气机升降理论在脾胃病中的 应用进展 王洪京 滕州市中医医院 2013.5

前 言 气机理论是祖国医学理论的重要组成部分，脾胃气机的升降为人体气机升降的关键。脾升则健，胃降则和。下面将从中医气机升降理论探讨脾胃病的治疗。

内容简介 一、气机升降理论概述 二、脾升胃降对人体气机的生理调节功能 三、气机升降失常对脾胃的影响 四、调理气机升降失常对脾胃病的重要性 五、临床常用调理脾胃升降失常治法 六、脾胃气机升降失常的辨证施治

一、气机升降理论概述 气机升降理论是从动态角度出发，对脏腑特性、气化功能以及整个人体生命活动的高度概括，它是中医理论体系的重要组成部分。 （一）起源于《黄帝内经》 我国劳动人民在长期的生活实践中,早已认识到了世界物质的运动性,如天地的运转,日月的升起与降落等,并总结出升降变化是物质运动的基本表现形式。

升降理论源于《内经》：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”(《素问·六微旨大论》)，说明升降出入是人体生命赖以存在的基本条件。

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”(《素问·经脉别论》)，由此可见，脏腑、经络、器官是气机升降出入的场所，正是由于脏腑不断地升清降浊、吐故纳新，机体才能正常进行新陈代谢，从而维持人体的生命活动。

“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生chen胀”(《素问·阴阳应象大论》)，“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”(《素问·生气通天论》)，这些精辟理论借用升降失常解释机体病理变化，同时也为后世医家根据升降失常治疗疾病奠定了坚实的基础。

不仅如此，升降理论还是辨证用药的重要依据，“高者抑之，低者举之”、“郁者达之”、“疏其气血，令其调达，而致和平”(《素问·至真要大论》)，这些理论即是针对升降失常所致病证而制定的治疗法则。

（二）后世的发展 仲景继承《内经》的基本理论，虽未明言升降，但在《伤寒杂病论》中论及升降失常所致的病证颇多，首先将升降理论应用于临床实践“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”，此即“其高者，因而越之”之理。

金元时期，名医辈出，对升降理论各抒己见，从不同角度充实了升降理论的内容，尤其是李东垣，在其《脾胃论》中，注重脾升胃降的论述，认为脾居中央，禀气于胃灌溉四旁，为和济水火之机，升降金木之轴，是人体气机升降的枢纽，五脏生理活动的中心 。

二、脾升胃降对人体气机的 生理调节功能 脾与胃经脉互相络属，构成脏腑的表里关系，胃主受纳，脾主运化，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布。

胃气主降，脾气主升，胃降糟粕得以下行，脾升精气才能上输，胃为阳腑，喜润恶燥，脾为阴脏，喜燥恶湿，脾胃脏腑阴阳相合，升降相因，燥湿相济，才能维持人体饮食物的消化吸收功能，所以说，气机升降出入虽是机体各脏腑组织的综合作用，但脾胃之气的升降对整个机体气机的升降出入至关重要。

因为脾胃居于中焦，通连上下，是气机升降运动的枢纽，脾胃的升降功能正常，出入有序，才能维持清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑的正常生理功能，这一作用从脾胃与其它脏腑的关系中不难看出 。

总之，脾胃是机体升降之枢纽，五脏本身及五脏之间的升降，皆以脾升胃降的正常为前提，而脾胃又具有“冲和”之德，因此脾胃升降之枢，又具有调节、平衡作用，以维持各脏本身及脏之间升降运动的相对平衡，防止其脏气的过与不及，以达到“气归于权衡”、“以平为期”的生理要求，这就是脾胃为枢的调整作用，是维持机体相对平衡的重要调节机制。

三、气机升降失常对脾胃的影响 ----气机升降失调是脾胃病发生发展关键 当前虽然人们的生活水平越来越高，饮食卫生情况明显改善，但是脾胃病的发病率并不见减。

现代人患脾胃病主要病因有三:一是饮食不节，喜食夜宵，生活无规律，饥饱失常，时寒凉时大热，恣食辛辣油腻，或嗜酒肥甘，损伤脾胃，运化失常:二是忧思恼怒七情郁结，大喜大悲，喜怒无常，生活节奏快，精神压力大，名利观念重，思虑忧虑则伤脾，久怒或气郁则伤肝，气机不畅，最终影响脾胃运化;三是劳倦过度，失于调养，或疾病治疗、调补不当损伤脾胃。

