新生儿复苏 天津市中心妇产科医院新生儿科 郑军 新生儿复苏 天津市中心妇产科医院新生儿科 郑军

人员准备

器械和用品的准备 吸球或低压吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩 新生儿专用喉镜及电池 辐射热床

药品 肾上腺素 1：10000（每支 3ml或10ml） 扩容剂 NS或林格氏液 纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml)

复 苏 步 骤

新法复苏方案 A (Aairway) 建立通畅的气道 B (Breath) 诱发呼吸 C (Circulation) 维持循环 D (Drug) 药物治疗

90%的新生儿出生后能够很快建立自主呼吸而不需要提供任何帮助 10%新生儿需要提供不同程度的帮助，其中1%需要提供全部的复苏步骤及手段

快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。 2010年新指南取消了羊水颜色一项改为三项

如以上4项有一项为否则进入以下 初步复苏 © 2000 AAP/AHA 如果是一个有活力的足月儿，则初步复苏可适当更改，可参考第一课中的“常规护理”。早产儿在出生过渡过程中易于出现问题，在复苏最初的步骤中需要仔细评估，初步复苏通常在辐射保温台上进行。 © 2000 AAP/AHA 3

保温 防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 复苏新生儿所用的辐射加热器 © 2000 AAP/AHA 防止散热在新生儿复苏中十分重要。 预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失，并方便观察和接触婴儿。给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。 用温热的毛巾迅速擦干婴儿身上的羊水可预防体热蒸发，同时柔和的刺激可激发或有助于婴儿呼吸。 一定记住拿走湿毛巾。 当气管内存在胎粪时，在胎粪被吸出前最好避免擦拭给婴儿带来的刺激。 复苏新生儿所用的辐射加热器 © 2000 AAP/AHA

早产儿的保温 极低出生体重(<1500g)或胎龄<28周的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低体温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。 对胎龄<28周的新生儿，产房的温度应至少保持在26°C。

早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上 早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上

早产儿的保温 其它方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等。

建立通畅的呼吸道 摆正体位 仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。

摆正体位 复苏时正确和不正确的头位 © 2000 AAP/AHA 新生儿应仰卧，颈部轻度伸仰 。 应注意勿使颈部伸展过度或屈曲，这两种情况都会阻碍气体进入 。 为使新生儿保持正确体位，可在其肩下垫一折叠的毯子或毛巾 ，高度约3/4~1英寸。当新生儿枕部较大时，这种肩垫特别有用。 正确的体位有助于维持通畅的气道，而且，当新生儿需要复苏气囊和面罩时这也是最佳的体位 复苏时正确和不正确的头位 © 2000 AAP/AHA

吸净口鼻粘液 胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。

羊水胎粪污染的处理 分娩前吸引 过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引。

羊水胎粪污染的处理 国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。 因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。

羊水胎粪污染的处理 分娩后吸引 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。 “有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率＞100次/分。

羊水胎粪污染的处理 故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。 对羊水胎粪污染但无活力,即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率<100次/分的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪。

全身擦干 拿走湿毛巾

  触觉刺激 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸

以上步骤为初步复苏，时间30秒，如这些努力无效，则需评估新生儿情况，并继续进行以下复苏操作。

评价新生儿 呼吸 心率 颜色 新指南将皮肤颜色改为经皮血氧饱和度。

复苏程序要点 有呼吸，心率>100次/分，但有中心性紫绀，呼吸困难，CPAP。

T组合比简易复苏囊更能达到目标通气压力和长吸气时间

中心性紫绀和末稍性紫绀

进行常压给氧 加温加湿（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min 给予足够的氧气使新生儿转为红润

呼吸空气和100%氧气 胎龄＜32周的早产儿，开始用30-40 ％根据氧饱和度调整氧浓度。 足月儿复苏接受间接PPV者，100％氧与空气比较短期没有优越性，最好开始用空气而不是 100％的氧，若心率不增加活氧饱和度增加不满意应当考虑使用高浓度氧。 胎龄＜32周的早产儿，开始用30-40 ％根据氧饱和度调整氧浓度。

