宫颈癌双J管置入术后护理 教学查房 妇科一病区 纪婷婷 2015-05-27

目 录 1 2 3 护理诊断及护理措施 病例介绍 知识链接

病例介绍

鳞状细胞癌 病例介绍 现病史： 因“确诊宫颈癌1月余，1次化疗后”入院。4月前偶尔出现同房出血，量少，色红。1月前因下腹隐痛，当地医院就诊B超示子宫增大 03-22省中医院宫颈活检 04-12我院宫颈诊断性锥切 04-15MR宫颈前唇异常信号，宫颈癌（Ⅰ期可能），宫颈囊肿，骶管囊肿 04-22TP方案新辅助化疗

病例介绍 既往史：无 过敏史：左氧氟沙星？ 月经史：18 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ ，量中，色红， 痛经（-）， 月经史：18 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ ，量中，色红， 痛经（-）， LMP 2016-03-20 生育史：1-0-7-1 家族史：父亲食道癌去世，母亲高血压 4-5 30-90

住院经过

病例介绍 术中渗血约200ml，尿约1200ml。 术后安返，Ⅰ级护理，禁食，心电监护4h，氧气吸入3L/min 6h，尿管、腹腔引流管各一根，头孢呋辛钠、奥硝唑抗感染，乐加、海斯维等补液支持治疗。

病例介绍 术后病理

病例介绍

住院经过 术后第一日（05-13） 05:00胃部不适，胃复安10mg IM 07:40协助首次下床活动，有头晕 疼痛评分6分 抗感染、补液营养支持治疗 加强床上活动

时 间 尿量（ml） 尿 色 05-12 19:00~05-13 07:00 1400 茶 色 05-13 07:00~05-14 07:00 3000

住院经过 术后第二日（05-14） 04:00肛门排气 加用法安明 5000IU HD 抗感染、补液营养支持治疗 加强活动

住院经过 后续治疗 抗感染、补液营养支持 通气后饮食调整增加营养 加强活动预防血栓 盆底肌功能锻炼 拔腹腔引流管、夹放尿管 05-23出院

病例介绍

住院经过 腹腔引流 时 间 量（ml） 颜 色 术后1天 200 暗红 术后2天 280 术后3天 150 术后4天 300 淡红 术后5天 时 间 量（ml） 颜 色 术后1天 200 暗红 术后2天 280 术后3天 150 术后4天 300 淡红 术后5天 350 术后6天 210 术后7天 淡黄

术后第一日护理诊断有哪些？

护理诊断 P1 疼痛：与手术伤口有关 P2 舒适的改变：与恶心呕吐有关 P3 有跌倒受伤的风险：与首次起床头晕有关 P4 排尿异常：与血尿有关 P5 排尿型态改变：与留置尿管有关 P6 自理能力下降：与手术创伤有关

除常规护理外 有何注意事项？

护理措施 病情观察、管道护理、活动指导、症状护理、用药观察 体位：半卧位 尿液性状观察 活动、饮水指导

宫颈癌相关知识

概 况 《FIGO Cancer Report 2015》：世界范围内，宫颈癌是女性发病率和死亡率最高的第4个恶性肿瘤，每年约有527600新发病例，265000死亡病例。在不发达国家，是女性第2位常见恶性肿瘤和第3位致死性恶性肿瘤。超过85%的新诊断病例发生在经济不发达人群，几乎90%的宫颈癌死亡发生于经济不发达地区。 好发年龄：30-35岁，50-55岁

发病相关因素 性行为及分娩次数：早、频、杂 病毒感染：高危型HPV感染 男性相关因素：高危男子--阴茎癌、前列腺癌、前妻曾患有宫颈癌，配偶阴茎癌，危险性高3-6倍 其他生物学因素：沙眼衣原体、疱疹病毒II型、滴虫等 其他行为因素：吸烟

宫颈病变发展 CIN 基底膜 HPV 感染清除 8-24 月 HPV 感染 早期 宫颈癌 10-15年 晚期 宫颈癌 HPV 感染

诊 断 三阶梯诊断 1 2 3 宫颈细胞学检查 高危型HPV DNA检测 阴道镜检查 子宫颈活组织检查

临床分期

International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO2009宫颈癌分期 International Federation of Gynecology and Obstetrics

