肥胖症

背景 长期以来肥胖的问题在医学界没有引起足够的重视，有人甚至认为肥胖不是一种疾病。 1997年，WHO已将肥胖明确宣布为一种疾病。 国际肥胖特别工作组指出，“肥胖将会成为21世纪威胁人类健康和生活满意度的最大敌人” 。

肥胖的流行特点（WHO） 2002年中国居民营养与健康状况调查 18岁以上成年人的超重和肥胖患病率分别为22.8％和7.1％ 大城市人群超重和肥胖患病率分别为30.0％和12.3％ 儿童肥胖率已达8.1%

定义 体内脂肪堆积尤其是甘油三酯过多和 (或)分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢疾病。

肥胖症常用评估方法* 标准体重法（standard body weight） 体重指数（Body Mass Index BMI） 腰围（waist circuit，WC） 腰臀比（waist to hip ratio WHR） 体脂含量

肥胖症发病率和患病率增高的原因 大多数的学者认为过量的能量摄入和静止型的生活方式是导致肥胖症的主要原因。少数情况下，食物过量摄入与遗传、生理和心理疾病有关，2006年发表的一篇综述总结了10种导致肥胖症发病率和患病率增高的原因： 睡眠不足 内分泌干扰物——能影响脂肪酸代谢的食物 环境温度变化减少 吸烟人数减少，因为吸烟能抑制食欲 药物滥用导致体重增加 人种和人群年龄结构的重新分布 晚育 宫内发育或者是代际效应（intergenerational effects） BMI高的人在自然选择过程中具有一定的优势 选择性配对，相同体重等级的人容易相互认识。

肥胖症病因 内因 遗传因素 神经精神因素 内分泌因素 产热障碍 外因 饮食 不良的进食习惯 运动不足

遗传因素 与其他的疾病相同，肥胖症也是基因和环境因素相互作用的结果。基因多态性存在于多种调节食欲和代谢的基因中，当热量提供充足时，可导致肥胖。肥胖是一系列少见遗传病的主要症状。有一个研究表明父母均肥胖的后代有80%也是肥胖症患者，而体重正常的父母的后代只有10%是肥胖症患者。 节约基因理论假设在相同的环境条件下，某些特定的种族或人群比较容易发生肥胖。他们能充分吸收食物中的能量并以脂肪的形式进行储存，以适应环境的改变及自然选择的压力。

不仅肥胖有遗传性，而且脂肪分布部位也有遗传性。 单纯性肥胖有显著的遗传倾向： 流行病学调查表明，肥胖有一定的家族聚集性 双亲均为肥胖者，子女肥胖占 70%−80% 双亲之一(特别是母亲)为肥胖者，子女肥胖占40% 60-80%的重度肥胖者有家族史。 不仅肥胖有遗传性，而且脂肪分布部位也有遗传性。

神经精神因素 某些生理或心理疾病，以及治疗他们的药物能增加肥胖症的患病风险。生理疾病包括上述的罕见遗传病，以及一些先天性或者获得性的疾病，比如甲状腺功能低下、库欣综合征、生长激素缺乏症等。 还有进食障碍、暴食障碍和夜间进食综合征。 某些药物可以导致体重增加和体质构成改变，包括胰岛素、硫酰脲、噻唑烷二酮、不典型的抗精神病药、抗抑郁药、糖皮质激素、某些抗癫痫药（比如苯妥英钠、丙戊酸钠、苯噻啶）以及某些剂型的激素类避孕药。

内分泌因素 人体内调节脂肪代谢的内分泌腺，包括脑垂体、性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱，引起脂肪代谢失常而致肥胖。 垂体前叶功能低下、性腺及甲状腺功能低下均可导致肥胖。 胰岛素有促进脂肪合成抑制脂肪分解的作用，胰岛素分泌过剩，可刺激脂肪合成，引起肥胖。

产热障碍 脂肪细胞按其功能可分成两类 白色脂肪细胞：主要功能是贮存脂肪，即甘油三脂。 棕色脂肪细胞：与产热有关。 机体产热功能障碍可能是肥胖的原因之一 单纯性肥胖患者也存在产热功能低下的问题。 而且近年发现婴幼儿的产热功能低下与其成年后的 肥胖有一定的关系。

