山西医科大学第二临床医学院妇产科 主讲人 郝敏 教授 子宫肌瘤 Myoma of uterus 山西医科大学第二临床医学院妇产科 主讲人 郝敏 教授

一、概念（DEFINITION） 子宫肌瘤 myoma of uterus：是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。 30-50岁多见， 35岁以上20％。

子宫肌瘤

二、病因（Etiology ） 1、细胞遗传学因素：25-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学异常 2、分子生物学因素：子宫肌瘤是由单克隆细胞增殖而成 3、雌孕激素因素：雌激素促进肌瘤增大，孕激素使子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长

二、病因（Etiology ） 特点： 1、青春期后发生，绝经后萎缩 2、妊娠或应用雌激素增大 3、多与子宫内膜增生过长并存 4、瘤组织中雌激素受体含量增高，与雌二醇的结合力增加20％。

三、分类（CLASSIFICATION） 部位: 宫体肌瘤和宫颈肌瘤。 关系: １、肌壁间肌瘤（intramural myoma） 占 60％-70％ ２、浆膜下肌瘤（subserous myoma） 占 20％，可形成带蒂的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 ３、粘膜下肌瘤 （submucous myoma） 占10％-15％，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。

子宫肌瘤的分类

四、病理（PATHOLOGY） 巨检 Anatomy 实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。

四、病理 subserous myoma

四、病理（PATHOLOGY） 镜下特征（Histological features） 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。 漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织 细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。

五、肌瘤变性 Degeneration of myoma 1、玻璃样变：hyaline degeneration 又称透明变性（最常见） 特点是肌瘤的旋涡状结构消失, 被透明状物取代。镜下：病变区域肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与无变性区边界明显。 2、囊性变： cystic degeneration 子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞液化即可发生囊性变，囊壁内层无上皮覆盖。

五、肌瘤变性 Degeneration of myoma 3．红色变性 red degeneration 特点：多见于妊娠期或产褥期，是一种特殊类型的坏死, 肌瘤体积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织内。剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失。 镜下：假包膜内有栓塞，并有溶血等。可有发热、腹痛等急腹症表现。

五、肌瘤变性 Degeneration of myoma 4．肉瘤变 sarcomatous change 多见于年龄较大的妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道出血者，应考虑肌瘤肉瘤变。 5．钙化 degeneration with calcification 多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤和绝经后妇女。

Sarcomatous change Red degeneration

六、临床表现（Clinical Manifestation） 症状（SYMPTOM） 1、月经改变（Change of menorrhea） 2、腹块（Belly tumor） 3、白带增多(More leucorrhea) 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀（Pain） 5、压迫症状（Pressure） 6、不孕（Infertility） 7、继发性贫血（Sencondary anemia）

六、临床表现 1、月经改变： A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变 C、月经改变和肌瘤大小不成正比

六、临床表现 2、腹块（Belly tumor） A、 患者自诉腹部胀大； B、下腹正中扪及肿物 ； C、清晨膀胱充盈时易扪及； D、质地坚硬，形态不规则

六、临床表现 3、白带增多(More leucorrhea) A、肌壁间肌瘤： ①宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多； ②盆腔充血，使白带增多； ③感染可致脓血性分泌物。 B、粘膜下肌瘤： 子宫和宫颈粘膜下肌瘤均可引起白带增多。

六、临床表现 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀 A、 浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛； B、肌瘤红色变性时腹痛剧烈且伴发热。

六、临床表现 5、压迫症状： A、 肌瘤压迫膀胱：出现尿频、排尿困难、尿潴留； B、肌瘤压迫输尿管：导致肾盂积水； C、肌瘤压迫直肠：排便困难。

六、临床表现 6、不孕： A、 约25%-40%； B、压迫输卵管并使之扭曲， C、使宫腔变形，妨碍受精卵着床

六、临床表现 7、继发性贫血： A、月经过多导致继发贫血， B、心悸、气短、全身乏力， C、药物治疗效果不佳。

六、临床表现 体征 （SIGN） 妇科检查： A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感。 B、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连。 C、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤。

七、诊断（DIAGNOSIS） 1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史 2、查体：子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤 3、B型超声检查 是诊断子宫肌瘤的常用方法 4、腹腔镜和宫腔镜检查

七、诊断 B型超声检查

七、诊断 B型超声检查

八、鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) 妊娠子宫 卵巢肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫畸形

九、治疗（TREATMENT） 治疗原则 根据患者的年龄，生育状况，肌瘤的部位，大小，数目，有无症状情况等情况全面考虑，使治疗个别化，既要解除患者的病痛，又能提高生活质量的目的。

九、治疗 治疗方法 1．随访观察 2．药物治疗 3. 手术治疗

九、治疗 1．随访观察 （1）肌瘤小，无症状； （2）近绝经期年龄患者； （3）每3-6月随访一次。

九、治疗 2、药物治疗 适应症： （1）肌瘤小于2 个月妊娠子宫大小，症状轻。 （2）近绝经年龄或全身情况不能手术者。

九、治疗 常用药物： （1）雄激素（ Androgen）可对抗雌激素，使内膜萎缩，减少子宫出血，常用药物有丙酸睾酮。 （2）促性腺激素释放激素类似物(Gonadotropin hormone -releasing hormone agonists )可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。常用药物有亮丙瑞林、达菲林等。

九、治疗 常用药物： （3）拮抗孕激素药物：可与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。常用药物有米非司酮（mifepristone）

九、治疗 3、手术治疗 适应症： （1）子宫≥妊娠子宫2.5月大小； （2）症状明显致继发贫血者。

九、治疗 手术方式 （1）肌瘤切除术 适应症： ① 35岁以下； ② 未婚或已婚未生育； ③ 希望保留生育功能的患者。 腹腔镜或剖腹直视下进行，也可经阴道切除。

九、治疗 手术方式 （2）子宫切除手术 适应症： ①肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效； ②不保留生育功能； ③疑有恶变的患者。 50岁以下，卵巢外观正常的患者，可保留卵巢。

九、治疗 其他手术方式 子宫动脉栓塞手术 射频治疗

Summary Definition Pathogenesis Classification Pathology Clinical presentation Diagnosis Differential diagnosis Treatment

小 结 本课时重点要求掌握以下内容： 名词解释：子宫肌瘤红色变，粘摸下肌瘤 子宫肌瘤的分类和临床表现 子宫肌瘤的诊断依据 子宫肌瘤的治疗原则

课 后 习 题 子宫肌瘤分几种类型？ 常见的子宫肌瘤变性有哪些？ 子宫肌瘤的诊断要点 子宫肌瘤的治疗原则有哪些？

SEE YOU NEXT TIME You are welcome 临床表现及诊断 ：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。 保守治疗：已近绝经期 全子宫切除术