随 访 复发：50%在1年内，75~80%在2年内 治疗后时间 复查频次 复查内容 2年内 3~4月 妇检 SCCA 阴道脱落细胞学检查 随 访 复发：50%在1年内，75~80%在2年内 治疗后时间 复查频次 复查内容 2年内 3~4月 妇检 SCCA 阴道脱落细胞学检查 胸片 …… 3~5年 6月 6年~ 每年

筛 查 病因明确、筛查方法完善，可以预防 广泛宣教、普及筛查 医生取材 TCT+HPV HPV阴性 TCT阴性 HPV阳性 TCT阳性 筛查 筛 查 病因明确、筛查方法完善，可以预防 广泛宣教、普及筛查 医生取材 TCT+HPV HPV阴性 TCT阴性 HPV阳性 TCT阳性 筛查 1次/3-5年 随访 1次/年 阴道镜检查/多点+病例检查 相应治疗 （—） （+） CCRF专家组讨论制定

筛 查 CCRF宫颈癌筛查及早诊早治指南 筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的女性 筛 查 CCRF宫颈癌筛查及早诊早治指南 筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的女性 起始年龄：经济发达地区25～30岁，经济欠发达地区35～ 40岁，高危人群起始年龄应相应提前 终止年龄：65岁以上危险性极低 筛查间隔：每年一次，若连续两次HPV和TCT筛查均为正常， 可延长筛查间隔时间至3年。

筛 查 ACOG宫颈癌筛查指南 1. 宫颈癌筛查应从21岁开始 筛 查 ACOG宫颈癌筛查指南 1. 宫颈癌筛查应从21岁开始 2. 21~29岁女性应单独细胞学检查，每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。不必每年筛查。 3. 对于30-65岁女性，每5年一次细胞学和HPV联合筛查；也可选择每3年一次的单独细胞学检查。不必每年筛查 4. 液基和传统的宫颈细胞学检查方法都是可行的筛查方式

筛 查 ACOG宫颈癌筛查指南 5. 对于既往筛查充分阴性且无CINⅡ及更高级别病变的女性，65岁以后无需继续各种形式的筛查。 筛 查 ACOG宫颈癌筛查指南 5. 对于既往筛查充分阴性且无CINⅡ及更高级别病变的女性，65岁以后无需继续各种形式的筛查。 6. 有高危因素女性要更频繁的筛查 HHIV感染女性 免疫缺陷女性 子宫内乙烯雌酚暴露女性 既往因CINⅡ、CINⅢ或癌治疗女性

双J管

定 义 双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。

该患者为何放置双J管？

还有哪些病人 在何种情况下放置双J管？

姓 名 住院号 诊 断 放置状况 方翠萍 0800168 卵巢癌复发 左侧输尿管与侧盆壁致密粘连 张爱芹 152547 姓 名 住院号 诊 断 放置状况 方翠萍 0800168 卵巢癌复发 左侧输尿管与侧盆壁致密粘连 张爱芹 152547 右侧输尿管扩张、右肾盂积水，置后再手术 陆 芸 146253 子宫内膜异位 右侧输尿管血供差 徐 黎 161552 右侧骶韧带及右输尿管表面异位灶紧贴输尿管 耿招娣 129666 宫颈鳞癌Ⅱa2期 术前输尿管放置双J管后再手术 蔡亚红 138800 宫颈鳞癌Ⅰb1期 术中宫旁间隙不清晰，粘连，尤其是左侧 姚红兰 141954 粘连严重，双输尿管色紫 石志红 142570 宫颈鳞癌Ⅰa1期 宫旁组织分离困难，，左输尿管色泽欠佳 沈玉娟 140219 宫颈鳞癌Ⅱa1期 左侧宫旁间隙较窄 喻 娟 147635 宫旁结构致密，右侧输尿管下段色紫血供差 顾翠芹 149251 右侧输尿管粘连部分血供欠佳 张 燕 162187 双侧输尿管与周围组织粘连致密略紫 孔秀华 162683 左侧输尿管与宫旁组织致密粘连

