血小板和冷沉淀的临床应用

国际货币基金组织:中国已成世界最大经济体

中美经济的增长趋势 到2019年，中国经济规模将超过美国20%。

中美采血量的对比 美国年用血量（资料来源于第七届输血大会）： 15.4 million Units Red Blood Cell 10.4 million Units Platelets 中国2014年献血量（资料来源于第2015年世界献血者日） ）：4400吨。（全国人口献血率0.94%）

全球在安全输血方面面临的挑战 ①许多国家，特别是发展中国家，普遍缺少血液，许多患者和孕产妇由于无法及时接受安全输血而死亡； ②缺少自愿无偿献血者，许多发展中国家还没有完全实行无偿献血制度，仍然依赖家庭成员献血、互助献血和有偿献血； ③由于检验人员短缺和缺少培训，检测试剂质量欠缺，血液检测技术不完善等原因，仍有许多国家没有开展血液检测或者检测结果不可靠，不安全输血导致感染的情况仍相当严重； ④在可采用更为安全、简单且廉价的其他治疗措施就能取得同样疗效时，仍然给予输血，使患者暴露于感染或因血型不相容而产生的严重输血不良反应的不必要风险，在发展中国家，不必要输血所占的比例高达50％。

血液成分分类 新鲜冰冻血浆 普遍冰冻血浆 浓缩红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 年轻红细胞 辐照红细胞 冷沉淀 蛋白制品 全 血 富小板血浆 全 血 富小板血浆 红细胞 白细胞 新鲜冰冻血浆 普遍冰冻血浆 浓缩红细胞 添加剂红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 浓缩白细胞 浓缩血小板 年轻红细胞 辐照红细胞 冷沉淀 蛋白制品

血小板输注 浓缩血小板（concentrated platelets）：从全血中分离制备； 单采血小板（apheresis platelets）：用血液成分分离机采集； 当使用的剂量相同时，二者具有相似的止血效果。 输单采血小板还是浓缩血小板 美国情况 欧洲情况

质量标准 浓缩血小板 单采血小板 1个治疗量的单采血小板约相当于12U的浓缩血小板。 1U（来源于200mL）血小板含量≥2.0×1010个； 单采血小板 1个治疗量血小板含量≥2.5×1011个 1个治疗量的单采血小板约相当于12U的浓缩血小板。

输注血小板的适应证 治疗性血小板输注 预防性血小板输注

治疗性血小板输注 血小板生成障碍引起血小板减少 当血小板计数低于（5～20）×109/L时，常有自发性出血，多需要进行治疗性血小板输注。 血小板功能异常引起的出血 如巨大血小板综合征、血小板病等，虽然血小板计数正常，但功能异常。当这些患者出现威胁生命的大出血时，需要输注血小板以及时控制出血。 严重创伤患者的治疗：严重创伤患者多合并有凝血病，血浆：血小板：红细胞：1:1:1（美国Johns Hopkins University经验）

预防性血小板输注 ①PLT＜20×109/L，并感染、发热、脾肿大、DIC等； 降低预防性输注血小板的标准的缺点。

输注血小板的相对禁忌证 1.血栓性血小板减少性紫癜 2.免疫性血小板减少（ITP） 3.药物诱发的血小板减少和脾功能亢进引起的血小板减少

输注血小板的剂量 输注剂量取决于输血小板前患者的血小板计数和预期要达到的血小板数以及患者是否有出血或同种免疫等情况。 输入10U的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但实际情况与患者病情和输血史等有关。第一次可按2U/10kg体重输注浓缩血小板，以后根据患者的病情和血小板计数进行调整。 成人每次输注1袋单采血小板（≥2.5×1011）。严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，如一次输注2个治疗量。 输入的血小板存活期约为5天，故应2~3天输1次。

输注血小板的方法 输注前轻摇血袋，使血小板和血浆充分混匀。 从血库或输血科（血站）取来的血小板应尽快输注，因故未及时输注的应放在室温下暂时保存。 以患者可以耐受的最快速度输注。但在输注过程中应严密监测病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全等患者，则应酌情减慢输注速度。

输注血小板的血型问题 最好ABO血型同型输注，血小板膜上也有ABO血型系统抗原。 紧急情况下机采血小板可以不同型输注，但应相容。不同型血小板输注会使血小板24小时回收率稍有降低。 血小板输注前不必常规配血，只有当血小板中红细胞含量大于2ml时，才需做交叉配血试验。 Rh阴性患者，特别是有生育需求的女性，需要输注Rh阴性的血小板。有生育能力的Rh阴性妇女输Rh阳性的血小板后，应当使用抗-D免疫球蛋白（输注后72小时内），每输注1ml的红细胞注射20ugRhIG。