正压人工呼吸的适应证 患儿无呼吸或喘息样呼吸。 或有呼吸但心率低于100次/分。 吸入100%氧气仍持续紫绀 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中 重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。

正压通气设备 分气流充气气囊和自动充气气囊2种。 目前常用者为自动充气气囊。 麻醉气囊不常用。

气囊和面罩: 安放 面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻

保持正确的体位（鼻吸气位）

在面部放置面罩 不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管） 为了面罩与面部更好的密闭 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩

通气频率 气囊面罩正压呼吸频率为40～60次/分。 长时间通气应保留胃管

早产儿的辅助通气 动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的气体膨胀压损伤。对早产儿进行人工通气时应避免过大的肺膨胀压引起过大的胸壁运动,应进行压力监护。 早产儿的研究证明大多数呼吸暂停的早产儿可用的开始的肺膨胀压为20—25CMH2O，也有报告所需压力更低。

早产儿的辅助通气 早产儿应用正压通气时呼气末正压（PEEP或CPAP）能对抗肺损伤，改善肺顺应性和气体交换（保持功能残气量）。对复苏后有自主呼吸的早产儿持续的呼气末气道正压也是有益的。 最好应用T-组合器

胸外按压 适应症： 100%浓度正压给氧30秒，心 率仍<60次/分，在进行正通气的同时进 行胸外按压。 适应症： 100%浓度正压给氧30秒，心 率仍<60次/分，在进行正通气的同时进 行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效 的进行

因为： 正压通气是最有效的新生儿复苏的手段 胸外按压可能会对抗有效的通气。

手 法 拇指法：双拇指按压其余手指围绕胸廓及支持背部。 双指法：用食、中指或中指、无名指按压，另一手支撑患儿背部。（已不主张采用）

护理措施：循环 新生儿 窒息 心脏按 压部位

新生儿 窒息 护理措施：循环 拇指法 双指法

因为拇指法比双指法能产生更高的收 缩压和冠心动脉充盈压， 故拇指法被 推荐用于胸外按压。 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作 方便，则采用双指法进行胸外按压

按压的位置和深度 按压的位置为胸骨的下1/3， 压下深度为胸廓前后径的1/3。

胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。 呼吸配合 胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。 按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起的应当采用较高的胸外按压与人工通气的比例（15：2）。

气管插管 ·羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者 导管放置的适应征 ·气囊面罩正通气无效或延长者 ·需要进行胸外接压者 ·需要气管插管给药者 ·特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿

器械准备 气管插管长度 按体重计算管端至口唇的长度 口腔外留<4cm,故常于插管后将管剪至13cm。 或插至声带线。 1kg 6cm

气管插管管径 管内径(mm) 儿体重(kg) 孕周 2.5 <1000 <28 3.0 1000~2000 28~34 3.5 2000~3000 34~38 3.5或4.0 >3000 >38

气管内插管：喉镜握持 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 © 2000 AAP/AHA 将喉镜的镜片安在镜柄上，灯亮。左手持喉镜，夹在拇指与食指、中指或食指、中指、无名指之间，镜片朝外。应有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部帮助稳定。 不论是左势还是右势者都只能用左手持镜。若用右手持镜则镜片的弯度会遮挡住声门，导管无法插入。 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管 插管准备 固定头部 提供常压氧 插入喉镜的准备 © 2000 AAP/AHA 实际复苏过程中，需要迅速完成插管，大约在20s内。这个过程中不能给新生儿进行通气，所以动作必须迅速。 1.用右手固定头部。最好有第二个 人控制头部呈期望的“鼻吸气”位 置。整个过程中应常压给氧。 插入喉镜的准备 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 放置喉镜的解剖标志 2.喉镜镜片应沿着舌面右边滑入， 将舌头推至口腔左边，推进镜片 直至其顶端达会厌软骨谷，即刚 超过舌根（图5.12）。 可能需要 用右手食指撑开新生儿的口，以 方便插入喉镜。 放置喉镜的解剖标志 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管： 抬起镜片 上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 © 2000 AAP/AHA 3.轻轻抬起镜片，舌头即抬起，暴 露喉区。上抬时需将整个镜片朝 镜柄方向拉升。不可上撬镜片顶 端来抬起镜片，而把镜柄后拉。 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 © 2000 AAP/AHA 2