以上各种原因，均可导致肝脾受伤，气机郁滞，所以气机升降失调是脾胃病发生发展的关键。

气机升降失常对人体功能活动影响较大，尤其对脾胃的影响更为突出，而且病理表现较为复杂。同时，可波及五脏六腑，表里内外，四肢九窍，而发生种种病理变化。

如脾气不升而下陷，出现头目眩晕，久泄脱肛或内脏下垂；脾失健运出现腹胀便溏，食欲不振，倦怠消瘦；运化无权水湿潴留，凝聚而为痰饮，甚或成癥瘕痞块，或溢于肌肤而为水肿；脾阳虚衰，统摄无能，出现吐、衄、便血、崩漏等出血证。

肝脾疏泄运化失职，湿阻中焦、酿湿生热的肝脾不和、肝胆湿热以及脾气不升；胃失和降的呃逆呕恶等症，大凡临证中见有泄泻，黄疸，胃脘痛，呕吐，呃逆，水肿，鼓胀，痰饮，吐血，便血诸证都应考虑到与脾胃气机升降失调有关。

如在现代医学领域里常从调理脾胃气机着手，治疗消化系统疾病（胃肠炎、肝炎、消化性溃疡、腹泻、消化不良、胃下垂，肝硬化等），呼吸系统疾病（慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等），循环系统疾病（冠心病、高血压等）以及贫血、出血、糖尿病、重症肌无力等多种疾病均可取得比较满意的疗效。

四、调理气机升降失常对脾胃病的重要性 ----恢复“脾胃升降协调”是脾胃病治疗的核心和关键。

脾胃学说是中医理论体系的重要组成部分，祖国医学非常重视“后天之本”，若脾胃的升降出入失常，则使清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法进入，废浊之物也不能排除，继而可变生多种病证。

正如《吴医汇讲》说：“……治脾胃之法，莫精于升降……脾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭折生民者已。” 明确指出了脾胃升降失常对整体机能活动的影响以及治脾胃应注意调升降的重要性。

在临证许多疾病中，只有复其脾胃升降之序，枢机灵利，才能达到机体康复之目的。 同时，在具体调治过程中首先要认识到以下几点：①脾病的虚证和实证是相对的，脾虚失运，水湿潴留多属本虚标实，临床必须注意，一般轻证先当健脾。标实之证，应攻补兼施。

②脾病与湿关系密切，无论虚实寒热诸证，均可出现湿之兼证如寒证的寒湿困脾，热证的湿热内蕴，实证的水湿内停，虚证的脾不运湿，因而治疗时应结合病情，既要考虑健脾益气，还要不失时机的参以燥湿，利湿，逐水化湿之品，湿去则脾运自复。

此外，对古人云：“实则阳明，虚则太阴”之说，也应思在其中，意思是说脾病多虚多寒，以温中祛寒，健脾益气为主，胃病多热多实，治宜和胃泄热，消食导滞，理气止痛为主，这些都是临证调治脾胃病需思考的范畴。

五、临床常用调理脾胃升降失常治法 （一）寒热并用,辛升苦降 此法用于胃脘疼痛、痞满呕恶、肠鸣泄泻等症。凡具有中焦寒热错杂的证候,均可选用本法。多用于消化性溃疡病、急慢性胃炎、急慢性结肠炎。常用药物:半夏、黄芩、黄连、党参、木香、香附、川楝子、白术等。

（二）健脾和胃,补疏并施 此法用于脾胃虚弱、运纳失常、传导不利,有夹湿蕴热结阻大肠者,有土虚木乘气滞血瘀中阻者,还有脾虚及肾、命门火衰夹滞者。其病情缠绵,反复发作,虚实兼具者居多。常用药物:白术、扁豆、桔梗、枳壳、大腹皮、砂仁、木香、柴胡、白芍、神曲、炮姜等。

（三）升清降浊,运脾和胃 此法用于中焦气机痞塞，脾气不升,胃气不降之呕哕痞满、坠胀诸症。多用于胃下垂等症。常用药物:党参、黄芪、白术、炙甘草、当归、升麻、柴胡、枳壳、大腹皮、陈皮等。