饮食 肥胖的直接原因是能量摄入过多，消耗过少。 如喜食高热量、高油脂、甜食的人易肥胖。

饮食 尽管在学校、医院、网络甚至食品包装上，有关营养学的信息唾手可得，过量进食仍然是一个普遍存在的问题。多数多余的卡路里来自碳水化合物。其中最主要的是软饮料，由于含糖量过高，它所提供的热量占年轻人每日摄入热量的25%。饮食结构发生改变，尤其是高热量的快餐类食物所占的比例显著增加（1995年是1977年的3倍）。 这些现象的原因可能是针对儿童和青少年设计的软饮料和快餐的广告日渐增多。而且，美国和欧洲的农业政策导致粮食价格下降，因此以玉米、大豆、小麦、大米等为原料的加工业相对成本也较水果和蔬菜加工业低。广为大众所接受的观点——虽然吃得少，但代谢慢也能导致肥胖——并无科学证据的支持。

不良的进食习惯 进餐次数少： 在一天进餐2-6次的人中研究发现，无论男性还是女性，在能量摄入相同情况下，进餐次数较少的人，发生肥胖的机会和程度高于进餐次数较多的人。 不吃早餐 晚上进食多 在夜间，人的生理节律是副交感神经兴奋性增强，摄入的食物比较容易以脂肪的形式贮存起来，日积月累易使人肥胖。 进餐过快 其他：快餐食品、经常性的暴饮暴食（宴会、聚餐）、夜间加餐、喜欢零食、准备食物过多

运动不足 可以说运动是抑制机体脂肪积聚的一种强有力的“制动剂”。 运动不足可导致能量消耗减少 脂肪合成酶活性增加，使得能量更容易以脂肪的形 式贮存体内。 代谢率降低 以有氧代谢为特征的运动如慢跑、快走、游泳、骑车、 爬山、打球、跳舞、划船等，对降低体脂效果最为明显

静止型生活方式 静止型生活方式在肥胖症发病过程中起重要作用。肥胖症患者较之体重正常的人活动量有所减少。比如加拿大，生活方式为静止型的男性27%患有肥胖症，但这一比例在正常活动量的男性中仅为19.6%。 中国有一项研究表明，城市化导致每日能量支出减少300-400kcal，而以车代步则使能量支出减少量又增加200kcal。肥胖症的发病率随着城市化建设的发展越来越高，社交活动增加，锻炼时间减少和在家用餐时间减少都是可能的影响因素。

肥胖症分类 单纯性肥胖 继发性肥胖

单纯性肥胖 发生于幼儿期和青春期，全身脂肪细胞数量增 加、体积增大，肥胖程度一般较重，对这类肥 胖要及早纠正，否则治疗效果欠佳。 发生于25岁以后，全身脂肪细胞数量不再增多， 仅体积增大，肥胖程度一般较轻，治疗效果较 好。

继发性肥胖 下丘脑－垂体：肿瘤、炎症、创伤 肾上腺皮质机能亢进 甲状腺功能低下 性腺功能低下 糖尿病Ⅱ型、胰岛β细胞瘤、胰岛素分泌过多 症

治疗方法 肥胖症的主要治疗手段就是饮食控制和体育锻炼。 主条目：减肥 肥胖症的主要治疗手段就是饮食控制和体育锻炼。 合理的饮食控制能在短期内使体重明显下降，但之后如何维持是一个令人困扰的问题，常需要长期保持体育锻炼配合低热量饮食的生活方式。一般只有20%的人能长期保持体重不反弹。更进一步的调查发现，67%减重超过体重10%的患者能在此后一年内维持该体重或者保持继续减重的趋势。体重平均减少大于3kg或者减重大于总体重3%的患者能在5年内保持这一水平。减肥的好处显而易见，在一项前瞻性调查研究中，主动减肥，不论其体重下降的程度，都能使任何原因所导致的死亡率减少20%。最有效但是风险最大的肥胖症治疗手段是胃肠道改道手术（Bariatric Surgury）。因其严重合并症所带来的各种问题，而未能广泛应用于肥胖症患者。

