高血压治疗策略的改变 Dr Sunita Dodani Family Medicine Department The Aga Khan University Karachi,Pakistan

目的 报告结束时我们能够： 知道高血压治疗最新的指南。 根据JNC-VI指南定义高血压。 讨论JNC-VI推荐的诊疗方案。 目的 报告结束时我们能够： 知道高血压治疗最新的指南。 根据JNC-VI指南定义高血压。 讨论JNC-VI推荐的诊疗方案。 说明信息提供者在患者依从性中作用。 了解逐步治疗的一些争论。

新指南 美国联合会（JNC)6有关高血压预防、诊断、评估和治疗的报道（JNC6)－1997 世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH),针 对初级保健医生处理高血压的指南－1999 英国高血压协会对高血压处理的指南－1999 国内：巴基斯坦高血压联盟国家合作组对高血压的首次报道－1998

JNC6(总结循证医学和共识） 逐步讨论高血压的诊疗 涵盖诸如美国黑人、孕妇和合并其它疾病状态的特殊人群的治疗策略

定义 正常高血压分三组 18岁以上成人高血压分三期

18岁以上成人血压分类 种类 收缩压 舒张压 (mmHg) ( mmHg) 最佳 <120 并且 <80 种类 收缩压 舒张压 (mmHg) ( mmHg) 最佳 <120 并且 <80 正常 <130 并且 <85 正常高值 130－139 或者 85－90 高血压 1期 140－159 或者 90－99 2期 160－179 或者 100－109 3期 >180 或者 >110

高血压治疗策略的改变（续） 2次以上不同时间的随诊、每回测量2次以上，其平均值血压升高（>140mmHg)则为高血压 坐在椅子上，上臂平放,齐心脏水平 在测量血压之前30分钟不能吸烟或者喝咖啡 袖带长度应该是被测上臂周径的80％

高血压治疗策略的改变（续） 测量血压必须在休息5分钟以后进行。 重复测量血压至少间隔在2分钟以上，取平均值，如果两次测量的血压相差5mmHg以上应重复测量 紧张的患者血压可以升高，导致误测（白大衣高血压）

高血压治疗策略的改变（续） 大多数人的血压随着年龄的增长而升高但是血压升高不能看成老龄化的一部分 单纯收缩压升高被认为是收缩压大于140mmHg，而且舒张压小于90mmHg

治疗 三种方式 改变生活习惯 合理的药物治疗（根据患者特点个体化用药） 专业的卫生保健支持增强依从性

改变生活习惯对各期高血压均有效，并且是正常高限血压和1期高血压患者的首选方案

改变生活习惯（续） 减肥：同时降低胆固醇和糖尿病 腹型肥胖者患高血压的风险上升 腰围：女性>34cm 男性>39cm

运动 快速步行 保持40－60％的最大活动强度运动30－45分钟 一般最大活动强度由心率决定（220－年龄×0.4或0.6）

和糖尿病膳食一样，DASH膳食包括一些特殊的膳食及饮食的用量 高血压治疗策略的改变（续） DASH：膳食方案预防高血压 和糖尿病膳食一样，DASH膳食包括一些特殊的膳食及饮食的用量 与糖尿病膳食不同，DASH膳食没有提供食物换算的方案 食物来源以蔬菜为主 每天 仅有2－3种动物蛋白供应

高血压治疗策略的改变（续） 限钠： 钠的摄入控制在75mg/day或更少（可以使收缩压降低5mmHg,舒张压降低2.6mmHg) 戒烟 尤其对于美国黑人 老年人 糖尿病患者 钠的摄入控制在75mg/day或更少（可以使收缩压降低5mmHg,舒张压降低2.6mmHg) 戒烟 节制饮酒： <10 oz葡萄酒 <2 oz威士忌 <24 oz啤酒

初始药物治疗 逐步治疗 1.一线：利尿剂或者ß受体阻滞剂 2.新药：当患者对初级药物治疗没有 反应或者存在合并症时，应该考虑应用 钙通道阻滞剂（CCB)，ACE抑制剂(ACEI)， 血管扩张剂等 3.由于其副作用,肾上腺素能药物仅作为最后的选择

为你的患者选择合适的药物 治疗方案的选择依赖于： 血压升高的程度 合并的危险因素 靶器官损害 心血管疾病（CVD)的临床表现和并存的临床情况(ACC)

