沈岱華 澄清綜合醫院 人體試驗委員會委員 澄清綜合醫院中港分院 醫療服務室主任 易受傷害族群之受試者保護 沈岱華 澄清綜合醫院 人體試驗委員會委員 澄清綜合醫院中港分院 醫療服務室主任

人體試驗管理辦法 民國98年12月14日公佈實施 第七條 人體試驗設計應符合最低風險原則，並考量合理之風險、利益。 執行方式及內容符合科學原則。 受試者之條件及召募方式。 受試者之醫療照護及損害補償或其他救濟機制。 受試者之隱私保護。 受試者同意書內容及告知程序。 易受傷害族群之保護。 保障受試者安全之必要管理措施。

大綱 易受傷害的概念 易受傷害的受試者 涉及易受傷害受試者之試驗 孕婦 兒童 智能障礙者 大學生 受試者申訴案件之處理-以本院IRB為例 結語

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德國納粹的實驗 既不知情，更非願意 低溫試驗：300人，約100人死亡。 低氧試驗：200人，80人死亡。 化學戰劑試驗：25%死亡(未死亡者殺害進行解剖)。 既不知情，更非願意

塔斯克梅毒研究 Tuskegee Syphilis Study 1932-1972 美國於阿拉巴馬州進行黑人梅毒自然史研究。在研究期間（1943年）已經發明Penicillin可以有效治療梅毒，但為了完整觀察梅毒病程，研究者不告知也不治療這些黑人。 參加者梅毒患者399人，對照組201人。 原定進行6個月，卻持續了40年。 至少100人與於梅毒或相關併發症，至少40位病患妻子受感染，19名兒童出生時染病 。 參與計畫醫師的告白： 「直到病人死亡，我們並沒有其他更多的關心。 」

貝爾蒙報告 The Belmont report 1973 三個必要的基本倫理原則 對人的尊重 行善 公平正義 應用 知情同意 風險與利益評估 受試者的選擇

紐倫堡條約 Nuremberg Code 1974 基本元素 自主及知情同意 有利的風險利益分析 退出而不受懲罰的權利 沒有倫理就沒有科學

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ICH-GCP 1.61 身處於階級制度結構中的人，例如：學生（醫、牙、藥、護）、低層員工（醫院／實驗室）、藥廠雇員、軍中人員、被拘留者。 疾病無法治癒的病人、安養院的受養者、失業或極貧困的人、情況緊急的病人、種族上的弱勢族群、無家可歸的人、遊民、難民、未成年人及無能力自我做出同意的人 ICH International Conference on Harmonization 國際醫藥法規協和會

藥品優良臨床試驗規範 Guidance for Industry： Good Clinical Practice 第六一條、易受傷害的受試者 Vulnerable Subjects 可能會因為受參與試驗之預期利益，或拒絶參加可能會遭階級制度中資深人員報復之不當影響而被迫自願參加臨床試驗的受試者。例如：醫療階級團體架構中的會員，例如：醫學系、藥學系、牙醫系與護理系學生、附屬醫院與實驗室人員、製藥界的員工、軍人、遭拘留的犯人。 無自主能力(Cognitive or communicative)：智能障礙者、未成年人、兒童教育不足、胚胎及胎兒、自己無法給予同意的人 。

藥品優良臨床試驗規範 Guidance for Industry： Good Clinical Practice 第六一條、易受傷害的受試者 Vulnerable Subjects 特殊機構內人員(Institutional)：住院病人、安養院受養者如安置在護理之家的人、學生、 受刑人、軍事人員。 從屬關係(Deferential)：下屬階級 。 醫療弱勢(Medical)：無法治癒或致命性疾病的患者如絶症患者、緊急狀況、發生危急情況的人。 經濟弱勢(Economic)：經濟貧乏的受試者、失業或貧窮人家 社會弱勢(Social)：被邊緣化的社會族群、階級社會結構、弱勢族群含受刑人、孕婦、原住民、遊牧民族、難民、無家可歸者 。

易受傷害的受試者 Vulnerable Subjects 當受試者在能力或自願受到限制時，便容易受到傷害。 「參與試驗而獲得之利益」或「拒絕參與而受到族群資深成員的報復」預料會對個人參與臨床試驗的意願造成不當的影響。