研究者正试图寻找新的肥胖症治疗方法。其中最为人关注的就是胃肠肽素激素（比如瘦素）在控制食欲方面的作用。胃肠肽类激素，也称作脑肠肽，是人体内能自发产生用于调节消化系统相关各项功能的一种肽类激素。目前正试图通过外周注射的方式将其用于中枢神经系统中影响食欲的特殊神经通路，以期能起到调节食物摄入的作用。当然在此之前，需要对胃肠肽类激素的各项生理和病理生理作用进行进一步的研究。

行为学疗法 行为学疗法是指通过改变饮食习惯（少量多 餐）、饮食结构（减少某些类型食物的摄入量） 以及体育锻炼（保持长期运动的习惯）等行为 达到减肥的目的。

饮食控制 控制饮食的方法一般分为如下四类：低脂饮食， 低碳水化合物饮食，低热量饮食以及极低热量 饮食。一份针对六份随机控制试验所做出的后 设分析发现主要节食方法（低热量、低碳水化 合物及低脂）在减肥效果上没有任何差异（都 顺利减少二至四公斤）。

低脂饮食 低脂饮食主要是减少食物中脂肪的含量，以达 到减少热量摄入的目的，但不减少摄入食物的 总量。

低碳水化合物饮食 低碳水化合物饮食，是指增加食物中脂肪和/ 或蛋白质的比例，比如Atkins减肥法和高蛋白 质饮食法（Protein Power）。这种方法非常 流行，但并不为美国心脏协会所推荐。据研究， 该方法造成体重下降是饱足感增加，导致能量 摄入减少的结果。低碳水化合物饮食并未发现 有不良反应。

低热量饮食 低热量饮食是指每天只摄入800-1500kcal热量， 形成能量负平衡，每周可使体重下降0.5公斤。

极低热量饮食 极低热量饮食是指每日只摄入400-800kcal热量，主要 来自于蛋白质，脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限 制。使机体处于长期饥饿状态，每周能使体重下降 1.5-2.5公斤。 因其能引起瘦体质减少，痛风风险增加以及电解质 平衡紊乱等不良反应而不作广泛推荐。尝试该方法的 患者需要在医生的指导下进行，并严格预防并发症的 发生。

肥胖症肠道菌群与炎症的研究进展 在人体消化道内存在数量约1014的微生物, 其 基因组数量是人体的150 倍以上。肠道菌群在 人类健康上发挥着比预想更重要的作用, 在一 定程度上影响着宿主的代谢与能量平衡。 有关肥胖、代谢综合征与肠道菌群关系的研 究也取得了较大的进展, 就肠道菌群在肥胖中 的作用进行综述。

肥胖与肠道菌群改变 肠道菌群被认为是导致体重增加及能量代谢异常的环 境因素。 人及小鼠肠道菌群分类相似, 大多数都可归为以下4 类 细菌: 革兰阳性厚壁菌门、放线菌门、革兰阴性拟杆 菌门、变形菌门，其中革兰阳性厚壁菌门和革兰阴性 拟杆菌门占90%以上, 瘦素缺失的肥胖小鼠与正常小 鼠之间的肠道细菌不同, 表现为革兰阴性拟杆菌门含 量的降低及革兰阳性厚壁菌门含量的升高。

肠道完全无菌小鼠在给予高脂饮食后体重增加并不如 肠道有菌小鼠那样明显, 将有菌小鼠的盲肠细菌移植 到无菌小鼠肠道后发现, 原来肠道无菌小鼠显示出体 重增加, 肠道菌群在代谢及能量平衡非常重要, 尤其 是在高脂饮食导致的肥胖中起到中介作用。 比较了12名肥胖志愿者与5名正常体重志愿者粪便中的 细菌组成, 结果显示肥胖者比瘦者多出约20%的革兰 阳性厚壁菌门, 同时又比瘦者少了约90%的革兰阴性 拟杆菌门。给予肥胖志愿者低脂饮食1年后, 其体重 出现下降, 而体内的革兰阳性厚壁菌门比例有了下降, 革兰阴性拟杆菌门的比例则上升。

胃旁路手术是目前治疗肥胖的有效方法, 在手 术后随着体重的下降、胰岛素抵抗的改善, 还 出现了革兰阳性厚壁菌门的下降及其他菌群的 改变。 然而, 并非所有研究都支持这样的结果, 有研究 发现在肥胖者中有更低的革兰阳性厚壁菌门与 革兰阴性拟杆菌门比率, 肥胖者在减重过程中 并没有出现革兰阴性拟杆菌门的改变。