特 性 抗老化性强 组织相容性好 组成：支架、助推管、导丝 X线完全显影 便于检查 侧孔多、内径大 管壁薄、引流量大 弯曲度好 有弹性 自身固定作用

作 用 双J管引流有助于保护与恢复肾功能，防止肾盂积水 具有内支撑和内引流的双重作用，使输尿管通畅性得到了可靠保证。

宫颈癌放置双J管 术中辨认输尿管走形，避免输尿管损伤[1] 辅助放化疗期间保护肾脏[2]及输尿管[3] [1]胡克邦,郑国有,温岩,等.预置双J管在妇科宫颈癌手术中的作用[J].中国妇幼保健,2014,29(27):4509-4510. [2]汪前亮,杨嗣星,廖文彪,等.预置双J管在宫颈癌术后放化疗中对肾脏的保护作用研究[J].实用医学杂志,2013,29(3):415-417. [3]孙华宾,刘燕,杨光伟,等.预置双J管对宫颈癌手术及放疗中输尿管的保护作用[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(4):298-300.

宫颈癌放置双J管 因输尿管盆段特殊的解剖位置和癌组织的侵袭压迫等原因，宫颈癌术中输尿管损伤、术后输尿管缺血形成输尿管瘘较为常见，医源性输尿管损伤有半数发生在妇科盆腔复杂手术中 输尿管损伤在腹腔镜手术中发生率达0.1%-1.5%，尤其在宫颈癌根治术中[4] [4]叶明侠,李亚里,黄柯,等.腹腔镜宫颈癌根治术预置双“J”管的临床价值[J].解放军医学杂志,2011,36(10):1074-1076.

双J管并发症及护理 段谨.术后输尿管内留置双J管的疗效观察与护理对策[J].现代中西结合杂志,2013,22(10):1125-1127.

双J管并发症 1.疼痛：一种或多种尿路不适，腰痛最明显。 2.血尿： 逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，由于输尿管膀胱开口的抗反流机制消失致少量尿液通过双J管反流至肾盂；若排尿后症状较重且不缓解，可能是双J管堵塞引起上尿路梗阻 2.血尿： 双J管质地、留置期间活动量过大、膀胱粘膜机械性损伤、输尿管粘膜充血水肿及溃疡形成

双J管并发症 3.膀胱刺激征： 放置位置不当或移位致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道

双J管并发症 4.梗阻：结垢与结石形成 5.感染： 术中出血多者，血块易堵在双J管及其周围，及时疏导，适当限制患者活动，必要时提前取出 尿液反流、个人卫生习惯不良

双J管并发症 6.移位：只要放置位置正确，较少发生移位 7.尿液反流 双J管下段在膀胱内卷曲不到180°、肾上端盘曲在肾中上盏、肾盂盘曲过多；双J管下段未置入膀胱内或置入膀胱内过短，伴随活动上移；反之下移 7.尿液反流 双J管双向引流，置管后肾盂输尿管圆锥失去充盈刺激，输尿管蠕动明显减弱或消失，并且输尿管口抗反流机制消失，因而尿流方向取决于肾盂与膀胱的压力差

双J管置管后护理

NO.1 NO.2 NO.3 体位与活动：半卧位；避免剧烈运动，尤其是大幅度、猛烈的弯腰动作，不做突然的下蹲及重体力劳动，防止移位和反流 尿液性状观察：血尿一般2~3天后逐渐减轻；术中出血较多者，血块容易阻塞双J管及其周围；必要时低压膀胱冲洗 NO.3 生活护理：增加饮水量，2000~3000ml/天，碱化尿液；避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，避免腹压增加；注意个人卫生

NO.4 NO.5 NO.6 排尿护理：留置尿管期间尿管持续开放引流；拔除尿管后，站立排尿，不憋尿，排尿时避免过于用力 所有操作均严格无菌操作，定期更换尿袋；留置时间<3个月，因病情需要长期留置者，定期更换 NO.6 拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实

NO.7 NO.8 NO.9 病情观察与用药：遵医嘱及时镇痛、抗感染、止血、补液治疗，观察药效与不良反应；发热时及时有效物理降温，监测体温 心理护理与健康教育：向患者解释双J管的作用及可能的并发症，指导饮水、饮食及排尿注意事项；会阴部异物时及时报告 NO.9 双J管于置管后1～3个月在膀胱镜下拔除，出院前指导患者切勿忘记拔管时间，定期复查

思考题 ACOG宫颈癌筛查指南建议女性筛查开始年龄？ 宫颈癌患者放置双J管目的？ 双J管放置后并发症有哪些？

谢谢！