感染性疾病和抗菌药物的合理应用 高血压治疗发展到现在，不再是药物和药物的比较，着重的是方案和方案的比较。选择有效的治疗方案可以使病人更好的达标。 仅限学术交流

抗菌药物的分类

按PK/PD分类 可将抗生素分为三类： 1.时间依赖性药物：包括大多数β－内酰胺类 抗生素、林可霉素类； 2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、二性霉素B等； 3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物： 如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药等。

（一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更强的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。 最好的疗效评价参数是：T>MIC

（二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用(MPC)。

各类抗菌药物的 抗菌特点

β－内酰胺类抗菌药物

青霉素类 （一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素

头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素

I代特点： 1．G+抗菌作用强： Ⅰ代>Ⅱ代>III代 2．对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代 3．对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定 4．对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5．有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。 优点：（1）对G+抗菌活性相对最高； （2）等克分子浓度时血清浓度最高； （3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。 （其他药物约1/2小时）； （4）剂量相对应用较少。 缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。

Ⅱ代特点： 1．提高了对阴性杆菌β-内酰胺酶的稳定性 2．抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代 3．对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留 抗菌活性，作用比III代头孢菌素强， 但不如第一代 4．对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用 5．对绿脓杆菌，肠球菌无效 6．肾毒性比Ⅰ代头孢菌素低

Ⅲ代特点： 1.对G阴性杆菌的β-内酰胺酶高度稳定 2.有强大抗阴性杆菌作用，明显＞Ⅱ代＞Ⅰ代 3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同程度作用 4．对Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代 5．体内分布广，组织通透较好

第三代头孢菌素

第四代头孢 IV代头孢菌素主要包括： 头孢吡肟 （cefepime） 头孢匹罗 （cefpirome） IV代特点： 1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性； 2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢； 3.穿透细胞膜能力强； 4.对β-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。

其他β－内酰胺类抗生素 头霉素类抗生素 碳青霉烯类及青霉烯类抗生素 单环β－内酰胺类抗生素 β－内酰胺酶抑制剂 氧头孢烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素的分类 第1类 碳青霉烯类 第2类 第3类 适用于刚入院感染患者的早期治疗 抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L8-15 Ref 5, p 557, C1, ¶1, L6; p 562, C1, ¶3, L1-5 Ref 2, p 189, Table II Ref 1, p 541, C2, ¶1, L1-2, 8-15 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L15-18 Ref 1, p 538, C1, ¶1, L7-9; p 541, C2, ¶1, L11-14 Ref 2, p 188, C1, ¶1 Ref 3, p 2, C3, L1 Ref 1, p 541, C1, ¶1, L8-10, ¶3, L3-7, C2, ¶1, L8-10, ¶3, L1-7 Ref 4, p 857, C1, ¶2, L7-10 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L14-15 Ref 5, p 557, C1, ¶1, L6; p 562, C1, ¶3, L1-5 第1类 碳青霉烯类 适用于刚入院感染患者的早期治疗 抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低 第2类 适用于院内获得性感染 具有抗假单胞菌和不动杆菌活性 第3类 具有抗MRSA的活性 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 (研究阶段) CS-023 (研究阶段) 不同抗菌活性的碳青霉烯类数量不断增多，说明不应再把这类药物看作是完全相同的一类。1 与此相似的是头孢菌素类抗生素，它需要根据抗菌活性制定分类表；这有助于临床医生理解如何恰当使用每个抗生素。同样，碳青霉烯类也被提出了一个分类系统。 该表中，最早上市的碳青霉烯类, 亚胺培南和美罗培南,被划分为第二类药物 。1 这些广谱抗生素对非发酵革兰阴性杆菌有抗菌活性，特别适用于医院获得性感染。其他二类碳青霉烯类抗生素包括1993年在日本上市的帕尼培南，和比阿培南，研究中的多利培南也属于二类药物。 3 厄他培南是正在上市的碳青霉烯类一类药物。该药有广谱抗菌活性（需氧菌和厌氧菌)，但对非发酵菌的革兰阴性杆菌抗菌活性低。这一特性使厄他培南特别适用刚入院的社区获得性感染患者的治疗。1,4 第三类药物是对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有临床抗菌活性的碳青霉烯类。1 目前还没有在临床上应用。5 高效低耐药 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus） 摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201. References Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52: 538–542. Mouton JW, Touw DJ, Horrevorts AM et al. Comparative pharmacokinetics of the carbapenems. Clinical implications. Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201. Livermore DM. The need for new antibiotics. Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):1–9. Brink AJ, Feldman C, Grolman DC et al. Appropriate use of carbapenems. S Afr Med J 2004; 94(10 pt 2):857–861. Thomson KS, Smith Moland E. CS-023 (R-115685), a noval carbapenem with enhanced in vitro activity against oxacillin-resistant staphylococci and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562.

