泉州医学高等专科学校临床医学系内科教研室 贫 血 （ Anemia ） 泉州医学高等专科学校临床医学系内科教研室 吴晴翼

贫血概述 1 缺铁性贫血 2 再生障碍性贫血 3

概述 一、概念 ＊贫血是指单位容积周围血液中的血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(Hct)低于正常最低值。其中以血红蛋白浓度的降低最重要。 我国成人血红蛋白(Hb)测定： 男性低于120g/L、 女性低于110g/L、 妊娠时低于100g/L， 血细胞比容(Hct) 男性低于40%容积、 女性低于35%容积、 妊娠时低于30%容积 均可诊断为贫血。

一、概述 ＊贫血是一种症状，而不是具体的疾病。各种疾病都可伴有贫血。贫血在世界各地属常见病，在发展中国家以及血红蛋白病或葡萄糖6磷酸脱氢酶变异的多民族及地区，贫血问题尤其突出。

贫血分度 轻度贫血：Hb＞90g至正常下限 中度贫血：Hb60-90g/L 重度贫血：Hb30-60g/L 极重度贫血：Hb＜30g/L

二分类 (一)按细胞形态学分类 类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(g/L) 临床类型 大细胞性贫血 >100 >34 320~350 巨幼细胞贫血 正细胞性贫血 80~100 26~34 320~350 再生障碍性血 急性失血性贫血 溶血性贫血 小细胞低色素性贫血<80 <26 ＜320 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 地中海贫血

二、分类 (二)按病因与发病机制分类 1.红细胞生成减少 2.红细胞破坏过多 (1)造血物质缺乏 (1) 红细胞内在缺陷 1.红细胞生成减少 2.红细胞破坏过多 (1)造血物质缺乏 (1) 红细胞内在缺陷 (2)造血功能障碍 (2) 红细胞外在因素 3. 红细胞丢失过多：急、慢性失血

概述 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗

缺铁性贫血 （IDA）

教学目的 掌握缺铁性贫血的实验室检查、诊断及治疗； 1 熟悉缺铁性贫血的病因及临床表现； 2 了解缺铁性贫血的发病机制。 3

一、概念 缺铁性贫血（IDA）是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。是贫血中最常见的一种。

注意 本症是最常见的营养素缺乏症，至今仍是全世界普遍而严重的健康问题，尤其在发展中国家，其高危人群为妇女、婴幼儿和儿童。

50% 40% 20% 10% 孕妇 儿童 男性 女性

IDA的发展过程 渐进 缺铁性红细胞生成 贮存铁缺乏 缺铁性贫血

二、铁代谢 （一）铁稳态 铁是人体最丰富的必需微量元素之一，更是维持正常造血不可缺少的。铁的缺乏或是过多均可引起机体功能异常产生疾病。因此，人体存在严格的代谢调节机制，可以确保体内铁始终处于正常生理水平，称机体的铁稳态。 铁稳态关键依赖小肠铁的吸收和机体铁需要之间的平衡。

二、铁代谢 （二）铁的来源与吸收： 80% Hb 1）衰老的红细胞 1.来源 （21mg） 20% 贮存备用 2）食物中摄取(1mg) 非血红素铁：来自铁盐、 铁蛋白、含铁血黄素及植物 性食物中的高铁化合物， 吸收率低，约1%，且易受 其它食物成分的影响。 如：豆类、植物等。 血红素铁： 来自血红蛋白、 肌红蛋白、及动物食 物的其它血红素蛋白， 吸收率高，约10-25%， 且不受其它食物的影响。 如：鱼类、肝脏、肉类等。

二、铁代谢 2.吸收： （二）铁的来源与吸收： ＊每日普通饮食中所供给的铁量为10-15mg，其中5%-10%被吸收，吸收量约为1mg/d， ＊主要吸收部位在十二指肠和空肠上段。 ＊含铁量较丰富的食物有鱼类、肉类、肝、蛋黄、豆类、海带、紫菜、木耳及香菇等。奶类含铁量最低。

二、铁代谢 （三）铁的分存： 正常成人含铁总量：男性为50mg/kg 女性为35mg/kg （1）功能状态铁：血红蛋白铁（占体内铁67%） 肌红蛋白铁（占体内铁3.5%） 存在于细胞内某些酶类中的铁 （占体内铁0.5%） （2）贮存铁：铁蛋白 （占体内铁29% ） 含铁血黄素（是变性或部分去蛋白质的铁蛋白聚合形成的不溶性含铁复合物）

二、铁代谢 （四）铁的贮存和排泄： ＊多余的铁主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓、肠黏膜中，当体内需铁量增加时可动用。 ＊人体无明显的生理性排泄铁，正常人铁排泄不超过1mg/d，主要由胆汁、脱落的肠粘膜或粪便排泄。 ＊育龄妇女主要通过月经、妊娠、哺乳而丢失。 ＊因此正常成年男性和绝经后的妇女一般不会发生缺铁。

