下尿路感染 慢性前列腺炎 良性前列腺增生症 膀胱肿瘤 前列腺癌 第14节 泌尿外科 下尿路感染 慢性前列腺炎 良性前列腺增生症 膀胱肿瘤 前列腺癌 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

肾脏 肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。 肾脏的正常位置依靠被膜。 肾脏的被膜不健全时可造成肾下垂或游走肾

输尿管 输尿管左右各一，长约20-30cm，内径约0.5-0.7cm 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行 分腹段，盆段及壁内段 有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。

膀胱 膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成 在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角 是结核和肿瘤好发部位

第四十九章 泌尿、男生殖系统感染 第三节 下尿路感染

一、急性细菌性膀胱炎 女性多见 男性常继发于其他病变 可继发于邻近器官感染如阑尾脓肿 致病菌多数为大肠杆菌 因女性尿道短而直 尿道外口畸形常见 很少由血行感染及淋巴感染所致 男性常继发于其他病变 急性前列腺炎、良性前列腺增生等 可继发于邻近器官感染如阑尾脓肿 致病菌多数为大肠杆菌

病理 浅表膀胱炎症多见 炎症有自愈倾向 愈合后不遗留痕迹 炎症可转为慢性 治疗不彻底 有异物、残余尿、上尿路感染等

临床表现 症状： 体征： 辅助检查： 发病突然 尿频、尿急、尿痛 终末血尿常见，有时为全血尿，甚至有血块排出 可有急迫性尿失禁 排尿时尿道有烧灼感，甚至不敢排尿 终末血尿常见，有时为全血尿，甚至有血块排出 可有急迫性尿失禁 全身症状不明显 体征： 耻骨上膀胱区可有压痛，但无腰部压痛 辅助检查： 尿沉渣检查有白细胞增多，也可有红细胞 尿细菌培养、菌落计数和药物敏感试验：典型病例阳性 尿道有分泌物应作涂片细菌学检查

治疗 多饮水 口服碳酸氢钠碱化尿液 解除膀胱痉挛 抗菌药物应用： 绝经期后妇女 颠茄、阿托品、地西泮，膀胱区热敷、热水坐浴 复方磺胺甲噁唑、头孢菌素类、喹诺酮类等药物 女性无并发症的单纯性膀胱炎，可选择敏感的抗菌药物，采用3 日疗法，疗效与7 日疗程相似且副作用少、费用低。 绝经期后妇女 雌激素替代疗法

二、慢性细菌性膀胱炎 病因 病理 临床表现 辅助检查： 常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染 亦可诱发或继发于某些下尿路病变 良性前列腺增生 慢性前列腺炎等 病理 膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚 膀胱容量可缩小 临床表现 反复发作或持续存在尿频、尿急、尿痛 耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛较明显 尿液混浊 辅助检查： 尿沉渣检查有少量白细胞，可有红细胞 尿细菌培养可阳性

诊断 病史 临床表现 男性应作直肠指检 B 超 排泄性尿路造影(静脉尿路造影，IVU) 膀胱镜检查 活体组织病理检查

治疗 保持排尿通畅 处理诱发尿路感染的病因，必要时需手术纠正 应用抗菌药物 病程较长，抵抗力弱者，应全身支持，增进营养。

第四节 男性生殖系统感染 前列腺炎

前列腺受到致病菌感染和（或）某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等临床表现 前列腺炎是成年男性的常见疾病 50 岁以下的成年男性患病率较高 占泌尿外科门诊病人的8~25% 前列腺炎的发病机制、病理生理改变尚不十分清楚 最近观点： 它不是一个单独的疾病，而是前列腺炎综合征 各有病因、临床特点和预后

NIH 新分类方法 将前列腺炎分为四型： Ⅰ型，急性细菌性前列腺炎（ABP ) ; Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎（CBP ) ; Ⅲ型，慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛综合征（CP / CPPS ) ，又分为 ⅢA（炎症性CP） ⅢB（非炎症性CPPS ） Ⅳ型，无症状性前列腺炎（AIP ）