单环β－内酰胺类抗生素 氨曲南和卡芦莫南 特点：－对G－菌作用强 －对多种质粒介导和染色体介导的β－内酰胺酶稳定 －不良反应少而轻微（皮疹、瘙痒、胃肠不适等） －与青霉素和头孢菌素类交叉过敏反应发生率低 主要抗菌谱：对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、变形杆菌属、伤寒副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、志贺氏菌属、沙雷氏菌属、产气杆菌、阴沟杆菌等均有良好抗菌活性；对铜绿假单孢菌也有很好的抗菌活性，但逊于头孢他啶。所有的 G＋球菌对其耐药，不动杆菌、军团菌属，产碱杆菌和各种厌氧菌对其敏感性差，甚至耐药。 主要用于治疗G－性需氧菌所致的败血症、呼吸道感染、腹腔内感染、妇科感染、皮肤软组织感染。对敏感菌所致肾盂肾炎和膀胱炎的有效率接近100％。

β－内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） 抗菌作用：广谱抗生素，但稳定性很差，抗菌作用机制与β－内酰胺类抗菌素相同，对多数肠杆菌科细菌敏感性差，对G－和G＋球菌敏感性较好，对某些厌氧菌有一定作用，铜绿假单孢和肠球菌对其耐药。 抑酶作用：主要对金葡菌和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌和脆弱拟杆菌所产生的染色体介导的β－内酰胺酶有快速抑制作用，可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻啶、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱变广，作用增强，产生协同作用。

β－内酰胺酶抑制剂 舒巴坦（青霉烷砜） 抗菌作用：稳定性很好，半衰期长（＞100h），对淋球菌和脑膜炎双球菌有较强的抗菌活性；对不动杆菌有良好抗菌作用；对其他细菌作用很差。 抑酶作用：对金葡菌和多数G－菌产生的β－内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用；青霉素类和头孢菌素类抗生素联合舒巴坦有协同抗菌作用

β－内酰胺酶抑制剂 三唑巴坦（系舒巴坦的衍生物） 抑酶作用：有较强的抑酶作用，优于克拉维酸和舒巴坦，对部分染色体介导的I型酶也有抑制作用。 抗菌作用：仅有微弱的抗菌活性

β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素+棒酸（2：1） Augmentine 安美汀 氨苄青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn 优立新 替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀 头孢哌酮（先锋必）+青霉烷砜 舒普深 哌拉西林+三唑巴坦 特治星

氨基糖苷类

氨基甙类共同特点 1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。 2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 , 缺氧情况下难达良好效果。 3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以 丁胺卡那稳定性最好。 4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。

喹诺酮类

抗菌作用机制 抑制细菌的DNA螺旋酶，从而影响DNA的正常形态与功能达到抗菌目的。 特点： 1.菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌； 2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、支原体、衣原体等）也有良好作用； 3.细菌突变耐药发生率低； 4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度； 5.口服吸收好，半衰期长，应用方便； 6.部分品种具有抗结核菌作用；

大环内酯类

大环内脂类抗菌药物特点： 1.属窄谱抗生素； 2.本属内存在不完全交叉耐药性； 3.碱性环境内作用强； 4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用； 5.多由胆汁排泄； 6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。

林可霉素和克林霉素 化学结构与大环内脂类不同，但作用机制和抗菌谱类似。克林霉素是以氯离子取代林可霉素分子中第七位的羟基半合成而得的衍生物，抗菌作用和临床疗效均优于林可霉素； 两药抗菌谱相同，细菌对两药完全交叉耐药； 克林霉素较林可霉素的抗菌作用强4－8倍； 本类药物的主要特点是对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其它类杆菌属、梭杆菌属以及大多数放线菌属具有良好的抗菌活性； 对金葡菌（包括产酶株）、表葡、溶链、肺炎链球菌和草链具有较强的抗菌活性；对G＋杆菌如白喉杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜杆菌、努卡菌属也有较好的作用；