二、铁代谢 铁的循环： Fe 2+ Fe 3+ 幼红细胞中的铁+原卟啉 (FEP) 血红素+珠蛋白链 铜蓝蛋白 +转铁蛋白（ β1球蛋白） 铜蓝蛋白 +转铁蛋白（ β1球蛋白） Fe 2+ Fe 3+ 幼红细胞中的铁+原卟啉 (FEP) 血红素+珠蛋白链 血红蛋白 骨髓、肝脏、脾等贮存 血浆中 氧化

二、铁代谢 正常人转铁蛋白血浆浓度为2.65-4.30g/L 即：①总铁结合力（TIBC），即血浆中能与铁结合的β1球蛋白的总量。 正常情况下仅以其总量的1/3与铁结合，这部分称②血清铁（SI）。2/3未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白。 ③转铁蛋白饱和度(TS)＝SI/TIBC×100%。 多余的铁主要以铁蛋白（铁粒幼细胞中的铁颗粒即为聚合的铁蛋白）和含铁血黄素（骨髓中的可染铁即为分布于骨髓小粒中的含铁血黄素）形式贮存在肝、脾、骨髓等器官和单核-吞噬细胞系统中，肝脏和单核-吞噬细胞系统是铁储存的主要部位。

三、病因和发病机制 （一）病因 1、慢性失血（铁损失过多）：慢性失血是成人缺铁性贫血最多见、最重要的原因。按0.5mg/1ml计算，即使每天出血量少至3-4ml，也足以引起缺铁。如胃肠道出血（消化道溃疡出血、肠息肉、肠道癌肿、钩虫病、痔出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等）是男性病人引起缺铁最常见的原因，女性病人则仅次于月经过多。IDA常是胃肠道肿瘤的首发表现。

三、病因和发病机制 （一）病因 2、营养因素（需铁量增加而摄入不足）： 因饮食中缺乏足够量的铁或食物结构不合理，导致铁吸收和利用减低。我国食物结构一般以谷物和蔬菜为主，肉类较少，因此血红素铁含量较西方饮食为低。

三、病因和发病机制 （一）病因 2、营养因素 当生理性铁需要量增加时，如婴幼儿、青少年、月经期妇女、妊娠和哺乳期的妇女，如果饮食中缺铁则易引起缺铁性贫血。 妇女一次月经平均失血量为40-60ml，相当于20-30mg铁，因此需铁是为2mg/d，妊娠期为供应胎儿及分娩时失血所丢失的铁，估计一次正常妊娠要额外补充960mg铁，妊娠中、后期需铁量达4-6mg/d，单纯从食物中是难以获得的。

三、病因和发病机制 （一）病因 3、铁吸收不良：常见于胃全切或大部切除（胃空肠吻合）术后，胃酸缺乏、小肠黏膜病变、肠道功能素乱均可引起铁的吸收不良。

三、病因和发病机制 （二）发病机制 1、缺铁对铁代谢的影响 2、缺铁对造血系统的影响 3、缺铁对组织细胞代谢的影响

四、临床表现 （一）原发病的临床表现 （二）一般贫血的表现：皮肤、粘膜苍白，头晕乏力，心悸、活动后气促，易疲劳等。 （三）组织缺铁表现：因为许多影响细胞氧化还原过程的含铁酶（如细胞色素C、过氧化氢酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性降低出现的特殊临床表现：

四、临床表现—— （三）组织缺铁表现 1、营养缺乏：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落，指(趾)甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至匙状甲。 2、粘膜损害：表现口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重者引起吞咽困难，或咽下梗阻感等表现。 3、胃酸缺乏及胃功能紊乱：吸收不良、食欲缺乏、便稀或便秘。 4、神经、精神系统异常：表现为易激动、烦躁、头痛、易动，头晕、耳鸣、晕厥、失眠、畏寒、记忆力衰退、注意力不集中等。少数病人有异食癖，约1/3病人出现神经痛、末梢神经炎，严重者可出现颅内压增高、视乳头水肿。小儿严重者可出现智能障碍等。

匙状甲

口角炎、舌炎

五、实验室检查 （一）血象：早期无贫血，严重时呈典型血象为小细胞低色素性贫血。

小细胞低色素性贫血的血象特点 红细胞(RBC)与正常相比，体积变小且大小不等，中心苍白区扩大。提示有小细胞低色素性贫血。

五、实验室检查 （二）骨髓象及骨髓铁染色：红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积变小、胞质少。 骨髓铁染色：细胞内铁（铁粒幼红细胞）减少＜15％（正常20-90%）或消失，细胞外铁（骨髓小粒中的可染铁）阴性（正常+——++），这是诊断缺铁最可靠的标准。

