甲型H1N1流感的监测与防控 ------社区责任医生培训 丽水市疾病预防控制中心 吴振宇 2009年5月5日

主要内容 流行病学特点 甲型H1N1病毒的监测 实验室采样及检测的相关规定 病人及密切接触者的管理 个人防护 疫点消毒、公共场所消毒、交通工具消毒

A/Moscow/21/99 (H1N1) 单链RNA病毒，有包膜 H1-H16,N1-N9 Virus type Geographic Neuraminidase Hemagglutinin Type of nuclear material Virus type Geographic origin Strain number Year of isolation subtype

对一般化学试剂敏感 有机溶剂、氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感 对热敏感，56 ℃条件下，30min可灭活； 对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。

没有在人类中发现新型流感病毒；或者动物中出现新型流感病毒，但是对人类感染的风险较低 大流行之间时期 第 1阶段 没有在人类中发现新型流感病毒；或者动物中出现新型流感病毒，但是对人类感染的风险较低 第 2阶段 没有人类感染, 但是流行的动物流感病毒对人类构成威胁 大流行的预警时期 第3阶段 人类感染新型病毒，但没有人与人之间的传播（或非常罕见的） 第4阶段 较少的人与人之间聚集性病例 ：25人以下，持续时间在2周以内，高度限于局部发生；病毒不是非常适于在人间传播 第 5阶段 更多人与人之间聚集性病例 ：25-50人之间，持续时间在2-4周，仍限于局部发生，但是病毒愈发适于在人间传播 大流行时期 第 6阶段 大众中的传播大幅增加及具有持续性

快速围堵策略 核心：区域性围堵 缓冲区域 围堵区域 加强监测 密接者管理 预防性服药 治疗、隔离患者 病例治疗 边界控制 边界控制 ………. 围堵区域 预防性服药 治疗、隔离患者 边界控制 增加社会距离 加强监测 …… 指示病例

监 测

临床症状 与流感相似，包括发热、咳嗽、咽痛、躯体疼痛、头痛、畏寒和疲劳等。有些人还会出现腹泻和呕吐，甚至引起严重疾病（肺炎和呼吸衰竭）和死亡。

季节性流感的发病特点 季节性流感 潜伏期 传染期 41 病毒 体温℃ 鼻咽部病毒滴度对数 Log10 体温（°C） 39 37 流涕 5 病毒 4 体温℃ 鼻咽部病毒滴度对数 Log10 3 体温（°C） 39 2 1 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 天数 流涕 咽痛、肌痛 La gripe n’est pas un rhume ! L’expression clinique de la grippe est très variable et largement dépendante de l’immunité pré-existante ainsi que de l’état général del a personne. Grippe dans sa forme classique débute brutalement en quelques heures par une fièvre élévée, par un malaise général, de violents maux de tête, des frissons, courbatures, et fatigue un écoulement ou obstruction nasale, mal de gorge, toux sèche Symptomes durent généralement une semaine, laissent place à une grande fatigue et une toux pouvant persister 2 à 3 semaines Les enfants présentent souvent des symptômes gastro intestinaux. Le sujet infecté est porteur de virus et donc contagieux avant même l’arrivée des symptômes cliniques ou en étant très peu malade lui même.. 头痛 头晕、疲乏 咳嗽 并发症 发病 恢复 9 9

体征 预后 胸部影像学 肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。 预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。 胸部影像学 合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。

实验室检查 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低； 血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等； 反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于病毒基因的检测和分子流行病学调查等； 病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。样本采集运送需保证生物安全。

诊断 人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。 人感染猪流感的诊断标准 医学观察病例： 曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。 列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 疑似病例： 曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详）， 1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

临床诊断病例： 被诊断为疑似病例 且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 确诊病例： 从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒； RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。

人感染猪流感的鉴别诊断 人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

猪流感、普通流感、禽流感的异同

治疗 对症支持。 药物治疗。 对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。 对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。 药物治疗。 抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg  Bid, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。

中医辨证治疗 毒袭肺卫 毒犯肺胃 毒壅气营

流行病学特点 潜伏期：一般为1-3天 ，最长7天 传染期：为发病前1天至发病后7天。若病例发病7天后仍有发热症状，表示仍具有传染性。儿童，尤其是幼儿，传染期可能长于7天。 病死率：0.5~6%。

传染源：感染病毒的猪或人，存在隐性感染者 传播途径：呼吸道飞沫、接触、空气 易感人群：普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。