对难辨梭菌、肺炎支原体等及其它衣原体耐药； 在大多数组织、胸腹水、唾液、痰液中都可达到有效水平，在骨组织中的浓度尤其高； 主要用于各种厌氧菌和金葡菌等G+菌所致感染 与甲硝唑相仿，本类药物尤其是克林霉素，可用以治疗类杆菌属感染。包括类杆菌败血症、吸入性肺炎、腹腔和女性盆腔厌氧菌感染；也可替代青霉素和甲硝唑治疗牙周性颌面部感染； 主要不良反应：胃肠道反应，腹泻和伪膜性肠炎，口服比注射给药多见；特别注意：虽然可以减少腹部手术的厌氧菌感染，但可能引起伪膜性肠炎，因此不宜作为手术后预防用药，尤其是腹部手术患者的用药。

多肽类抗生素 －糖肽类 －多粘菌素类

糖肽类 万古霉素 1.作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成 2.特点 ①对耐药金葡菌高度有效； ②有较强的抗厌氧菌的作用； ③血清半衰期较长（6小时）,以原形自肾脏排出； ④有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性

替考拉宁 特点 ①对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性； ②具有抗厌氧菌活性； ③良好的组织渗透性； ④90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量； ⑤良好的耐受性和安全性； ⑥灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药1次）

多粘菌素类 多粘菌素B和多粘菌素E 前者抗菌活性优于后者 －高度敏感：大肠杆菌，肠杆菌属，克雷伯菌属， 铜绿假单孢菌； －敏感：沙门氏菌属，志贺氏菌属，流感杆菌， 百日咳杆菌，不动杆菌属，军团菌，霍乱弧菌； 属于窄谱抗菌素 所有的G+性菌对其耐药。 其它耐药者还有脆弱类杆菌，变形杆菌属，沙雷 菌属等。 作用机制 主要作用于细菌细胞膜，使细胞内重要物质外漏； 其次影响核糖体的功能，为慢效杀菌剂。

四环素类 四环素类为广谱抗生素，其抗菌谱包括化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、放线菌、大肠杆菌、产气杆菌、痢疾杆菌、沙门杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、鼠疫杆菌、布氏杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体等。 四环素抗菌作用的强弱依次为：米诺环素 →多西环素→美他环素→金霉素→四环素→土霉素 四环素类药物间存在密切的交叉耐药性。 目前，四环素类主要应用于立克次体、衣原体、支原体、回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病以及敏感菌所致的呼吸道、胆道、尿路、及皮肤软组织等部位的感染。

四环素类药物的主要不良反应有： （1）消化道反应 （2）肝损害 （3）肾损害：正常应用无不良反应，对肾功能 不全者可加重肾损害。 （4）影响牙齿和骨发育 （5）局部刺激 （6）过敏反应 （7）菌群失调：四环素类引起菌群失调较为多见，轻者引起维生素不足，也常可见到由于白色念珠菌和其它耐药菌所引起的二重感染。难辨梭菌性假膜性肠炎也可发生。

磺胺药 磺胺药自1933年试用于临床至今已有50多年历史，近年来虽然有较多的化学合成药问世，但由于磺胺药治疗某些感染性疾病仍具有良好的疗效，且使用方便，价格低廉，故在抗感染的药物中仍占有一定地位。 作用机制：磺胺药在结构上类似对氨基苯甲酸（PABA），可与PABA竞争性作用于细菌体内的二氢叶酸合成酶，从而阻断了PABA作为原料合成四氢叶酸的过程，后者是细菌合成嘌呤、胸腺嘧啶核苷和脱氧核糖核酸（DNA）的必需物质，因此抑制了细菌的蛋白合成。

磺胺甲恶唑和磺胺嘧啶 抗菌作用：对非产酶金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌有良好的抗菌作用；炭疽杆菌、破伤风杆菌以及部分李斯德菌属对本品多呈现敏感性；淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌对本品大多呈现敏感；对嗜肺军团菌也具有抗菌作用；对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属等的抗菌作用在菌株间差异甚大，敏感及耐药菌株均存在。