（四）滋阴通降,标本兼顾 此法用于胃痛久作,阴虚血瘀,胃脘灼痛,肠燥便结诸症。多用于慢性萎缩性胃炎等。常用药物:沙参、麦冬、石斛、白芍、乌梅、香附、香橼皮、枳壳、酒大黄、芦根、甘草等。

（五）燥湿相济,散敛同用 太阴为湿土,得阳始运;阳明为燥土,得阴自安。由于脾胃在生理特性上燥湿相济,因而脾胃同病常须针对其脏腑特性进行调理。脾胃病湿阻气滞,以辛香苦燥之品调畅气机、理气化湿,应考虑伤阴耗血,故对阴虚或出血患者,常须佐以甘寒生津或滋阴养血之味。

所以，在治疗气滞型胃脘痛时,常于良附丸等理气药中伍用白芍,既缓急止痛,又可防燥伤阴。治痰湿内蕴、脾胃不和之胃脘痛,用二陈汤加乌梅,酸敛生津,亦防其苦燥伤阴。

（六）阴阳互济,表里同治 根据阴阳互济理论指导确立的阴阳互济的治疗思想,对脾胃病的治疗同样具有重要的指导意义。历代医家运用此法以调理脾胃每有深化。 如补中益气汤用当归,即寓阴中求阳之义;当归补血汤之用黄芪,即从益气生血(阳中求阴)着眼。

至于表里调治,主要针对某些兼夹病而设。如脾胃病患者,素体气虚,复感外邪,以参苏饮益气解表、理气化痰,即表里同治之法。

六、脾胃气机升降失常的辨证施治 气机升降与脾胃关系密切,脾胃病大多存在升降失常这一基本病机。但证有逆从,治有正反,绝非敛降者治之宜升,升泄者治之宜降所能概括。兹将脾胃病证根据其病势,分为气机上逆、病势趋下、中阻痞膈和上下交变四类,并对病机、治则和治法加以讨论。

（一）气机上逆诸证 呕吐、呕血、反胃、吞酸、呃逆及嗳气等即属此类。此类病证虽均有气机上逆之病势,但细究其病因病机仍有所不同,故治则治法亦当别论。

1.邪从上入,正拒邪涌,治从升散 外邪侵犯人体,从上从外而入,人体正气与之相争,驱邪外出时可以出现上述诸症,在治疗上应当遵循《黄帝内经》“其高者,因而越之”的原则,施以升散之法。

如： 外感病表郁不解的同时,往往会因肺失肃降而导致胃气上逆,出现恶心、呕吐、呃逆、纳呆等胃失和降的症状,治疗时重点要宣肺解表,表解肺降则胃气自和,香苏散为此代表方剂。

暴饮暴食或饮酒过度出现呕吐、吞酸、嗳腐等上逆诸症者,其实也是机体驱邪外出的一种表现,治疗时应因势利导,以涌泄催吐为法,宿食去则胃自和。

2.升发太过,肃降不及,治以降下 气机运动的动态平衡是升降两个方面相互依赖、相互制约的结果。故升发太过或肃降不及,均会出现气机上逆的各种病证。治疗时应本着《黄帝内经》“高者抑之”的治则,逆其病势,施以降泄之法。

如： 浊邪中阻,妨碍胃气下降而出现呕吐、恶心等症者,治宜通腑泄浊,承顺胃气,正如《金匮要略》云:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”。

阴虚不足,胃失润降,气机上逆者,治宜甘凉润降、和胃降逆,方取麦门冬汤加减;阴虚火逆者,又宜育阴降火,方取竹叶石膏汤化裁。 属阳虚失于温化,水谷不得腐熟,当降反升者,可宗大半夏汤出入。 另有，因肺失肃降,致肺胃同逆者又当合以肃降肺气之品 属肝气横逆,升发太过,犯胃上逆者,又当平冲降逆。

（二）病势趋下诸证 泄泻、痢疾、便血等即属此类。病机上虽均有下趋之势,在治疗时仍应辨其虚实、识其逆顺、分施升降之法。

1.正驱邪下,通因通用 邪气客于胃肠,机体正气充足,驱邪下出,或邪气自有下趋之势而正气不衰者,应遵循《黄帝内经》“其下者,引而竭之”的原则,因势利导,驱邪下出,施以降下通利之剂。