虽然个体之间肠道菌群存在差异, 但这提示肠道菌群 并非依赖于肥胖状态,还可能与饮食之间有更为密切的 关系。 RELMB基因敲除后不容易产生肥胖, 无论是正常基因野 生型小鼠还是RELMB基因敲除小鼠, 在高脂饮食条件下 均可导致肠道菌群的改变。 饮食的改变, 特别是普通饮食向高脂饮食改变时, 会 引起肠道微生态的改变。

二、肠道菌群在肥胖发生过程中机制研究 肥胖是一种低度炎症反应，脂肪组织释放多种 炎症因子, 增加单核细胞在脂肪组织中的浸润, 最终引起胰岛素抵抗等代谢并发症。

肥胖可导致血清炎症因子, 如: C-反应蛋白、肿 瘤坏死因子-a 和白细胞介素-6 等炎症因子的 升高, 也导致脂肪组织中炎症因子升高, 特别是 趋化因子单核细胞趋化蛋白1等, 促进炎症细胞 在脂肪中的浸润,炎症因子通过核因子KB( NF- KB)等信号通路促进胰岛素信号通路胰岛素受 体底物1磷酸化, 促进胰岛素抵抗。 肠道也是合成大量炎症因子的器官。肠道炎症 成为肥胖早期的信号, 提示引起代谢紊乱。

高脂饮食引起的肝脏、脂肪组织及血清中炎症 因子增加, 与血中脂多糖LPS升高有关。 有研究发现, 无论是肥胖患者还是高脂饮食导 致肥胖的小鼠模型中, 血清LPS 均高于正常对 照。 LPS 可促进脂肪组织中炎症细胞浸润及炎症因 子表达。

肠道菌群产生的LPS 在肥胖及代谢紊乱过程中 发挥重要作用, 高脂饮食导致的肠道菌群改变通 过产生LPS, 降低肠黏膜通透性, 促进LPS 入血引 发炎症反应, 引发高脂饮食导致的肥胖。

肠道细菌还可以酵解纤维素产生短链脂肪(SCFAs), 包 出现20%升高。 肠道微生物将食物中为消化的多糖分解为单糖、SCFAs, 并促进单糖及SCFAs在肠道内的吸收,减少小肠上皮脂 蛋白脂肪酶抑制禁食诱导脂肪细胞因子的产生, 导致脂 肪细胞内三酰甘油的沉积，无菌小鼠脂肪及肝脏组织中 腺苷酸活化蛋白激酶磷酸化的增加可能是胰岛素抵抗改 善的机制。

三、改变肠道菌群对肥胖及代谢的影响 口服益生菌能改善肠道内的菌群紊乱，研究发 现, 在喂养高脂饲料的同时给予小鼠双歧杆菌 能缓解高脂饮食引起的代谢改变, 减少肠黏膜 通透性, 降低血清LPS及炎症因子纤溶酶原激 活物抑制剂1、诱导型一氧化氮合酶、单核细 胞趋化蛋白1、促进肠道分泌胰高血糖素样肽1 和GLP-2, GLP-2 在益生菌促进肠黏膜屏障改 变过程中发挥主要作用。

有研究发现, 在给小鼠喂养高脂饮食的同时给 予氨苄西林、 新霉素及甲硝哇, 不仅可改变肠 道微生物, 而且给予抗生素的小鼠体重也低于 单纯高脂饮食组, 并降低了血中的LPS 水平, 减 轻了TLR4 激活导致的肝脏及脂肪组织中的炎 症水平。增加了胰岛素敏感性, 改善了肥胖引 起的脂肪组织及肝脏中胰岛素抵抗。

总结 总之, 肠道菌群作为环境因素, 可与宿主相互作 用, 在肥胖中发挥重要作用, 促进肠道、脂肪组 织、肝脏的炎症, 促进脂肪合成及三酰甘油在肝 脏及脂肪组织中的沉积。 肠道菌群在动物研究 中已取得深入的进展, 但在人体方面的研究还需 更多探索。肠道菌群数量庞大, 功能复杂, 还有 许多尚未发现的作用及机制, 将来或许可以作为 治疗肥胖的目标。

謝謝！ 祝你健康！