监测目的 及时发现甲型H1N1流感病例，采取控制措施，防范疫情扩散； 及时明确流感流行株，为疫情预警提供依据。 策略 开展异常流感样病例监测 强化季节性流感哨点监测 抓住重点人群

监测病例定义 流感样病例 异常流感样病例 发热(体温≥38℃)，伴咳嗽或咽痛，缺乏其它实验室确定诊断依据。 过去2周内来自人感染猪流感流行地区或国家的流感样病例或发热病例； 不明原因肺炎和青壮年重症流感样病例； 发热门诊医护人员和出入境检疫人员中的流感样病例； 发病前2周与来自疫区人员接触的流感样病例； 发病前2周到过发生猪流感的养殖场或接触病死猪的流感样病例； 人员出入境频繁地区的流感样聚集性病例。

监测内容和要求——异常流感样病例 监测机构 全省各级各类医疗机构。 监测诊室 发热门诊、急诊科、内科、呼吸科、儿科等。

监测内容和要求——异常流感样病例 流行病学询问 疫区访问史 病人接触史 疫猪接触史 采样检测

监测内容和要求——异常流感样病例 报告、病例管理 各级医疗机构执行职务人员发现异常流感样病例，应在2小时内向辖区疾控中心报告 疾控中心接到报告后立即核实，在2小时内逐级报告至省疾控中心。并及时开展流行病学调查，指导对病例就地隔离留观。

季节性流感样病例监测 1.监测哨点医院 丽水市中心医院、丽水市人民医院、青田县人民医院、缙云县人民医院、遂昌县人民医院、松阳县人民医院、景宁县人民医院、云和县人民医院、庆元县人民医院、龙泉市人民医院。 2.监测诊室 在发热门诊、内科门诊、内科急诊、儿科门诊、儿科急诊开展流感样病例的监测。

3.报告内容和程序 （1）监测诊室就诊的初诊病例数及分年龄组的流感样病例数。 （2）每周一以邮件形式发送到lscdcyjk@126.com

监测数据的分析、处置、反馈 流感样病例占门诊就诊病例总数的百分比（ILI%） 疾控及医院的指导 响应：各地疾控中心到当地医疗机构采集病例标本10份，送至市疾控中心应急科登记后实验室检测。 反馈：监测周报 联系人：柳旺艳 2211511

甲型H1N1流感标本 采集、运输和保存

依据 WHO人感染猪流感样本采集、运输、保存指南 浙江省人猪流感疫情预防控制技术方案 http://www.who.int/csr/disease/swineflu/swineflu_guidance_labs_20090427.pdf http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/print.html http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/transport/en/print.html 浙江省人猪流感疫情预防控制技术方案

采集对象 异常流感样病例： 季节性流感样病例： (1) 过去2周内来自人感染猪流感流行地区或国家的流感样病例或发热病例； (2)不明原因肺炎和青壮年重症流感样病例； (3)发热门诊医护人员和出入境检疫人员中的流感样病例； (4)发病前2周与来自疫区人员接触的流感样病例； (5)发病前2周到过发生猪流感的养殖场或接触病死猪的流感样病例； (6)人员出入境频繁地区的流感样聚集性病例。 季节性流感样病例： 流感样病例异常增多时或分布异常时

采集要求 采集人员必须经过生物安全培训和具备相应的技能 采样人员必须按规定的防护措施进行安全防护 密切接触者标本由当地疾病预防控制机构负责采集

标本种类 上呼吸道标本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、含漱液、深咳痰液，最佳采集时间为发病3天内 下呼吸道标本：包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本 尸检标本：在严格按照生物安全防护的条件下，进行尸检，主要采集肺、气管等组织标本 血清标本：每一病例必须采集血清标本，须采集急性期、恢复期双份血清。第一份血清最好在7天内采集，第二份血清应在发病后第2～4周采集 其它标本：有胸水者可采集胸水标本等

标本采集方法 咽拭子 ：用2根聚丙烯纤维头的棉签拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入含2～3ml采样液的螺口塑料管中，尾部弃去，旋紧管盖 含漱液：用5～10ml不含抗菌素的采样液漱口。漱口时让患者头部微后仰，发“噢”声，让洗液在咽部转动。然后将咽漱液收集于15ml无菌的螺口塑料管中 下呼吸道抽取物：用与负压泵相连的收集器从气管抽取下呼吸道分泌物 血清标本：用真空负压采血管采集血液标本5ml，室温静置30分钟，1500～2000rpm离心10分钟，收集血清于2ml无菌螺口塑料管中

