新生儿窒息的护理 同济医学院附属协和医院儿科 周凤娟

定义 新生儿窒息： 是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者； 若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦是。 是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。

病因 凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都可以引起窒息（宫内窘迫2/3，出生后1/3） 脐带因素 胎盘因素 孕母因素 分娩因素 胎儿因素

                                               心脏病 呼吸系统疾病 吸毒吸烟 严重贫血 孕母因素 多胎妊娠 糖尿病 年龄过大 或过小 妊娠高血压综合症

胎盘早剥 前置胎盘 胎盘因素 胎盘老化梗塞

脐带绕颈 脐带因素 脐带打结 脐带脱垂 过短牵拉

早产儿 巨大儿 胎儿因素 呼吸道梗阻 宫内感染 先天性心脏病

胎头吸引 头盆不称 臀位 产钳助产 分娩因素 产程延长 急 产

病理生理 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒 息 呼吸停止或抑制 缺氧、酸中毒 肺泡扩张受阻 表面活性物质产生↓活性↓ 肺液不能清除 窒 息 呼吸停止或抑制 缺氧、酸中毒 肺泡扩张受阻 表面活性物质产生↓活性↓ 肺液不能清除 肺血管阻力↑ 胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压 组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑ 不可逆器官损伤

病理生理 呼吸改变 原发性R暂停：缺氧→R ↑→ R抑制、HR↓血管 收缩→BP ↑ ，肌张力正常

病理生理 呼吸改变 呼吸暂停时心率和血压的变化

病理生理 各器官缺氧缺血改变 缺氧开始→代偿机制使体内血液重新分布（肺、肠、皮肤、肌肉等器官血管收缩 ）→保证 生命器官（心、脑、肾上腺）供血 →表现紫绀、BP↑ 缺氧持续→体内糖源耗尽→血流代偿丧失 → HR↓和BP↓，生命器官供血↓→网状花纹→苍白，肌肉松弛，T↓→脑损伤发生→HIE

病理生理 血液生化和代谢改变 缺氧 血PaCO2↑ pH↓ paO2↓ 应激状态 儿茶酚胺与胰岛高糖素释放血糖正常 继续缺O2 心钠素分泌↑ 酸中毒，降低 肝酶活性 血脂肪酸↑ 糖消耗与储存 空虚＋低血糖 Ca与蛋白结合 低钠血症 低血糖 黄疸 低Ca

临床表现 胎儿缺氧 早期(兴奋状)：胎动↑胎心↑≥160次/分 晚期(抑制状)：胎动↓胎心↓＜100次/分 肛门括约肌松弛，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色

临床表现 新生儿Apgar评分法 Apgar评分8～10分为正常 体征 评分 1 2 皮肤 青紫或苍白 躯干红、四肢紫 全身红 心率 无 1 2 皮肤 青紫或苍白 躯干红、四肢紫 全身红 心率 无 <100 ≥ 100 呼吸 慢、不规则 规则、哭声响 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动好 对刺 激反应 有、但仅皱眉、激动 哭、咳、多动 Apgar评分8～10分为正常

临床表现 Apgar评分 出生后1、5、10min各评1次, 评分8～10分为正常。 1分钟评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟评分有助于判断复苏效果和预后。 轻度(青紫)窒息：4-7 分，全身青紫，R表浅，肌张力正常或轻度增高。 重度(苍白)窒息：0-3 分，全身苍白，R微弱或 无R，肌肉松弛，羊水呈黄绿色，HR↓或不规则。

临床表现 紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下

临床表现 各器官受损的表现 心血管系统：心源性休克、心力衰竭 呼吸系统：吸肺、肺出血、肺透明膜病 肾脏系统：肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能↓肾小管坏死，肾功能衰竭 中枢神经系统：缺血缺氧性脑病、颅内出血 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎

辅助检查 血气分析：PaCO2↑，PaO2↓及PH↓ 生化检查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓ 头颅B超和CT检查：脑水肿、颅内出血、HIE程度 磁共振、脑电图

治疗原则 及时复苏，按ABCDE方案进行 A：清理呼吸道（airway） B：建立呼吸( breathing) C：维持正常循环(Circulation) D：药物治疗(drug) E：评价(evaluation) A是根本，B是关键