声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物

气管内插管 插入导管 右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 从声带间插入气管内导管 © 2000 AAP/AHA 5. 右手持导管，沿着口腔右侧进入 导管，当声门张开时，插入导管 顶端，直到导管上的声带线达声 门水平。如声门关闭，等待其开 放。不可用管端碰关闭着的声门 ，会引起声带痉挛。如果20s内 声门未张开，暂停插管，行面罩 气囊通气。 从声带间插入气管内导管 © 2000 AAP/AHA 2

气管插管成功的指标 迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。

气管插管： X 线确认 如最初复苏后导管仍要留在气管里，应摄胸片最后确认导管所在是否位置正确。一般照后前位胸片即可，侧位通常不需要。 如导管在主支气管，但插得太深，则两侧呼吸音不一致，但无气体入胃，腹不胀。如此种情况，应边听呼吸音边慢慢拉出导管，直到两侧呼吸音相等。 如气管导管插入食道，则心率不增加，CO2检测器无法显示呼出CO2，可以 听见空气入胃的声音，可见胃部扩张，呼吸时胸廓运动不良。 纠正方法是撤出导管，给新生儿气囊面罩正压人工呼吸，重新插入导管。  正确 不正确

插管时避免低氧血症 在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在20秒内完成 · 在气管插管前预输氧。 在进行气管插管时，大部分复苏措施无法继续。因此，应尽力减小在气管插管时导致缺氧加重的程度。下列做法会有所帮助： · 在开始气管插管前给正压人工呼吸和给100%氧。 · 气管插管时将100%常压氧送到新生儿面部。 · 插管努力限制在20秒内。 · 如插管不成功，则撤出喉镜，用气囊面罩给新生儿做100%氧正压人工呼吸使新生儿稳定，然后重试。 You can’t continue

药物 在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压后心率仍<60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉药对抗剂等。

肾上腺素 过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。 但动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的。

肾上腺素的剂量和给药途径 首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是每次0.01—0.03mg/kg。不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0.03－0.1mg/kg可引起高血压、心肌功能减低和神经功能的恶化。 因气管内给药0.01—0.03mg/kg可能无效。因此，如气管内给药应增加剂量，可考虑加至0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚未被评估。 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1：10000（0.1mg/ml）。

肾上腺素的剂量和给药途径 推荐剂量 静脉：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中给药 气管导管内给药： 1：10000溶液0.3~1.0ml/kg, 吸于3ml~5ml的注射器中给药

扩容 当怀疑有失血或婴儿有休克（皮肤苍白，低灌注，脉搏弱）和对其它的复苏措施无反应时进行扩容。 扩容的液体选择等渗晶体液（生理盐水），不选择白蛋白。推荐剂量为10ml/kg，可以重复。 对早产儿复苏扩容速度不要太快，因为大剂量快速扩容可引起脑室内出血。

NaHCO3 目前应用有争议 如在完成A、B、C 三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒，用肾上腺素后心率回升不理想。 已建立充分的正压通气和血液循环。 在重复应用肾上腺素后可加用碳酸氢钠2mmol/kg(4.2% 4ml/kg,或5% 3.3ml/kg)，缓慢静脉注射<1mmol/kg•min（或﹥5分钟）以改善心血管系统对儿茶酚胺的反应性。

如注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，对早产儿尤应注意。

钠洛酮 指征： 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。 注意： 必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气。 母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。

  纳洛酮 途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对此剂量效果的研究。

终止复苏 如果窒息患儿心跳停止10分钟以上可考虑终止复苏。

复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。

2010年新生儿窒息复苏流程图

评价婴儿出生后的反映 保暖 体位 擦干 吸净 触觉刺激（必要时）供氧 通气 （气囊和面罩 气管插管） 胸外按压 用药 复苏步骤的倒金字塔

谢谢！