标本运输 异常流感样病例标本采集后，必须在4℃条件下尽快（24小时内）运送至省疾控中心流感监测网络实验室。 新鲜采集的季节性流感样病例标本应在4℃冷藏条件下24小时内运送至流感监测网络实验室进行检测，不能即刻送检的标本-70 ℃以下冰箱保存，并尽快联系递送样本 冻存的临床采集标本应在冻存的条件下，低温送至实验室

B类包装

A类包装

病人调查与管理

流行病学调查 异常流感样病例 医学观察病例 人感染猪流感疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例。

一般情况 发病和就诊情况 临床表现 实验室检查 暴露因素和密切接触者情况 转归等。

病例管理 医学观察病例及异常流感样病例 疑似、临床和确诊病例：送至定点医疗机构进行为期至少7天的隔离治疗，若7天结束后仍发热，应继续隔离直至体温正常。隔离治疗期间，疑似、临床和确诊病例要分开管理。

密切接触者的判定 未采取有效防护措施的情况下，在人感染猪流感病毒确诊或疑似病例发病前1天至隔离或死亡期间，与确诊或疑似病例存在流行病学关联，包括与其共同生活、居住或诊治过病例等； 暴露于疑似或确诊病例的分泌物或排泄物； 或暴露于其分泌物或排泄物污染的环境。 现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。

密切接触者管理 疾控流调登记 居家医学观察或集中医学观察，由当地卫生行政部门组织实施。 观察期限为7天（自最后接触感染动物及人感染猪流感患者计算起） 口头或以告知书的方式，告知被观察对象以下内容： ①人感染猪流感的临床特点、传播途径等相关防治知识。 ②负责医学观察的医疗机构联系人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。

在医学观察期间建议医学观察对象尽量减少外出活动？？？ 每日测量2次体温和健康询问，填写《人感染猪流感病例密切接触者医学观察记录表》（表2），由其每日按《人感染猪流感密切接触者医学观察每日统计汇总表》（表3）进行汇总。 医学观察期间，被观察对象出现发热等异常临床表现的，在有防护的条件下，转至指定医疗机构隔离观察治疗，并采集标本进行相关检测。 流动人口的追踪： 省级卫生行政部门负责通知

密切接触者管理 对于已经确诊的人感染猪流感病例和来自明确疫源地的疑似病例的密切接触者直接采取隔离医学观察，并在接触48小时内予以预防性服药。

医务人员个人防护

基本原则 基于目前对人感染猪流感传播途径的认识（飞沫、接触、空气？），应在实施标准预防的基础上做好空气隔离和接触隔离，参照卫生部《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）中“不同传播途径疾病的隔离与预防”执行。

防护等级 根据暴露可能的危害程度建议采取 基本防护 加强防护 严密防护

基本防护（一级防护） 医院预检分诊、发热呼吸道门诊、异常流感样病例留观室从事诊疗工作和出入境检疫机构从事健康检疫工作的医务人员，疾控机构从事异常流感样病例、甲型H1N1流感病例密切接触者流行病学调查以及实施有关场所预防性消毒的工作人员。

工作服、一次性帽子(或工作帽)、外科口罩(或医用防护口罩)； 接触可疑的体液、分泌物等物质时建议戴手套； 当从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。 每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。

加强防护（二级防护） 进入人感染猪流感病例隔离病室的医务人员，进入隔离病室和疫区开展流行病学调查处置的疾控机构工作人员，以及对病例进行采样和标本实验室检测的的检验人员。

杜邦联体防护服、一次性帽子、医用防护口罩（N95口罩）、鞋套； 接触可疑的体液、分泌物等物质时应戴手套； 从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣； 进行可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面罩。

严密防护（三级防护） 对人感染猪流感病例进行有创操作或尸体解剖的人员。 在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。

穿戴防护用品顺序 1：戴口罩； 2：戴帽子； 3：穿防护服； 4：戴上防护眼镜； 5：穿上鞋套； 6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

脱卸防护用品顺序 1：摘下防护镜，放入消毒液中； 2：解防护服； 3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中； 4：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中； 5：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中； 6：摘口罩，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部； 7：脱下鞋套，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中； 8：洗手、消毒。