Ⅱ 、慢性前列腺炎 （一）慢性细菌性前列腺炎 大多没有急性炎症过程 致病菌多样 主要是经尿道逆行感染所致

临床表现 排尿改变及尿道分泌物 疼痛 精神神经等其它症状 并发症：变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、不育等 尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热 “滴白”：排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出 疼痛 会阴部、下腹隐痛不适 精神神经等其它症状 并发症：变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、不育等

诊断 诊断依据有 1 .直肠指检 2 . 前列腺液检查：可诊断为前列腺炎 3 . B 超 4. 膀胱镜 ① 反复的尿路感染发作； ② 前列腺按摩液中持续有致病菌存在 1 .直肠指检 前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛 病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小硬结。 2 . 前列腺液检查：可诊断为前列腺炎 前列腺液白细胞>10个/高倍视野 卵磷脂小体减少 Meares － Stemey “四杯法” 菌落计数VB3＞VB1 10倍可诊断为细菌性前列腺炎 确诊:VB1及VB2细菌培养阴性，VB3和EPS细菌培养阳性 3 . B 超 前列腺组织结构界限不清、混乱 4. 膀胱镜 后尿道、精阜充血、肿胀。

治疗 治疗效果多不理想 首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素（强力霉素）等穿透力较强的抗菌药物 喹诺酮类、头孢菌素类等 联合用药或轮回用药，防止耐药 综合治疗：基础疗法+理疗+中医

（二）慢性非细菌性前列腺炎 大多数慢性前列腺炎属此类，>90% 由其他微生物或其它机制所致 临床表现 类似慢性细菌性前列腺炎 没有反复尿路感染发作 体检与临床表现不一定相符 直肠指检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。

ⅢB（非炎症性，CPPS，前列腺痛）：临床上具有慢性前列腺炎的症状 ⅢA（炎症性，CP）： 前列腺液内白细胞＞10 个／高倍视野（HP） 但细菌涂片及培养（－） 用特殊的检测方法有时可获得关于衣原体、支原体的佐证 ⅢB（非炎症性，CPPS，前列腺痛）：临床上具有慢性前列腺炎的症状 前列腺液检查正常 培养无细菌生长

治疗 致病原为衣原体、支原体：可用米诺环素、多西环素及碱性药物 其他：红霉素、甲硝唑等 α受体阻滞剂：解痉、改善症状 普适泰片（舍尼通） 治疗慢性前列腺炎（Ⅱ型/Ⅲ型）的基本药物 药理作用：松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛 坦索罗辛（哈乐，肾上腺素α1受体亚型α1A的阻断剂）、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪和萘哌地尔 普适泰片（舍尼通） 综合治疗：基础疗法+理疗+中医

第五十一章 泌尿系统梗阻 第四节 良性前列腺增生症

引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 病因：至今仍不清 良性前列腺增生（BPH ） 前列腺增生 良性前列腺肥大 引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 病因：至今仍不清 老龄 有功能的睾丸：雄激素 病理学表现 细胞增生，而非肥大

病理 前列腺腺体增生开始于并主要发生于移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5％ 中央带（占25 % ） 外周带（占70 %） 增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，易于分离 增生腺体突向后尿道，使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难 中央带（占25 % ） 包绕射精管，是前列腺癌最常发生的部位。 外周带（占70 %）

病理生理 前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋→后尿道平滑肌收缩→膀胱出口梗阻→逼尿肌增强其收缩能力→肌束形成粗糙的网状结构→小梁小室或假性憩室→膀胱顺应性下降、容量变小→尿频、尿急和急迫性尿失禁→残余尿→充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留→尿液反流→上尿路积水及肾功能损害→膀胱尿潴留→继发感染和结石形成

临床表现 多在50 岁后出现症状，症状与前列腺体积大小不完全成比例 尿频是最常见的早期症状，夜间更为明显 排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢 典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长 可发生急性尿潴留，排尿不能，膀胱胀满，下腹疼痛难忍 合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状 血管破裂时，可发生不同程度的无痛性肉眼血尿 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害，可出现慢性肾功能不全 长期排尿困难→腹压增高→腹股沟疝、内痔与脱肛等

