新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 中国医科大学 薛辛东

目录 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现 成人 血清总胆红素含量<1mg/dl， 当> 2mg/dl时，临床上出现黄疸；

新生儿 血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；

定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

正常胆红素代谢特点 胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输； 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄； 胆红素的肠肝循环； 胆红素正常代谢示意图 白蛋白 白蛋白

胆红素的来源（成人vs 新生儿） 成人每日生成胆红素3.8mg/kg 新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg 原因 胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏 红细胞寿命↓ 血红蛋白分解速度↑ 旁路胆红素生成↑ 胆绿素还原酶 胆红素 衰老红细胞 血红蛋白（80%） 骨髓中红细胞前体 肝脏和其他组织中的含 血红素蛋白 血红素 血红素加氧酶 胆绿素 网状内皮细胞 肝、脾、骨髓

胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素 胆红素的运输（成人vs 新生儿） 联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过 新生儿联结的胆红素量少 原因 早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结 胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素 血循环中 +白蛋白 游离胆红素或称 未结合胆红素（UCB） 肝血窦

胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿） CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过 新生儿肝细胞处理胆红素能力差 原因 出生时肝细胞内Y蛋白含量极微 UDPGT含量↓,活性↓ 出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓ ，早产儿更明显 胆红素-白蛋白复合物（UCB） -白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 Disse间隙 肝细胞 + Y、Z蛋白 胆红素-载体蛋白Y/Z 光面内质网 UDPGT 胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素（CB） 肠道 胆汁

胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿） 肠道内CB被还原成尿胆原 新生儿肠肝循环特点 80~90%粪便排出 10~20%结肠吸收→肠肝循环 →肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点 出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB 肠道内缺乏细菌→ UCB产生和吸收↑ 如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑ 肝 CB 肠肝循环 胆汁 门静脉 肠道 细菌还原 尿胆原 粪便排出 肾

※ 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; ※ 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

新生儿黄疸分类 特点 生理性黄疸 病理性黄疸 黄疸 足月儿 早产儿 出现时间 2～3天 3～5天 生后24小时内（早） 高峰时间 足月儿 早产儿 出现时间 2～3天 3～5天 生后24小时内（早） 高峰时间 4～5天 5～7天 消退时间 5～7天 7～9天 黄疸退而复现 持续时间 ≤2周 ≤4周 >2周 >4周（长） 血清胆红素μmol/L ＜221 ＜257 > 221 >257（高） mg/dl ＜12.9 ＜15 >12.9 >15 每日胆红素升高 ＜85μmol/L（5mg/dl） >85μmol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素 ＞34μmol/L（2mg/dl） 一般情况 良好 相应表现 原因 新生儿胆红素代谢特点 病因复杂 （快）

病理性黄疸分类 胆红素生成过多 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 ※ 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致

胆红素生成过多 红细胞增多症 血管外溶血 同族免疫性溶血 静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积＞65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血 较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等

胆红素生成过多 感染 肠肝循环增加 母乳性黄疸 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑ 母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退 病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内→肠道内UCB生成↑

胆红素生成过多 血红蛋白病 红细胞膜异常 α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等; 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞膜异常 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形 红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口 形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E 缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑;

肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 缺氧 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活 Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 常染色体显性遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍 黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好

肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 药物 其他 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT 活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退; 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药 物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点; 其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;

胆汁排泄障碍 新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病 Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见; 先天性代谢缺陷病 α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害; Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;

胆汁排泄障碍 胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管 阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常 见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排 泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞; ※ 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高 .

定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查

询问病史 母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间 时 间 可能的情况 24小时内 Rh或ABO溶血病、宫内感染 2～3天 时 间 可能的情况 24小时内 Rh或ABO溶血病、宫内感染 2～3天 生理性黄疸 4～5天 感染、胎粪排出延迟 生理黄疸期已过,黄疸持续加深 母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症

体格检查 观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 黄疸部位 血清胆红素μmol/L（mg/dl） 面、颈部 100.9±5.1（5.9±0.3） 躯干上半部 152.2±29.1（8.9±1.7） 躯干下半部及大腿 201.8±30.8（11.8±1.8） 臂及膝关节以下 256.5±29.1（15±1.7） 手、足 > 256.5（15）

黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸; 夹有暗绿色 →有结合胆红素的升高; 确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状;

实验室检查 一般实验室检查 血清特异性血型抗体检查 肝功能检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统） 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原

诊断步骤 黄疸 总胆红素 改良Coombs试验 直接胆红素 RBC压积 RBC形态、网织RBC 足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl 足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl 生理性黄疸 病理性黄疸 改良Coombs试验 阳性 阴性 Rh 、ABO及其他血型不合 直接胆红素 升高 正常 细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、α1-抗胰蛋白酶缺乏 RBC压积 正常或降低 升高 感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎 RBC形态、网织RBC 异常 正常 红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC 窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症 甲低、母乳性黄疸

组织和影像学检查 影像学检查 B 超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 肝活组织检查

定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

新生儿黄疸并发症-胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症: 病理表现 发生机理 临床分期 影像学改变

病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑

发生机理 游离胆红素梯度 血-脑屏障的功能状态 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑 组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天; 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性

临床分期 多于生后4～7天出现症状 分期 表现 持续时间 警告期 嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低 12～24小时 痉挛期 抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋 12～48小时 恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复 2周 后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症

定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗

光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病） 其他治疗 原理 设备和方法 指征 副作用 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等

光疗 原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;

设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和 20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜;

指征 血清总胆红素 一般患儿＞205μmol/L (12mg/dl) VLBW＞103μmol/L (6mg/dl) ELBW＞85μmol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素＞85μmol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 ※ 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定

副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素↓ → 红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓ → 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日 血清结合胆红素＞68μmol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应 停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂 ;

药物治疗 白蛋白 碱化血液 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病 的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg; 利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠提高血pH值;

肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白 增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好; 用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入;