消 毒

要求 消毒工作应在疫情发生后及时有效地进行，并按《消毒技术规范》（2002版）进行消毒效果评价，以确保消毒处理有效。 居家疫点、疫区的现场消毒重点应包括病人发病时生活和工作过的场所、病人接触过的物品等。 医院应重点按呼吸道传染病的要求对病人诊疗过程中可能污染的物品进行消毒处理。 消毒工作应由经过培训、有现场消毒经验的人员进行，掌握消毒剂的配制方法和消毒器械的操作方法，针对不同的消毒对象选择合适的消毒方法。

污染场所环境、空气、物体表面的消毒 对病人发病时生活和工作过的场所，建议采用500mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液喷雾或气溶胶喷雾消毒，密闭作用30min以上。喷雾消毒时泥土墙吸液量为150～300 ml/m2，水泥墙、木板墙、石灰墙为100 ml/m2，地面喷药量为200～300ml/m2，以目测湿润为度；气溶胶喷雾一般8～10ml/m3。 消毒后应用清水擦拭家居表面，避免腐蚀。 过氧乙酸由于配制过程复杂、腐蚀性强，不建议常规使用。

其他 病人衣物：可煮沸消毒15min，或用500mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min；贵重衣物打包密封后送环氧乙烷消毒站处理。

二、公共场所的消毒方案

（一）消毒原则 公共场所的预防性措施应以清洁为主，消毒的意义有限。 非猪流感流行区的公共场所是安全的，平时注意加强通风，保持好环境卫生，不需专门针对猪流感开展消毒工作，按已有法规即可。 猪流感流行区的公共场所除加强通风，保持好环境卫生外需对重点部位以及人员活动频繁的室内地面消毒。 对特定场所，在特定时间可以进行全方位消毒。也可根据疫情警报的等级采取对应的的消毒处理。 需要消毒的场所和物品应首选物理消毒的方法，无法使用物理方法的，可采用化学的方法。如进行空气消毒，应选择连续的物理消毒方法。

（二）消毒对象 公共场所是指除公共交通工具以外的《公共场所卫生管理条例》第二条规定的所有场所，包括餐馆、饭店；商务楼、商场；体育场馆、文化娱乐场所；洗浴、理发、美容场所；候诊室、候车（机、船）室等。 1.需要日常消毒的场所和物品 宾馆、饭店的床单、被罩、浴巾、毛巾；卫生间的马桶、浴缸；厨房餐厅的餐饮具、厨具；服务人员的手等以及《公共卫生管理条例》、《学校卫生工作条例》以及相关法律、法规中涉及到的需要消毒的物品。对于大型公共设施如宾馆、商场、超市、影剧院和会议中心等应保证空调系统的供风安全。 2.需要日常清洁的场所和物品 所有水平的物体表面，例如地板、电梯间、柜台、桌子、椅子、每天至少使用清洗剂和热水清洁一次。 3.不需要针对猪流感消毒的场所和物品空气、墙面、下水道、书本、试卷。

（三）消毒方法 对物体表面进行消毒时，可选用清洗、擦拭、喷雾和浸泡的方法。一般选择含氯消毒剂，浓度为500毫克/升～1000毫克/升，作用时间应不少于30分钟。 对食饮具可用流通蒸汽消毒20min（温度为100℃）；煮沸消毒15-30分钟；使用远红外线消毒碗柜，温度达到125℃，维持15 分钟，消毒后温度应降至40℃以下方可使用。对不具备热力消毒的单位或不能使用热力消毒的食饮具可采用化学消毒法。如用有效氯含量为250mg/L-500mg/L的含氯消毒液浸泡30 min。消毒后清水冲洗、空干保存备用。 衣服和被褥应勤洗、勤晒，消毒可用加热的方法，也可用除菌消毒洗衣粉和洗涤剂清洗衣物。 卫生间、厨房和居住的房间要经常打扫，卫生洁具可用有效氯含量为500mg/L 。

三、交通工具的消毒方案

加强院感控制措施 对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩； 医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒； 发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩； 对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当独立设区,加强室内通风。诊室和留观室通风良好。 禁止探视、不设陪护。

* 治疗后症状体征消失3天可出院。 人感染猪流感诊疗流程 (发热伴或不伴流感样症状）病例 与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀） 在猪流感疫区 询问流行病学接触史 一周内到过疫区 实验室从事猪流感病毒研究 如考虑细菌感染 如考虑病毒感染 a 规范抗生素经验治疗 抗生素经验治疗奥司他韦75mg bid 48-72h好转 b 有效 无效 继续治疗 隔离观察 呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸） 继续治疗 排除或诊断（收住院） 注：a.对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施；b.对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗48～72小时后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。 * 治疗后症状体征消失3天可出院。

谢谢！！！