心肺复苏术 (cardio pulmonary resuscitation CPR) 中铁二局二处医院

概念 心肺复苏（Cardio-pulmonary Resusciation CPR）是指对未能预料或原因不明的心脏骤停、呼吸骤停患者使其恢复自主心跳与呼吸的抢救和治疗技术 是心脏骤停、呼吸骤停的急救现场措施，目的在于恢复心跳和自主呼吸，保证神志恢复 CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。

心脏骤停 (sudden cardiac arrest，SCA) 成人常见原因： 心脏疾病（冠心病最多见） 创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血 小儿常见原因： 非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、 溺水、感染，中毒等 成人发生SCA最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生SCA的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾病等。

心脏骤停类型 心室纤颤（VF） 无脉室速(VT) 无脉电活动（PEA） 心室停搏 SCA表现为4种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中VF最为常见。如能得到及时有效救治，VF的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。

心脏骤停判断 心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失) 患者意识丧失 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸等 心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。

心肺复苏过程——三阶段九步骤 基本生命支持期（BLS） 高级生命支持期（ALS） 延续期生命支持期（PLS）

BLS ALS PLS Ａ（airway）开放气道； Ｂ（Breathing）呼吸支持； Ｃ（Circulation）循环支持。 D（Difibrillation）除颤。 BLS Ｄ（drug）给药； Ｅ（Electrocardiograph）心电图； Ｇ（Gauge）监测； ALS Ｈ（Human mentation） 保持和恢复人的智能活动 Ｉ（Intensive care）强化监护。 PLS

时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 ● 10秒—意识丧失，突然倒地 ● 30秒—全身抽搐 ● 60秒—自主呼吸逐渐停止 ● 3分钟—开始出现脑水肿 ● 6分钟—开始出现脑细胞死亡 ● 8分钟—“脑死亡”“植物状态”

时间就是生命 复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关： 心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 ＞90％ 4分钟内 60％ 1分钟内 ＞90％ 4分钟内 60％ 6分钟内 40％ 8分钟内 20％ 10分钟 0％

2010年心肺复苏指南提出：生存链环（chain of survial） 尽早启动EMS、尽早CPR、尽早除颤、尽早ALS、尽早复苏后治疗，是构成SCA存活链的5个关键环节。患者发生SCA时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会。有研究表明，早期CPR如3～5min内电除颤可使SCA患者存活率高达49%～74%。

生存链环 立即识别与呼叫 早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR 早期除颤：如有指征应快速除颤 有效的高级生命支持（ALS） 综合的SCA后管理 1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：“生存链”（chain of survival）的提出是心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）和心血管急救（emergency cardiac care, ECC）理念的重大突破，强调了时间对复苏成功的极端重要性。1988年，“chain of survival”首次以大会标语的形式出现在Conference on Citizen CPR会议上，迅速引起了专家和公众的注意，内容不断得到丰富和完善。1989年JEMS杂志发表了关于“chain of survival”的述评，1990年首期Currents in Emergency Cardiac Care杂志也对其做了进一步论述。1992年美国心脏协会（AHA）制定的“心肺复苏与心血管急救指南”中正式引入了“生存链”的概念，并于1997年得到了国际复苏联络委员会（the International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）的认可。“生存链”包括四个环节，强调了四个 “早” 早呼救：拨打120或当地急救电话； 早复苏：由目击者（主要是未经过医学专业培训的公众）立即进行基本CPR，包括胸外按压和人工呼吸 早除颤：在SCA发生后3-5分钟内完成首次电除颤，患者生存可能性最大 早期高级生命支持：早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。 临床和流行病学研究证实，无论在院前还是院内，建立高效的心血管

生存链的变化(2010 VS 2005) ★2010（新）： 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 ●2005（旧）： 1、早期识别，激活EMS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS） 应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。 如无呼吸，应立即进行胸外按压。

基础生命支持 识别 心肺复苏（CPR）（ABC→CAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤 指南推荐变化的理由如下:绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最 关键要素是胸外按压和电除颤。

理由(ABC→CAB) 绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤 在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误--更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误