危险分层 心血管疾病危险因子 靶器官损害（TOD) 并存的临床疾病 缺血性卒中 用于危险分层的危险因素 脑血管疾病 心脏疾患 收缩压和舒张压水平 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>6.5mmol/l 糖尿病 早发心血管病的家族史 左心室肥大（心电图，超声心动图，X线） 蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高 1.2-2mg/dl （106-177μmol/L 超声或者放射学依据证实存在粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉和主动脉）      脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 一过性脑缺血发作 心脏疾患 心肌梗死 心绞痛 冠脉血管重建 充血性心力衰竭

危险分层（续） 心血管疾病危险因子 靶器官损害（TOD) 并存的临床疾病 2.其它影响预后的可逆性因素 肾脏疾病 糖尿病肾病 HDL降低 LDL升高 糖尿病患者微量白蛋白尿 空腹血糖受损 肥胖 久坐的生活习惯 纤维蛋白原上升 高危因素 社会经济和种族问题 高危的地理区域 灶状或者广泛的视网膜动脉病变(视网膜病变） 肾脏疾病 糖尿病肾病

用药剂量及联合用药 若不需要紧急降压，可以每天给药一次间隔4-6周随访来观察效果 如果能够赖受药物但是疗效甚微，可以考虑逐步增加剂量或者加药直到血压控制 当血压控制充分地控制后可以逐步减量 许多高血压患者需要联合用药才能使血压降到目标水平

用药剂量及联合用药（续） 不同种类的药物联合时可以强化降压效果 小剂量的两种药物联合应用可以获得较好的疗效和较少的副反应 例如： 利尿剂＋ß阻滞剂 利尿剂＋ACEI CCB ＋ACEI 当单一治疗无效时，固定剂量的联合用药方便且易于接受

用药剂量及联合用药（续） 老年高血压： 初始药物治疗 利尿剂 CCB

并存疾病/特征 推荐用药 可选用药 通常不用或有禁忌症的药物 糖尿病合并蛋白尿 心衰 单纯收缩性高血压 合并特殊疾病的推荐用药 ACEI CCB（所有类型 血管紧张素受体阻滞剂（ARB) 谨慎使用利尿剂 ß阻滞剂 心衰 利尿剂 卡维地洛 洛沙坦 CCB 单纯收缩性高血压 CCB（非二氢吡啶类）长效制剂 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)

并存疾病/特征 推荐用药 可选用药 通常不用或有禁忌症的药物 心肌梗死 美国黑人 房性心动过速/房颤 合并特殊疾病的推荐用药 ß阻滞剂(无内在拟交感活性） ACEI 降低心梗后死亡率 利尿剂 ARB 非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维拉帕米） 二氢吡啶类CCB，如硝苯地平（迅速释放加重心肌缺血） 美国黑人 CCB（所有类型） ß阻滞剂 房性心动过速/房颤

并存疾病/特征 推荐用药 可选用药 通常不用或有禁忌症的药物 心绞痛 糖尿病 血脂异常 合并特殊疾病的推荐用药 ß阻滞剂 CCB 利尿剂 ACEI ARB 糖尿病 小剂量利尿剂（密切监测） CCB（所有类型） 血脂异常 警惕使用利尿剂

并存疾病/特征 推荐用药 可选用药 通常不用或有禁忌症的药物 原发性/老年性震颤 甲状腺功能亢进 偏头痛 合并特殊疾病的推荐用药 ß阻滞剂 ACEI ARB CCB 利尿剂 甲状腺功能亢进 偏头痛 ß阻滞剂（非内源性拟交感活性） 非二氢吡啶类CCB 二氢吡啶类CCB

并存疾病/特征 推荐用药 可选用药 通常不用或有禁忌症的药物 骨质疏松 围手术高血压 前列腺疾病 肾功能不全 合并特殊疾病的推荐用药 噻嗪类利尿剂 ACEI，ARB CCB，利尿剂 围手术高血压 ß阻滞剂 前列腺疾病 ARB 利尿剂 ACEI（肾功能严重功能不全时禁用） 肾功能不全 CCB（所有类型）

要点： 运用分级而不是分期来评估高血压，其它评估指标和JNC-VI相同。 WHO/ISH高血压治疗指南 要点： 运用分级而不是分期来评估高血压，其它评估指标和JNC-VI相同。 在WHO/ISH高血压指南中，用 1，2，3级取代了JNC-VI中的轻中重分级 临界高血压是1级高血压的亚组，如收缩压140－149mmHg,舒张压90－95mmHg

要点： 运用分级而不是分期对高血压分类 对冠心病危险因素进行评估和分层 英国高血压协会高血压诊疗指南 要点： 运用分级而不是分期对高血压分类 对冠心病危险因素进行评估和分层 单纯收缩期高血压定义为：收缩压>160mmHg,舒张压<90mmHg 对高血压患者使用阿司匹林进行1级预防 对高血压患者使用他汀类药物