骨髓象 骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

五、实验室检查 （三）血清铁及转铁蛋白饱和度测定 血清铁 (ST)<8.95umol/L(500ug/L)； 血清总铁结合力(TIBC)>64.44umol/L(3600ug/L) 转铁蛋白饱和度 (TS)<15%，它是缺铁性红细胞生成的指标。

五、实验室检查 （四）血清铁蛋白（SF）测定 SF系反映缺铁较敏感的指标，可用于早期诊断和人群的筛查，一般认为SF<20ug/L表示贮铁减少，<12ug/L表示贮铁耗尽。 （五）红细胞游离原卟啉(FEP)测定>0.9umol/L

六、诊断及鉴别诊断 IDA的诊断包括两个方面：确立是否是缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。 典型的缺铁性贫血诊断不难，可根据病史、典型的低色素性贫血改变以及缺铁指标阳性而获得诊断。

六、诊断及鉴别诊断 （1） 缺铁性贫血的诊断标准 1）小细胞低色素贫血。 2） 有明显的缺铁病因和临床表现。 3） 血清（血浆）铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L。 4） 运铁蛋白饱和度＜0.15。 5） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。 6）红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（50μg/dl）。 7） 血清铁蛋白（SF）＜12μg/L。 8） 铁剂治疗有效。 　　符合第（1）条和（2）～（8）条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。

诊断IDA最有意义的是血清铁蛋白的降低。 六、诊断及鉴别诊断 诊断IDA最有意义的是血清铁蛋白的降低。 早期缺铁的诊断 （2） 贮铁缺乏的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断） 　　1） 血清铁蛋白＜14μg/L。 　　2） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

六、诊断及鉴别诊断 1、海洋性贫血 是由于构成血红蛋白的珠蛋白肽链合成减少所致，有家族史，为不同程度的小细胞低色素性贫血，血片中见较多靶形细胞，血清铁、骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，血红蛋白电泳异常。

六、诊断及鉴别诊断 2、铁粒幼细胞性贫血 是由于幼红细胞线粒体内酶的缺乏，铁利用不良，不能合成血红素，因而有血红蛋白合成障碍，所以也有低色素性贫血，但血清铁增加，总铁结合力降低，骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，并出现特殊的环形铁粒幼细胞，有诊断意义。

针对引起缺铁的常见病因进行相应治疗。只有去除病因才能彻底治愈。 七、治疗 （一）病因治疗 （二）补铁治疗

七、治疗 （二）补铁治疗：缺铁性贫血的治疗原则是补充足够的铁直到恢复正常铁贮存量。 铁剂治疗 饮食治疗

七、治疗 饮食治疗： 多吃含铁较多的食物，如海带、紫菜、木耳、西红柿、动物肝脏、瘦猪肉、鱼、虾、蛋黄、豆类和大米等，常吃水果，均有食疗作用。提倡用铁锅炒菜。 推荐：1.黑米蛋黄粥 2.鹌鹑蛋番茄粥 3.桑椹杞子大枣粥 4.海参鸽肉粥 5.猪心赤豆莲子粥

七、治疗 1、口服铁剂：是治疗缺铁贫的首选方法。 成人治疗剂量以每天150-200mg元素铁为宜，预防剂量为每天10-20mg元素铁。 口服铁剂的种类很多，临床上以亚铁为主，易于吸收。常用的有： ①硫酸亚铁（0.3g/片 含铁元素60mg tid）仍是目前公认的标准剂型，但胃肠反应大; ②富马酸亚铁（0.2g/片 含铁元素66mg tid） ③琥珀酸亚铁（速力菲）（0.2g/片 含铁35% tid ），不仅含铁量大，而且吸收好，生物利用度高； ④多糖铁复合物：（力蜚能 每胶囊150mg 含铁量46%）胃肠反应最小。 成人治疗剂量以每天150-200mg元素铁为宜，预防剂量为每天10-20mg元素铁。

七、治疗 2、注射铁剂：不良反应较多，应严格掌握适应征，宜慎重。仅在下列情况下才应用注射铁剂： ①肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等； ②胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等； ③口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。

七、治疗 ◆3、铁剂治疗注意事项： ①口服铁剂易引起胃肠道反应，饭后或餐中服用可减少反应，如不能耐受可从小剂量开始。 ②避免与牛奶、茶、咖啡同时服。同时应避免同时服用抗酸药及H2受体拮抗剂，因其可抑制铁的吸收。鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。 ③口服液体铁剂时须使用吸管，将药液吸至舌根部咽下，再喝温开水并漱口。避免牙齿染黑。 ④服铁剂期间，大便会变成黑色，以消除病人顾虑。