治疗原则 复苏后处理：纠正酸中毒、低血糖、低血压。监测生命体征及窒息所致的神经系统症状。 控制惊厥：鲁米纳，20mg/kg，若惊厥不能控制，1小时后加用10mg/kg，每天的维持量5mg/kg。 治疗脑水肿：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小时一次。 护脑：脑部无出血，可进行护脑治疗，促进脑细胞恢复，如胞二磷胆胆碱、脑活素等。

护理评估 健康史 身体状况 心理社会状况

护理诊断与措施 气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关 1、清理呼吸道通畅，建立呼吸 A、保暖 B、减少散热 C、体位（肩部垫高2-3cm） D、清除分泌物

A.初步复苏步骤（20s） 保 暖 摆好体位 擦 干 触觉刺激 清理呼吸道

摆好体位→咽后壁，喉和气管成直线 复苏时正确和不正确的头位

清理呼吸道 先口腔，后鼻腔

保持呼吸道通畅 吸 痰 先吸口腔再吸鼻腔。 负压＜100mmHg，时间＜15秒。 气管内吸痰应先用复苏囊加压,并滴入生理盐水0.5～1ml后再吸。 注意严格遵守无菌操作。

用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸

2、建立呼吸 触觉刺激后无规律呼吸/心率＜100次∕分 复苏气囊面罩正压通气 评估心率 评估肤色 气管插管正压通气 观 察 15～30秒后 评估心率 心率＞100次∕分 心率＜100次∕分 评估肤色 气管插管正压通气 红润或仅手足青紫 观 察

复苏囊正压给氧 操作方法 保持呼吸道通畅是应用复苏囊正压给氧前提。 体位：新生儿处于颈部仰伸体位，利于呼吸道开放及吸净分泌物 正确体位 错误体位

复苏囊正压给氧 效果评估 胸廓起伏是面罩密闭和肺部充气的最好指征 1.心率增快并稳定在100次/分以上或正常 2.出现自主呼吸 3.面色好转转红

3. 用手指尖挤压复苏囊，避免用手掌挤压，氧流量为5升/分 复苏囊正压给氧 注意事项！ 1. 按压时不能用力过猛 2. 按压的频率40-60次/分 3. 用手指尖挤压复苏囊，避免用手掌挤压，氧流量为5升/分 4. 面罩过大→漏气；面罩过小→PaO2不足

面罩应覆盖： 颏端 口 鼻

复苏气囊面罩正压通气 面罩：密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼

气管插管

3、维持正常循环 气管插管正压通气30秒后 HR<60次/分/ HR在60～80次/分不增加 胸外心脏按压

压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环

胸外按压：方法 胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）

胸外按压：按压位置 胸外按压：按压位置 按压胸骨体中下1/3段 避开剑突 胸外按压的解剖标志

胸外按压：按压力量和深度 按压的深度应为前后胸直径1/3左右 ①胸骨体中下1/3处；②频率120次/分；③深度1～2cm 按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动

4、药物 在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍< 60次/min： 可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素 药物 用药浓度 预备 剂量 途径与速度 肾上腺素 1∶10,000 取1 ml于注射器同，气管内给药时NS1∶1稀释 0.1～0.3 ml/kg IV或IT快给 扩容剂 全血 人体白蛋白液 生理盐水 乳酸林格氏液 取40 ml于注射器或输液器内 10 ml/kg IV 5～10分钟 给完 碳酸氢钠 0.5 mEq/ml (4.2%) 取20 ml于注射器内或2注射器各抽10 ml 2 mEq/kg 慢！＞2分钟 推完 （1 mEq/kg/分） 纳洛酮 0.4 mg/ml或1.0 mg/ml 1 ml于注射器内 0.1 mg/kg 快给

5、评估： 每操作一步的同时，都要评估，在决定下一步的操作。

护理诊断与措施 潜在并发症：颅内压增高 严密观察病情 A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫 B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况 C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力 D、监测出入量，尿量的改变

护理诊断与措施 有感染的危险：与免疫力低下有关 体温过低：与缺氧、环境温度低下有关 焦虑 预防交叉感染，严格无菌操作原则 注意保暖，维持体温稳定 焦虑 做好心理护理