易受傷害受試者的試驗例子 19世紀末~20世紀初 紐約市希伯來幼兒養育所 壞血病研究：不給幼兒喝柳橙汁，直到發生病灶『這些兒童理應回報社會』？ 1950中期至1970年初期 紐約市Willowbrook Hepatitis Study以肝炎病毒感染智障兒童研究病程及疫苗。 主持人是收容機構首長 同意參加試驗兒童可住在較寬敞的肝炎病房

易受傷害受試者的試驗例子 1952年12月紐約州立精神療養院憂鬱症病人Blauer的故事 被安排接受美國軍方主導的神秘計畫， 接受3種試驗藥物共5次注射。 每注射一針都跟護士反應很不舒服，不想再注射。 護士說如果不繼續注射，便要轉回其他醫院。 注射完第5針，兩個小時後昏迷及死亡。

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涉及孕婦試驗的審查重點 是否已完成動物實驗？結果如何？ 除非確認試驗對孕婦或胎兒有治療效益， 否則不可通過未完成動物實驗之試驗。 盡量改善風險利益比例懷孕期越晚納入對胎兒的風險越低。 對孕婦具治療效益的試驗要注意胎兒安全。 對胎兒具治療效益的試驗要注意孕婦安全。 追蹤至產後。 納入婦產科醫師為顧問。

涉及孕婦試驗的知情同意 試驗對於孕婦及胎兒的風險應分開說明。 盡量提供資訊以說明試驗對胎兒可能造成的影響。 需說明動物實驗結果， 若未完成， 須明述並於日後隨時更新資料。 涉及影響孕婦權益的試驗由孕婦簽署同意。 建議讓胎兒父親參與決定，但非必要。 對胎兒影響越大越建議胎兒父親參與。

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兒童 因年齡、成熟度及心理狀態而在『自主能力』上有很大的差異。 兒童可能會被父母、監護人或研究人員：控制、強迫、不當影響、操控特別是幼童。 父母未必會為兒童做出最好的選擇 父母不在的兒童更易受到傷害

DHHS對於兒童研究的要求 僅涉及minmal risk的研究， 無論研究是否對兒童受試者有直接利益， 可考慮通過 所涉風險： a minor increase over minimal risk 涉及的處置適當 研究對大眾有助益 充分的知情同意及代理決定 DHHS Department of Health and Human Service

涉及兒童試驗的知情同意 必須有父母的代理同意 同意 ＜ 7歲：得免除 7-12歲：國小以下能了解之圖文 12-20歲： 同意書須簡明 內容視心智發展而定

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智能障礙者 智能障礙者不一定不能自主。 易受傷害 能決定卻不讓他決定 不能決定卻要求他決定 代理決定者不一定會以他為首要依據來為他做決定 代理決定者為他做出的決定不一定符合他的利益和價值觀

評估病人能否了解下列事項 罹患的疾病 醫師建議療法 其他替代療法 可選擇不治療拒絕或停止治療 接受醫師建議療法可預見的後果 拒絕醫師建議療法可預見的後果

涉及智能障礙者試驗的審查 審查諮詢 試驗本質 非此類受試者不可 風險盡量降低 好研究，低風險 好研究，風險高於最低風險，但對受試者有直接效益。

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涉及大學生的試驗 不當誘因 課程要求的一部份，以換取學分。 為要在學科上加分 為要賺錢 參加試驗的好處 學習和體驗 。

如何招募大學生參與試驗 公開廣泛招募 不收特定族群 明述與學分及分數無涉 報酬不宜太高以免不當影響 切勿欺負新鮮人 校園內易傳訊息，小心保密！

研究涉及易受傷害受試者，不屬簡易審查範圍。 計畫主持人的自我檢核 受試者如為易受傷害群體，請特別考量權益安排、風險保護，如果是無法自己行使同意者，請特別注意納入試驗之理由是否合理 研究之受試者納入及排除條件是否合理？ 拒絕參與是否影響當事人權益或增加風險？ 處理受試者或其代理人之詢問或投訴，以及回應之機制是否完備？ 是否可能對受試者同住家人或所屬社群或族群有影響？ 研究涉及易受傷害受試者，不屬簡易審查範圍。

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結語 一個好的人體試驗，不只要在科學方面得到可信有用的結論，也必須符合受試者保護的倫理原則。 研究重要，保護受試者更重要；對易受傷害族群更要加強保護。 無論對於醫學科學有多大的重要性，可能會讓受試者權益受損的人體試驗都不應該通過。

謝謝聆聽！