磺胺药 复方磺胺甲恶唑（ SMZ＋TMP ） 作用机制：SMZ与TMP有协同抑菌和杀菌作用，即SMZ和TMP分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸合成的第一、二步，从而干扰了细菌蛋白的合成。体外试验当SMZ和TMP的配比为20：1时，可获得最佳的协同抗菌效果。 抗菌作用：对大肠杆菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、摩根杆菌、志贺菌属、伤寒杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、肺炎球菌等均有良好抗菌活性，尤其对大肠杆菌、流感杆菌、金葡菌的抗菌作用较单用磺胺药强4－8倍，但对葡萄球菌仅有抑菌作用。此外对霍乱弧菌、软下疳嗜血杆菌、类鼻疽假单胞菌、洋葱假单胞菌、脑膜败血性黄杆菌、诺卡菌属、沙眼衣原体等亦具有良好作用。 甲氧苄啶和磺胺甲恶唑的协同作用在对两者单剂敏感的 细菌中较为突出。

其他重要抗菌药物

利奈唑胺 通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的 合成 对G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISA及VRE有效 --MRSA(including VISA) --PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌 ) --VRE(耐万古霉素肠球菌) 口服具有良好的生物利用度 对G-杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的主动外排增加是G-杆菌耐药的主要机制

利奈唑胺临床应用中需要 注意的主要问题 需要特别注意的不良反应 --骨髓抑制 --神经病变：视神经炎 --乳酸酸中毒 与肾上腺素能和5-羟色胺能药物的相互作用 出现耐药

首个甘氨酰胺环抗生素：替加环素 Tigecycline（替加环素）商品名：Tygacil，Wyeth 具有广谱抗菌活性 --对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性 --对绝大数G-杆菌具有较好活性（包括不动杆菌） --对假单胞菌的抗菌活性较差 抗菌活性不受目前常见耐药机制的影响 FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染 治疗肺部感染的临床研究正在进行

达托霉素 达托霉素由玫瑰孢链霉菌发酵产生 第一个环脂肽类抗生素 2003年达托霉素在美国获得FDA批准，用于治疗复杂皮肤和皮肤结构感染（cSSTI） 2006年达托霉素6mg/kg在美国获得FDA批准用于 治疗金黄色葡萄球菌血流感染和右侧的感染性心内膜炎 达托霉素是新型的环脂肽类抗生素的第一个成员,2003年达托霉素首先在美国上市,用于治疗革兰阳性菌导致的复杂性皮肤及皮肤结构感染;2006年又获得新的适应症用于治疗金葡菌血流感染以及伴发的感染性心内膜炎 43

磷霉素 1972年研制成功，1980年应用于临床； 作用于细菌细胞壁合成的早期 广谱抗菌作用 对葡萄球菌属、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等具较高的抗菌活性；对铜绿假单孢菌、产气杆菌属、肺炎杆菌以及链球菌和部分厌氧菌也具一定活性；但较青霉素类和头孢菌素类抗生素为差； 与其他抗生素间无交叉耐药性； 组织分布广泛，肾组织浓度最高，可透过血脑屏障，半衰期为1.5－2.0h； 不良反应轻微，未见肝、肾及血液系统毒性反应

磷霉素 口服用药主要治疗敏感菌所致的轻中度 感染； 严重感染需大剂量静脉用药 －与β－内酰胺类、氨基糖苷类等合用，治疗G－杆菌败血症、骨髓炎、肺部感染、脑膜炎等严重感染； －与万古霉素、利福平或大环内酯类联合用于治疗金葡菌等G＋菌所致严重感染。 磷霉素使用安全，耐受性好。

常见临床感染性疾病 呼吸系统感染 泌尿系统感染 消化系统感染 心血管系统感染 皮肤感染

呼吸系统感染 常见CAP和HAP CAP常见病原体 肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肠杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、其他 HAP常见病原体 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、不动杆菌、铜绿假单孢菌、MRSA

CAP的抗菌药物治疗 呼吸奎诺酮 －内酰胺类 大环内酯类

HAP抗菌药物选择 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染 治疗MRSA感染时常用糖肽类如万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素；利奈唑胺。

铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择 考虑选用药物： 青霉素族 羧基青霉素：如羧苄西林、替卡西林、特美汀；酰脲基青霉素：如：哌拉西林、美洛西林及其酶抑制剂的复合制剂； 头孢菌素族 Ⅲ，IV代头孢：如头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦纳、头孢吡肟等； 不典型β-内酰胺类（单环类），如氨曲南； 碳青霉烯类：如泰能、美平等； 氨基甙类：庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等 氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星；

产生ESBLs细菌感染抗菌药物选用 最常见于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌 碳青霉烯类； β –内酰胺类抗生素/酶抑制剂， 其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦 活性较好； 根据药敏选择β –内酰胺以外的抗生素； 替加环素

不动杆菌感染的抗菌药物选择 碳青霉烯类 头孢菌素或广谱青霉素及其与酶抑制剂复合制剂 氨基糖苷类 甘氨酰四环素类 替加环素

泌尿系统感染 常见感染病种——肾盂肾炎，膀胱炎 主要致病菌： 大肠杆菌和其他肠杆菌科细菌如副大肠杆菌、变形杆菌； 革兰阳性细菌如粪链球菌、葡萄球菌； 产硷杆菌、铜绿假单孢菌； 极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。

抗感染药物的选择： ① SMZ -TMP 对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。 ② 喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用。 ③ 青霉素类药物。 ④ 第I、II代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染； 第II、III代头孢菌素对严重G-杆菌感染作用显著，与氨基 糖苷类合用有协同作用； 哌拉西林、头孢哌酮、头孢他定、阿米卡星、妥布霉素等对绿脓杆菌及其他假单胞菌等感染有效； ⑤ 万古霉素和去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南一西司他丁钠抗菌谱广，尤对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾孟肾炎。

消化系统感染 胃炎及消化性溃疡 胆系感染 细菌性肝脓肿 腹腔感染－急性化脓性腹膜炎

急、慢性胃炎及消化性溃疡的 常见感染病原体 —幽门螺杆菌 幽门螺杆菌的治疗： 分为质子泵抑制剂（PPI)为基础和铋剂为基础的两类方案，同时分别联合抗感染药物 疗程：一般为7天

PPI(如奥美拉唑40mg/d、兰索拉唑60mg/d） 铋剂 （如胶体次枸橼酸铋480mg/d） 甲硝唑（800mg/d) 选择一种基础药物 选择两种抗感染药物

胆系感染常见致病菌： 大肠杆菌，其次为假单胞菌、肠球菌、 变形杆菌，常为两种以上的混合感染。

胆系感染的抗菌药物选择：应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗感染药物的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素。 1.青霉素类：青霉素G在胆汁中浓度不高，对胆系感染一般无效。羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度，效果不理想。而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性，同时，胆道浓度高于血清浓度。 2.头孢菌素类：I代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效，故肠球菌感染时可用;II代头孢对部分革兰氏阴性菌及革兰氏阳性球菌有效，头孢呋肟、头孢羟唑的胆道浓度高于血清浓度，可用于胆系感染，但对绿脓杆菌无效;III代头孢对革兰氏阴性菌、部分对绿脓杆菌有强大的杀菌能力，但对革兰氏阳性球菌不如第I、II代。

3.喹诺酮类：对多数革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌均有杀菌活性，在胆汁中可达有效浓度，但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性。 4.氨基糖苷类：对革兰氏阴性菌有强大杀菌作用，但因其在胆汁中浓度很低，不宜选用于胆系感染。 5.甲硝唑：对常见厌氧菌有较强的抗菌活性，且胆汁中浓度大于血清浓度，故常用于胆系感染的治疗，与其他药物联合使用有较好的疗效。常用的联合用药方案为：甲硝唑加氧哌嗪青霉素，或加II、III代头孢，或加喹诺酮类药物。 6.大环内酯类：对革兰氏阳性菌有一定抗菌活性，胆汁中浓度大于血清浓度，但有一定肝毒性，故肝功能受损者慎用。

细菌性肝脓肿的常见致病菌 以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希氏菌，变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。 细菌性肝脓肿的治疗 首选：哌拉西林+氨基糖苷类+甲硝唑 备选：III代头孢菌素或喹诺酮+甲硝唑