大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。

取消“看、听和感觉呼吸” 2010(新)：取消程序中“看、听和感觉呼吸”。30次按压后，开放气道并行2次人工呼吸 2005(旧)：开放气道，“看、听和感觉呼吸” 评估呼吸 取消的理由 “首先按压”程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏。 检查心脏骤停时会快速检查呼吸。 进行第一轮胸外按压后，气道已开放。

心肺复苏—BLS（CAB） 判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。

胸部按压 部位： 胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。

按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。 胸部按压至少5公分深

胸外按压 频率：100次/分→至少100次/分 按压幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2（成人）；婴儿和儿童单人30:2，双人施救15:2

有效按压 为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断

基础生命支持（BLS）小结 建立了简化的通用成人基础生命支持流程 对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统 从流程中去除了“看、听和感觉呼吸” 继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）

更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压 按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约” 100 次） 成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。

A Airway(开放气道) 压头抬颌，解除舌根后坠对气道的压迫 怀疑外伤：推举下颌 首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物

压头抬颌法

推举下颌法

B Breathing(人工呼吸) 若自主呼吸消失：立即口对口人工呼吸频率每分钟8-10次 始终保持气道开放 吹气时不能漏气,每次吹气量500～600ml以患者胸部抬起为宜。不是“吹蜡烛”，吹气持续至少1秒 连吹2次，让伤者出气 牙关紧闭时采取口对鼻人工呼吸，确保口不漏气

口对口通气情况调查 多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气 Ornato JP et al 1990 45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气 Brenner BE et al 1993 85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气 Locke CJ et al 1995

CPR前6~12分钟内，口对口通气 未必需要 研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气；此外，胸外按压时的心排出量只有正常的25%，维持通气灌流比例所需的通气量也下降 ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995 Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation，1994, U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995

除颤（Difibrillation D） 多数突发、非创伤心搏骤停由心室颤动（VF）所致，室颤后每延迟电除颤1min，死亡率增加7%～10%——除颤是最好的方法

除颤时间与成功率

除颤 33 用物准备：除颤仪、导电糊、抢救车 适应对象：室颤、室扑、无脉搏室速 步骤： * 确定心律 * 开启除颤仪，选择Paddles导联 涂导电糊（C字形） * 1.选择合适电量。 * 2.充电。 * 3.放置电极板 * 4.清场，确认没有人靠近床边，放电。 * 5. 紧接着继续CPR 5个循环 * 6. 评估心律及除颤效果 33

除颤能量 类型 能量 备注 单相波 双相波 房颤 100～200→200 100～120→120～200 递增 同步 房扑 阵发性室上速 50～100J 单形性VT 100 J 多形性VT 200J 非同步 VF 360J

强调1次除颤后立即进行CPR 连续除颤浪费时间,导致有效胸外按压中断时间的延长，3次除颤导致时间延搁达37秒；并且再次电击附加获益很少，而再次恢复CPR比再次电击更多获益 所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做，应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律 36

正确的优先次序 心脏骤停时，基础CPR和早期除颤最为重要，药物的使用其次 心脏骤停治疗中只有少数药物有较好的证据支持其使用 37

高级生命支持期(ALS)—DEG 紧接上述步骤进行 气管插管或球囊面罩给氧（呼吸支持） 建立静脉通道，应用复苏药物——D 心电图、药物除颤与起搏、经胸壁、心内起搏 （循环支持）——E 监护—G 对症治疗：纠正缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、低温、药物中毒等 病因治疗

常用的药物 肾上腺素与加压素-成人心脏骤停时，经 IV每3-5分钟用1mg肾上腺素是恰当的，高剂量法用于如β-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等特殊情况的治疗；1个剂量的加压素40U IV可代替第1或2剂的肾上腺素来治疗无脉性骤停 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品 39