诊断 50 岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现 直肠指检 B 超 尿流率检查 前列腺特异性抗原（PSA）测定 放射性核素肾图 可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失 B 超 经腹壁超声 经直肠超声 经尿道超声：有创 尿流率检查 前列腺特异性抗原（PSA）测定 用于排除前列腺癌，但前列腺增生也可使PSA 增高 放射性核素肾图 静脉尿路造影和膀胱镜检查 有血尿的病人应行，以除外合并有泌尿系统肿瘤

治疗 1、未引起明显梗阻者一般无需处理，可密切观察 2、梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗 3、手术治疗 α肾上腺素能受体阻滞剂（α受体阻滞剂） 5α还原酶抑制剂：非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺 植物类药：舍尼通等 3、手术治疗 适应症：排尿梗阻症状严重、膀胱残余尿量超过50 ml 或既往出现一过急性尿潴留、药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者 留置导尿管或膀胱造瘘，耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术，经尿道前列腺切除术（TURP ） 4 、其他疗法① 激光治疗：钬（Ho）激光② 经尿道球囊高压扩张术；③ 前列腺尿道网状支架；④ 经尿道热疗⑤ 体外高强度聚焦超声

第五十二章 尿石症

尿石症的临床分类 上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石

尿路结石概述 泌尿系结石是常见病。 结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉入输尿管称输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方 男性多于女性，约3：1

病因 病因复杂，与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。 分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。 尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌呤等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。 结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石

目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、职业、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响

结石形成机制（不全清楚） 过（超）饱和学说 异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说 代谢性结石（代谢紊乱） 感染性结石（细菌感染）

病理生理 直接损伤 梗阻 感染 恶性变 磷状上皮细胞癌 结石 梗阻 感染 与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关 对泌尿系影响：直接损伤、梗阻、感染、恶变 磷状上皮细胞癌 直接损伤 梗阻 感染 恶性变 结石 梗阻 三者互为因果，促进病变发展， 最终破坏肾组织，损害肾功能， 感染

上尿路 （肾脏、输尿管）结石 Upper urinary tract calculi

临床表现 疼痛 血尿 脓尿 恶心、呕吐 膀胱刺激征 并发症表现

临床表现 疼痛是上尿路结石的主要症状。 血尿是上尿路结石的另一主要症状

（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。 （二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。

临床表现 其它症状： 消化道症状，恶心、呕吐等； 膀胱刺激征； 伴感染时， 有脓尿、畏寒、发热等。 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状

体 征

诊断 1、 依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。 2、 实验室检查： （1） 尿常规：多为镜下血尿。 （2） 尿细菌培养。 1、  依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。 2、  实验室检查： （1） 尿常规：多为镜下血尿。 （2） 尿细菌培养。 （3） 血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。 （4） 肾功能测定。

4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。 3、  影像学检查： 泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化 静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。 逆行肾盂造影： IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查 4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。

KUB+IVP（正常影像）

左肾、输尿管上段结石（ KUB+IVP）

输尿管 长25-30cm， 宽3-7mm 分为腹段，盆段 行程三个狭窄

实验室检查 尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。 肾功能测定，电解质、尿酸等。 24小时尿钙、尿酸、草酸测定。 结石成分分析

影像学检查 B超检查： 复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。能显示肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。 CT、MRU：作为其它检查的补充 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

鉴别诊断 胆囊疾病 阑尾炎 卵巢囊肿扭转 宫外孕 腰椎（肌）疾病

治疗 原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。

治疗 西医治疗 (1)解痉止痛可给予维生素K3 4mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛内。 (2)跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。 (3)溶石疗法：包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石

(4)经皮肾镜取石术，适于肾盂内结石。 (5)经尿道、输尿管镜取石术。 (6)膀胱镜碎石术。 (7)体外冲击波碎石术（ESWL）。 (8)开放性手术，如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等

微创手术治疗

经皮肾镜碎石 Percutaneous Nephrolithotomy

经皮肾镜碎石 经皮肾镜器械 穿刺示意图

经皮肾镜碎石过程

经皮肾镜碎石

（七）开放手术治疗 根据情况选用，应用越来越少。 1.肾盂切开取石术 2.肾实质切开取石术 3.肾部分切除术 4.肾切除术 5.输尿管切开取石术

（七）开放手术治疗

上尿路结石的预防 1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。 2、调节饮食。 3、特殊性预防方法： （1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。 （2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。 （3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。 （4）有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。