咨询专科的指征 有急诊治疗指征的：恶性高血压、可能出现并发症的高血压 初次评估时发现有必要进一步查明病因的 需要评估治疗中的问题及治疗失败的原因时 一些特殊情况：波动很大的血压，白大衣高血压，妊娠

结论 与既往的指南不同，JNC-VI这些新指南提出将进展期高血压控制到理想水平的观念 对老年患者，将血压控制到140/90mmHg或更低是可以接受的 改善生活习惯可以单独应用于低危患者，而在高危患者中可以联合药物治疗

结论（续） 无合并症的高血压患者首选药物是利尿剂或ß阻滞剂 糖尿病合并蛋白尿患者首选ACEI 老年患者收缩性高血压首选长效二氢吡啶类CCB 在评估和稳定高血压治疗的随访中，应该经常监测血压和评估其它危险因素 随访对建立良好的医患关系及教育患者非常重要

表1：高血压治疗程序 改善生活习惯,减肥 戒烟,规律运动, 限钠和节制饮酒 疗效不佳 继续改善生活习惯，开始药物治疗 疗效不佳 增加剂量 由其它药物取代 增加不同类型的药物 无效 咨询专科 增加第二种或第三种药物 无效

高血压治疗策略的改变（续） 目标： JNC-VI中老年患者的目标血压为140/90mmHg 以下

高血压治疗策略的改变（续） 利尿剂 降低血容量 扩张外周血管 强化其它降压药的疗效 注意：肾脏疾病，痛风，糖尿病，血脂异常 从 小剂量开始 受体阻滞剂: 选择性 1 阻滞剂: 从小剂量开始，逐渐增量 在慢性阻塞性肺气肿（COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功能下降患者中不能应用 ACEI: 糖尿病合并蛋白尿患者 慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者

危险分层与预后评估: 心血管和/或其它危险因素 血压（mmHg) 1期 2期 3期 低危 中危 高危 极高危 1:无危险因素 SBP140-159 DBP 90-99 2期 SBP160-179 DBP100-109 3期 SBP>180 DBP>110 1:无危险因素 低危 中危 高危 2:1-2危险因素 极高危 3:3个及以上危险因素或合并糖尿病，TOD 4:ACC

高血压药物选择: 药物 强适应症 相对适应症 绝对禁忌症 相对禁忌症 利尿剂 心衰 老年性高血压 收缩性高血压 糖尿病 痛风 血脂异常 性活跃的青年人 ß受体阻滞剂 心绞痛 心肌梗死后 心动过速 妊娠 哮喘 慢性阻塞性肺病 心脏传导阻滞 运动员 体力劳动者 周围血管疾病

高血压药物选择: 药物 强适应症 相对适应症 绝对禁忌症 相对禁忌症 ACEI 心衰 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 妊娠 双侧肾动脉狭窄 高钾血症 心脏传导阻滞 CCB 心绞痛 老年性高血压 收缩性高血压 周围血管疾病 充血性心力衰竭

高血压药物选择: 药物 强适应症 相对适应症 绝对禁忌症 相对禁忌症 α受体阻滞剂 前列腺增生 糖耐量异常 血脂异常 体位性低血压 ARB 其它药物有副作用时（如ACEI) 心衰 妊娠 双侧肾动脉狭窄 高钾血症 心脏传导阻滞

参考文献 BMJ 1999 Sep 4; 319:630- 635 - British Hypertension Society guidelines for Hypertension management 1999; Summary NEW: 9 - 13 Editorial - British guidelines on managing hypertension World Health Organization- International Society of Hypertension - 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of Hypertension - Journal of Hypertension (see on line articles, Volume 17, Issue 2, pages 151 - 183, February 1999). The Sixth Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC-V1- PDF format from the National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH) NEW updated URL 2-11

参考文献 NHLBL JNC IV References Sheet. National Guideline Clearing House - Brief Summary NEW: 2 - 11. Archives of Internal Medicine 1997 Nov 24 BAD LINK -NEW URL -waiting for 1997 back issues to be placed on-line ? JNC V1: timing is everything Commentary - The Lancet 15 Nov 97. JNC - 6 Guidelines Editorial - American Journal of Kidney Diseases May 1998 JNC Redux Editorial - American Journal of Kidney Diseases May 1998 Treatment of hypertension; insights from the JNC V1 report. Am Fam Physician 1998 Oct 15; 58 (6; 1323 - 30 - PubMed abstract)

附注： 译者：yaoyian2005@丁香园 网址：丁香园——www.dxy.cn/bbs