腹腔感染--急性化脓性腹膜炎 常见致病菌 大肠杆菌、肠球菌、类杆菌、厌氧菌等。 治疗 （轻-中度感染）联合用药 头孢菌素类＋甲哨唑 喹诺酮药物＋甲硝唑 （重度感染）联合用药 头孢菌素类：第III代或第IV代头孢菌素，如头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 单环类：氨曲南+甲硝唑

心血管系统感染 感染性心内膜炎 －急性感染性心内膜炎 －亚急性感染性心内膜炎

感染性心内膜炎 常见致病菌： 1.急性感染性心内膜炎：主要由金黄色葡萄球菌引起。 2.亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌最常见。 3.人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见） 4.静脉药瘾者心内膜炎：致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 。

抗菌药物的选择 金黄色葡萄球菌 ①苯唑西林 ②头孢唑林 ③万古霉素 草绿色链球菌 首选青霉素Ｇ，可联合阿米卡星；青霉素Ｇ过敏者可选择头孢三嗪 真菌 两性霉素B或敏感的三唑类

皮肤感染 最常见的皮肤感染是脓疱疮和丹毒； 脓疱疮的常见病原体是金葡菌和溶血性链球菌； 丹毒常见病原体为溶血性链球菌； 抗菌药物选择：青霉素Ｇ、头孢菌素、MRSA和MRSE则应选糖肽类、恶唑烷酮类。

临床应用抗菌药物实践中的 部分问题

用药间隔时间和剂量选择 －临床实践中的两个理论问题

（一）时间依赖抗菌素 与T＞MIC

（二）抗菌药物防突变浓度

感染的诊断 —是否感染？

病史 实验室及辅助检查 分析思考 －感染疾病的一般规律 －病人的主诉、症状、体征和辅助 检查之间的关联，合理解释 －对试验性治疗的反应

经验治疗

抗菌药物使用 Y 目标性 N 经验性 预防性 明确致病菌 存在感染

经验治疗 经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。 概念： 经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。

实施要点： 1.判断可能的病原菌，依据有： （1）病史 （2）感染部位 （3）实验室检查 2.参考用药史，从而评估可能的耐药情况； 3.采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体，G+菌感染应包括对MRSA有效的抗生素，G-菌感染，应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素； 4.剂量要足够，用药间隔应合理； 5.一旦获得细菌学诊断即改用针对性的抗生素。

严重感染的综合治疗

SIRS(system inflammatory response syndrome) 对于各种严重侵袭因子的全身炎症反应表现为下列≥2种状态 T >38℃或<36℃ P >90次/min R >20次/min，或PaCO2<32mmHg WBC >12×109/l，或<0.4×109/l， 或未成熟（杆状核）细胞>10％

脓毒症(Sepsis) 对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变 脓毒性休克(Sepsis shock) 脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常

抗菌药物的滥用 及我们面临的挑战

在非临床环境中广泛存在着耐药基因，这是造成如今耐药菌泛滥的内因。而临床上的抗生素滥用，以及环境中的抗生素污染，则是造成耐药菌泛滥的外因。 实际上，自从上世纪第二次世界大战 开始，随着抗生素应用于临床治疗，以及新型抗生素不断问世，其相应的耐药菌也就不断出现。

1943年青霉素大规模使用，1945年院内感染的 20%金葡菌产生耐药 1947年链霉菌素上市，同年该药耐药菌出现； 1952年四环菌素上市，1956年其耐药菌出现； 1959年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出 现； 1964年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现； 1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现； 1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出 现； 1996年发现万古霉素耐药菌； 2001年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现；

此后数年里，仅有达托霉素等寥寥数种新型抗生素问世。 万古霉素曾被誉为抗感染治疗领域的“抗生素最后一道防线”，但随着其广泛应用，临床上出现了越来越多的万古霉素耐药菌(VRSA和VRE)。目前人们广泛地使用碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美洛培南等，现在携带NDM-1基因的耐药菌开始流行……

抗生素滥用已成为严重公共卫生问题 MRSA、VRE、VRSA等多种耐药菌相继出现 NDM-1的发现再次敲响警钟，合理使用抗生素及控制细菌耐药性是我们不得不面对的重大挑战

合理使用抗生素、杜绝抗菌药物滥用，是每一个医生的重大责任！

谢谢