16% of patients may have angiographic restenosis, but no symptoms.

介入治疗术的发展进程 介入治疗史上的三座里程碑 支架植入术： 药物洗脱支架： 单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%                                         单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50% 支架植入术： 再狭窄发生率约为30%。 药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。

支架内再狭窄的处理 药物治疗 再狭窄≤50%，无明显症状先用药物治疗 重复PTCA 再狭窄复发率高≥50% 药物治疗 再狭窄≤50%，无明显症状先用药物治疗 重复PTCA 再狭窄复发率高≥50% 切割/双导丝球囊 可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50% 血管内放射治疗 可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支架内弥散 性狭窄，球囊扩张后照射，费用高 植入涂层支架 再次置入药物支架能有效防止再狭窄 心脏搭桥手术 适合多支 弥散性或前降支开口支架内再狭窄

药物支架: 慢释放组 术前 术后 1 年 2 年

切割球囊术 切割球囊是沿PTCA球囊外表面，每120º周径装置1排短而锋利的纵行排列的刀片。在切割球囊末到达病变之前，这3排刀片被紧密包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内而不会损伤路经的正常血管。到达病变之后、在扩张充盈球囊时刀片伸出球囊外表面。

切割球囊的作用及其机制 单纯PTCA球囊扩张压碎血管腔内斑块时，常使局部发生无规则的撕裂，而切割球囊扩张时由于刀片的切割的作用常使局部发生形状规则及深度可控的撕裂，从而减少局部血管内膜的创伤，并减少血管内腔的应力，使管腔扩大更明显，弹性回缩减少。

切割球囊切割球囊的适用范围 切割球囊主要适用于支架内再狭窄、口部及有分叉血管的病变、小血管等，因而可弥补PTCA球囊的某些不足。

冠状动脉内斑块机械去除术 针对一些较硬的、伴有钙化的弥漫性狭窄病变，通过旋切、旋磨或旋吸术以去除冠状动脉内斑块，也有采用激光方法消融硬化的斑块。 这些机械去除血管腔内斑块的方法可在一定程度上增加管腔内径，使动脉管壁变薄，改善血管顺应性并改善前向血流。

冠状动脉内斑块机械去除术 冠状动脉内斑块旋切术 冠状动脉内斑块旋磨术

激光在PCI中的应用 激光辅助球囊成形术 激光球囊成形术准分子 激光冠状动脉成形术 经皮激光心肌血运重建术

冠心病介入治疗与预后 冠状动脉造影不能确认日后会造成心肌梗死的病变血管。 对一支病变、无症状或症状不重的稳定性心绞痛患者，采用药物、介入或手术治疗生存率无差异。 PCI治疗血运重建术后虽可改善症状及生活质量，但未能证明它能延长寿命、预防日后心血管事件的发生。 对于多支病变的患者，介入和手术治疗的近期后均较好，而远期疗效未能证实优于药物疗法，