抗心律失常剂-没有证据显示在人类心脏骤停时常规使用任何抗心律失常剂可增加出院生存率 胺碘酮-用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF/无脉性VT的治疗，初始剂量300mg IV，可再用1剂150mg IV 利多卡因-心脏骤停时作为胺碘酮以外的另一选择（不确定级别）；初始剂量1-1.5mg/kg 静推，如VF/无脉性VT持续，可再给0.5-0.75mg /kg，每5-10分钟用1次直至总量达3mg/ kg 硫酸镁-VF/无脉性VT型心脏骤停伴尖端扭转型室速时，可用1-2g稀释至10ml的5%GS中IV，5-20分钟推完；尖端扭转型室速伴有脉搏时，可用1-2g放入50-100ml的5%GS中作为负荷量给予，此时应缓慢给药（5-60分钟） 抗心律失常剂-没有证据显示在人类心脏骤停时常规使用任何的抗心律失常剂可增加出院生存率。与利多卡因和安慰剂相比，胺碘酮显示能增加短期住院生存率 40 40

碳酸氢钠 很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。

适应证 适应症 ① 心博骤停：应在电除颤、心脏按压、有效人工通气以及应用肾上腺素后使用 ② 长时间心脏停博后恢复自主循环，碳酸氢钠有助于中和自主循环建立后所冲出的淤积于组织的氢离子 ③ 心博骤停前存在的酸中毒。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量，阿司匹林或其他药物过量 ④ 高钾血症：碳酸氢钠可促使钾由细胞外转入细胞内，拮抗高钾对心肌的毒性作用。

剂量和用法 碳酸氢钠最适宜的剂量应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定。一般首剂为1mmol/kg。静脉推注（5％SB1ml含碱量为0.6mmol）。随后依需要每隔10分钟重复首剂的一半，或依据血气分析指导用量。

CPR成功的指标 昏迷变浅，出现各种反射 身体出现无意识的挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动 面色、口唇转为红润 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复

心肺脑复苏术终止指标 抢救有效，已建立有效自主呼吸及循环，血压可测得 (1)瞳孔散大或固定； (2)对光反射消失； 心肺复苏持续实施超过30分钟，确定患者已死亡（出现角膜混浊，身体僵硬或背部见大片尸斑，证实生物学死亡），无复苏可能 抢救现场存在的危险，危及抢救者安全且迫在眉睫 (1)瞳孔散大或固定； (2)对光反射消失； (3)呼吸仍未恢复； (4)深反射活动消失： (5)心电图成直线。

不宜CPR者 禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）

总结 将“A-B-C”改变为“C-A-B” 生命链”延长至5环节 几个数字的变化 基本生命支持（BLS）的主要改变 成人高级心血管生命支持（ACLS） 复苏后的综合管理（优化气体交换、心脏节律和血流动力学监测管理、亚低温治疗、PCI、病因治疗、血糖控制、神经学诊断管理和预测）

新指南将成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）的基本生命支持（BLS）的程序从“A-B-C”（Airway气道、Breathing呼吸、Chest Compression胸部按压）改变为“C-A-B”（胸部按压，气道，呼吸） 生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环

几个数字的变化 胸外按压频率由2005年的100次/分改为-至少100次/分 按压深度由2005年的4-5cm改为-至少5cm 人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸

除颤能量不变，但更强调CPR 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 维持ROSC(自主循环恢复)的血氧饱和度在94%-98% 血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s

基本生命支持的主要变化 BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有濒死叹息样呼吸）的成年患者，立即启动急救反应系统 对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR 在给予人工呼吸之前，开始胸部按压 保证完成高质量的CPR

成人高级心血管生命支持（ACLS） 新指南继续强调，良好的BLS是成功进行成人高级心血管生命支持（ACLS）的基础，应立即开始高质量的CPR，尽可能减少间断；对VF/无脉性VT，应在发生最初几分钟内除颤 新成活链的第5个环节（SCA复苏后的救治）强调从确认心脏骤停开始，至ROSC（自主循环恢复）到出院，进行多学科综合救治的重要性、关键性ACLS评估及干预，为BLS及长期存活并有良好的神经系统功能之间架起一座至关重要的桥梁

复苏后仍要积极的救治-SCA后综合管理 心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要 新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态 心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性指导。

心肺复苏术操作流程（RAP CAB） R-response(评估意识、环境) A-activate（激活EMSS） P-position（摆放体位） C-circulation/compression(循环支持/胸外按压) A-airway(开放气道) B-brething(人工呼吸)

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