如： 感受暑湿、湿热,或伤于饮食,而致滞下为痢者,在治疗上常需加入理气导滞和血之品,甚至可用通腑攻下的方法。《金匮要略》中就有:“下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。 泄泻初起,兼有腹痛腹胀,泄而不畅者,亦应本此治则,在利湿的同时加入导滞通利之品,气机通利则湿邪自去。

2.升发不及,治当升提 人体的升发之机主要是由肝脾肾三脏的阳气维持的,故当脾肾阳气虚馁或木郁土中时,均可致升发之令不行,而发生泄泻、脱肛等下陷病证。治疗应遵循《黄帝内经》“下者举之”的原则。

如： 脾胃虚弱,中气下陷者,当益气升阳,方选补中益气汤加减;兼有肾阳衰败,火不生土者,在补脾升阳的同时加用补肾之品,以求补火生土,资脾升发,可用补中益气丸方合四神丸合方化裁。 肝失升发,木郁土中,导致痛泻者,又当在痛泻要方的基础上加重风药的用量,伸其郁结,遂其升发,则痛泄可愈。

（三）中阻痞膈诸证 噎膈、胃脘痛、腹痛、痞满、腹胀、便秘等即属此类。在脾胃病中是最常见的一类病证,均有当升不升、应降不降、郁结在中的基本病机,但治疗时还应详辨虚实,分施治法。

1.中央土实,治重通降 胃为水谷之海,其气以下行为顺。倘若邪气客于肠胃,上不能泄越,下不能透达,每致中宫壅滞,胃失通降而表现为中阻痞膈诸证。治疗时重在通降和中,以恢复胃的通降之职。

如： 燥实内结者,治以苦寒攻下,取承气汤类。 食积酒伤,滞于中焦者,轻则消导,重可攻下,宗木香槟榔丸方化裁。 七情郁结致中央土实者,可用开破降下的六磨汤加减。

2.虚中挟滞,通补互用 胃主受纳,脾主运化,纳化正常,升降有序,则能化饮食而传糟粕。反之,脾失升运则聚湿生痰,胃失通降则食滞积停,这是脾胃病易实的一面。另一方面,脾胃为后天之本,气血生化之源,若水反为湿,谷反为滞,精微无以化生,则又易出现虚的一面。故脾胃病或因实而致虚,或因虚而致实,总以虚实互见者为多。治疗时需要通补互用,升降并行。

如： 脾虚食滞,痞满不通者,可仿枳术丸之用枳实消食降气、白术健脾、荷叶升清之方意,选用香砂六君丸方加荷叶、枳实等攻补兼施,升降并用。 脾虚而湿热中阻致脘腹痞塞不通者,选用以半夏泻心汤为代表的辛开苦降之剂,以宣通郁结,开痞导滞。 各种虚证便秘,在补虚通腑的同时,适当伍用升提之品,往往可以增加其疗效。

（四）上下交变诸证 上吐与下利并见,或霍乱吐泻者属于此类。病机上有上逆与趋下两种病势同时并存。治疗时还当辨其虚实,分施治则。

1.正盛邪实,上下分消 感受秽浊疫疠之气,或饮食不洁、暴饮暴食,均可导致脾胃升降失常,出现吐泻并见的临床证候。病之初起,邪盛而正不衰,吐泻虽剧,乃正气抗邪外出之表现。治疗时应因势利导,上下分消,以药力助正气驱邪外出,邪气尽则脾胃自安。根据所感邪气之不同,人体体质之差异,病性偏热者方取燃照汤;病性偏寒者则可用藿香正气散加减治疗。

2.中虚失守,敛正安中 五脏主藏精气而不泄,故五脏健强才能精气固密。反之,若吐利日久,损阳耗阴;或正气虚极,邪气内迫,均可导致中虚失守,元气耗散而上越下脱。临床所见久病之人见吐利并作,或呃逆不止者,大多属于此类,往往提示病情危重,预后不良。治疗时宜以守为补,以静制动,正气内固,则吐利自止。升降耗散之品应当慎用,以免犯虚虚之戒。

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