膀胱结石 vesical calculi

临床表现： 典型症状： 排尿中断 尿痛，放射至阴茎头部； 排尿困难和膀胱刺激症状； 症状与体位有关。

辅助检查 X线检查 B超检查 膀胱镜

膀胱结石

治疗 经膀胱镜碎石 膀胱切开取石术

膀 胱 碎 石 钳

膀 胱 钳 夹 碎 石 术

尿道结石 urethral calculi

临床表现 点滴状排尿及尿痛 尿潴留 尿道口流血

诊断 前尿道结石可通过扪诊发现。 直肠指诊能扪及后尿道结石。 B 超和X线检查能确定诊断。 膀胱镜

治 疗 前尿道结石 挤出，钩出，钳出，腔内碎石 后尿道结 将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。

第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第二节 膀 胱 肿 瘤

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤， 90%以上来自移行上皮组织 是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成 病因及危险因素 1．长期接触某些致癌物质，如：染料 2．吸烟 3．膀胱慢性感染与异物长期刺激，如膀胱结石 4．其他：长期大量服用镇痛药非那西丁

病理 细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大 1.组织类型：95%以上为上皮性肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%～3%。 2.分化程度 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌

3.生长方式 原位癌 乳头状癌 浸润性癌 4.浸润深度

肿瘤的扩散 主要向膀胱壁内浸润 淋巴转移是最主要的转移途径

临床表现 发病年龄大多数为50～70岁，男性发病率显著高于女性，约为4:1。 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状 常为间歇性肉眼血尿（初期多为无痛性） 尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，可有腰骶部疼痛、恶液质等症状

诊断 临床表现：中老年出现无痛性肉眼血尿 其它检查： 1. 尿检查 易发现脱落的肿瘤细胞

2. 影像学检查 经腹壁B超

IVU

CT

3. 膀胱镜检查 原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。

表浅的乳头状癌（Ta、T1）：浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。

浸润性乳头状癌（T2、T3）：深红色或褐色，草莓状或团块状，基底部较宽，附近黏膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小。

浸润性癌（T3、T4）：局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。

4. 膀胱双合诊：现已较少应用。

治疗 以手术治疗为主 根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式 原则上Ta、T1及局限的、分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术 较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术

化学治疗 多用于有转移的晚期病例 药物可选用甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂及5-氟尿嘧啶等，有一定疗效，但药物毒性反应较大

第三节 前 列 腺 癌

前列腺癌是男性老年人常见疾病 在欧美发病率极高 目前在美国成为第一位危害男性健康的肿瘤 病因 尚不清楚 前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。

病理与转移 前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官 以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。

临床表现 多数无明显临床症状 可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁 血尿少见 出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折 其他晚期症状：恶液质等

诊断 直肠指检 血清前列腺特异性抗原（PSA） 前列腺结节，质地坚硬 前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴结转移和骨转移的，病灶随血清PSA水平增高而增多

经直肠B超检查 显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围

CT对早期前列腺癌的诊断价值不大 MRI

X线平片可显示成骨性骨质破坏

IVU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水 全身核素骨扫描可早期发现骨转移病灶

前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检，根据所获组织活检作出诊断。

治疗 严密观察随诊：前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性小病灶，细胞分化好可以不作处理 前列腺切除术： 是治疗前列腺癌的最佳方法 适用于癌肿局限者

内分泌治疗：T3、T4期前列腺癌 化学治疗：总的效果并不理想 睾丸切除术 抗雄激素制剂如比卡鲁胺（bicalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide） 每月皮下注射1次促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂，如：醋酸戈舍瑞林（goserelin acetate）、醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate）等 雌激素 磷酸雌二醇氮芥 放射性核素粒子（如125I）植入或外放射治疗 化学治疗：总的效果并不理想 环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素（ADM）、卡铂、长春花碱、VP-16及紫杉醇（PTX）等