影响血小板输注效果的因素 （一）血小板的质量 采集的血小板数量不足、离心损伤、不合适的保存温度和振荡频率、保存器材的质量差、运输过程和输注过程操作不当等因素，均会影响血小板的输注效果。 （二）非免疫因素　 脾功能亢进、严重感染、发热、药物作用、DIC等病理性因素，均可使血小板破坏或消耗增加而影响输注效果。 （三）免疫因素　 同种免疫反应是引起血小板输注无效（PTR）的主要原因。血小板表面具有许多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同种免疫作用是导致血小板输注无效（PTR）的最主要原因，约占70~80%。

血小板输注无效 血小板输注无效的定义 产生原因： 解决办法：交叉配型 HPA特异性抗体：占8% 以PLT特异性糖蛋白抗体GPⅡb/Ⅲa抗体阳性为主，占HPA特异性抗体83.3%；经MAIPA PLT抗体特异性分析，50.0%患者存在抗HPA-3a抗体；33.3%患者HPA-3b抗体呈阳性，只有少量其他HPA抗体。 HLA抗体为主，64%; HLA-Ⅰ类抗体中，以抗HLA-A2、-A11及-B40最为常见； CD36抗体：占16% 自身抗体：12% 解决办法：交叉配型

人类血小板同种抗原的频率

血小板交叉配型的流程和方法 CD36表达检测(流式法)； 抗体特异性筛查(ELISA法、MAIPA)； 交叉配型（固相凝集试验）。 每输注10次血小板后，需再次监测病人有否产生抗体。

血小板输注的不良反应 细菌污染反应 Platelets ：1：1，000~20,000 RBC ： 1：38,500~200，000 但发生严重细菌污染输血不良反应少。

细菌污染反应污染细菌的种类 红细胞制品：革兰氏阴性菌常见 血小板制品：革兰氏阳性菌常见。 死亡病例中：革兰氏阳性菌占23% 非死亡病例中：革兰氏阳性菌占65%

法国PC相关的输血传播细菌的发生率

法国RBC相关的输血传播细菌的发生率

细菌污染反应的预防（1） 严格献血者筛选：询问病史，测体温； 消毒：环境、穿刺部位； 去除最初的10~42ml的血液：可以降低30~72.4%的细菌污染发生率; 献血者献血后回告:病史询问不全或不准确;献血后3天内出现感染; 2005年法国有7361例献血后回告的献血者(70%为输血传播疾病),其中92%的回告时间是在血液发到临床使用之前。 缩短血小板的储存时间：大部分细菌污染的输血反应发生在储存3天以上的血小板；

细菌污染反应的预防（2） 白细胞过虑： 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。 非溶血性发热反应减少41% 白细胞抗原相关的免疫反应减少51% 细菌污染反应减少66% 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。

冷沉淀输注 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（FFP）置4℃条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。其主要成分： 1．丰富的因子Ⅷ； 2．丰富的纤维蛋白原； 3．血管性血友病因子（vWF）； 4．纤维结合蛋白； 5．因子XⅢ。

冷沉淀的质量标准 1个单位（从200ml全血制备）的冷沉淀含： ≥75mg的纤维蛋白原； ≥40IU Ⅷ因子。

冷沉淀的适应证 血友病A及获得性因子Ⅷ缺乏症 血管性血友病 纤维蛋白原缺乏症 获得性纤维结合蛋白缺乏症 局部使用促进创口、溃疡修复 在严重创伤、烧伤、严重感染、血友病、皮肤溃疡和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平可明显下降。 局部使用促进创口、溃疡修复

剂量 一般常用剂量为2～3单位/10kg体重； 由于因子Ⅷ的半衰期是8～12小时，必要时可以隔8～12小时给予重复使用。

输注冷沉淀的风险 传播病毒的风险，因此在发达国家已较少使用，但我国仍被广泛使用； 上世纪90年代，法国曾出现过一次举世震惊的“血液事件”，在法国输血中心接受治疗的2500名血友病患者中，有1200人感染了艾滋病病毒（HIV）。

2011年广州血液中心制备的主要血液成分及数量（万）