七、治疗 ◆3、铁剂治疗注意事项： ⑤疗效观察：铁剂治疗后3-4天网织红细胞数首先升高(治疗后5~10天达最高，做为疗效观察最敏感指标) ，1周后血红蛋白开始升高，约2个月左右血红蛋白正常。疗程：血红蛋白达正常后，病人仍需继续服用铁剂3-6个月，以补足体内贮存铁 。 ⑥如治疗3周后无反应，应检查是否准确，是否按医嘱服药，有无活动性出血，有否铁吸收障碍，有否干扰吸收和利用的因素存在。 ⑦注意预防急慢性铁中毒的发生，对青少年还可使生殖器官的发育受到影响。故应注意：告诫病人严格按医嘱服药，切勿自行加大服药剂量，或一次大剂量服药。

八、预防 1、做好卫生宣教工作，使大家认识到本病的危害性； 2、注意膳食要平衡、合理、铁含量要丰富； 3、提倡和推广生产各种强化铁的食品，供儿童少年食用； 4、做好钩虫流行地区的大便检查与驱虫工作； 5、妊娠期及哺乳期妇女应给予预防性铁剂补充。

练习： 1、缺铁性贫血时细胞形态学分类是属于 A、小细胞正常色素性贫血 B、小细胞低色素性贫血 C、正常细胞正常色素性贫血 D、大细胞低色素性贫血 E、大细胞性贫血 2、人体铁吸收率最多的部位是 A、食管 B、胃 C、十二指肠及空肠上部 D、回肠 E、结肠 3、观察铁剂治疗效果的最早化验指标是： A、血清铁升高 B、骨髓铁升高 C、红细胞数升D、血红蛋白量升高 E、网织红细胞数升高 4、引起缺铁性贫血的最常见原因是 : A、慢性失血 B、铁摄入不足 C、铁需要量增加 D、铁吸收不良 E、红细胞本身缺陷 5、服用铁剂后可排出黑便的原因是 ： A、引起肠粘膜溃烂 B、腐蚀肠壁血管 C、生成硫化铁所致 D、引起上消化道出血 E、 铁剂颜色本身就黑

6、女性，35岁，月经过多6年，实验室：Hb55g/L,RBC2. 2×1012/L，WBC4 6、女性，35岁，月经过多6年，实验室：Hb55g/L,RBC2.2×1012/L，WBC4.5×109/L,PLT90×109/L,血清铁6.5ummol/L，总铁结合力82.5ummol/L, 最可能的诊断是： A、溶血性贫血 B、铁粒幼细胞贫血 C、缺铁性贫血 D、慢性感染性贫血 E、再生障碍性贫血 为了明确诊断，应该作哪项检查最有意义： A、肝功能检查 B、血清叶酸和维生素B12测定 C、网织红细胞计数D、骨髓穿刺检查 E、血清铁蛋白测定

病例分析 摘要：女性，27岁，孕8个月。进食较少，喜素食，经常腹泻，逐渐出现乏力，吞咽困难，面色苍黄，双足肿胀，不发热，小便正常。口服多种维生素及保健品不见好转。既往体健，无药物过敏史。近2年月经量多，每次持续10余天。个人史及家族史无特殊。查体：T36.5℃, P100次/分，R20次/分，BP120/88mmHg。慢性病容，意识清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，结膜、口唇苍白。心率100次/分，双肺呼吸音正常，腹平软，肝脾未触及肿大。双足背及踝部浮肿。神经系统检查正常。实验室检查：Hb65g/L,RBC2.2×1012/L, WBC5.2×109/L ,PLT180×109/L,网织红细胞1%。 问：1、该患者初步诊断及诊断依据是什么？ 2、进一步确诊还需要做哪些检查？ 3、该患者应采取的治疗措施有哪些？

解析： 初步诊断：缺铁性贫血（2分） 诊断依据： ①年轻女性，妊娠晚期；（1分） ②有营养不良史，长期腹泻，近2年月经量多；（1分） ③有贫血及缺铁的临床表现：苍白，乏力、吞咽困难、下肢浮肿；（1分） ④血象提示小细胞低色素性贫血：Hb降低比RBC减少更显著。（1分）

（2）进一步确诊需做的检查： ①血液检查：MCV、MCH、MCHC等贫血指标以级红细胞形态观察；（1分） ②骨髓检查：细胞形态和铁染色；（1分） ③血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白等的检测。（2分） （3）治疗措施 ①去除病因，加强营养。（1分） ②支持对症处理：纠正贫血。（1分） ③铁剂治疗。（2分）

思考题： 1、贫血 2、缺铁性贫血 3、试述缺铁性贫血的诊断标准？

谢谢！