成茵茵 財團法人高雄市私立典寶社會福利慈善事業基金會 高雄市明山慈安居老人養護中心 執行長 典寶居家服務支援中心 主任 博正醫院 高專 長照法與失智症照護之面面觀 成茵茵 財團法人高雄市私立典寶社會福利慈善事業基金會 高雄市明山慈安居老人養護中心 執行長 典寶居家服務支援中心 主任 博正醫院 高專

大綱 長期照顧服務法 推動長照保險的必要性 失智症趨勢 失智症的流行病學 何謂失智症 引發失智症的原因 失智症之類型 失智症的症狀 失智症的精神行為問題 失智症照顧者之負荷 長照保險給付類別及項目

前言 台灣人口老化之進程由於低生育率及少子化影響，人口高齡化及工作年齡人口減少的趨勢，已經加速確立。

前言 國發會最新公佈「103年至150年人口推計報告」顯示，我總人口數最早將於108年達最高峰2,352萬人，最晚也會在115年達最高峰2,365萬人，從現起在將在5至12年間，人口開始轉呈負成長趨勢。 換句話說，從現在起最快不到五年後，108年台灣人口將進入負成長。據統計103年我國老化指數為86.2%，但是驚人的是，不到2年後，我國老年人口數將正式超過幼年人口數，老化指數將達到100%。 預估到150年，老化指數將高達 472.7%，屆時，老年人口約為幼年人口之 4.7 倍。

老年人口對青壯年人口的扶養負擔，現在約每 6. 2 個青壯年人口扶養 1 位老年人口，但是到 150 年，將降為每1 老年人口對青壯年人口的扶養負擔，現在約每 6.2 個青壯年人口扶養 1 位老年人口，但是到 150 年，將降為每1.2 個青壯年人口扶養 1 位老年人口，壓力相當吃重。

推動長照保險的必要性 65歲以上高齡人口 15~64歲工作年齡人口

長期照顧服務法 中華民國104年5月15日立法院第8屆第7會期第12次會議通過 第一條 為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務，確保照顧及支持服務品質，發展普及、多元及可負擔之服務，保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益，特制定本法。 長期照顧服務之提供不得因服務對象之性別、性傾向、性別認同、婚姻、年齡、身心障礙、疾病、階級、種族、宗教信仰、國籍與居住地域有差別待遇之歧視行為。

失智症趨勢 隨著人口老化而增加，失智症患者人數呈持續快速增加之趨勢，而其他因素包括城市化、家庭結構改變、獨居老人增加等，則會加劇失智症對社會和經濟影響。 2010年估計全球有3560萬的失智症患者，以每年增加770萬人的速度成長，每4秒鐘就有一名新罹病者。

世界衛生組織(WHO)發佈全球失智症報告 2012年4月16日-台灣的失智總人口數在民國100年底估算已超過19萬人； 其中失智老人(65歲以上)超過17萬人，佔總人口數的0.75%。

世界衛生組織：全球失智症人口正快速增加中 2015年4月18日 11:41 世界衛生組織：全球失智症人口正快速增加中  2015年4月18日 11:41

失智症的流行病學 失智症多見於老年人，年齡越大越容易發生 失智症大多是慢性進展惡化的病程 失智症也可發生在年輕人 – 早發性失智症 台灣地區目前老年人口失智盛行率: ~5%

失智症的流行病學 內政部2013年底人口統計資料估算：台灣65歲以上老人共2,694,406人， 失智症人口有217,855人，佔8.09% (包括極輕度失智症87,899人，佔3.26%，輕度以上失智症有129,957人，佔4.82%)。 依此流行病學調查之結果，每五歲之失智症盛行率分別為： 顯示當年紀越長失智症的盛行率愈高，且有每隔五歲盛行率呈現倍增之趨勢  65~69歲 70~74歲 75~79歲 80~84歲 85~89歲 90歲以上 3.40% 3.46% 7.19% 13.03% 21.92% 36.88%

失智症的流行病學 內政部2013年底失智症五歲盛行率推估。2031年失智人口將逾47萬人，屆時每100位台灣人有超過2位失智者； 2060年失智人口將逾89萬人，每100位台灣人有超過5位失智者。 在未來的47年中台灣失智人口數以平均每天增加38.1人的速度在成長，政府及民間都應及早準備。

何謂失智症? *舊稱癡呆症，是一種好發在中老年人的臨床症候群。

什麼是失智症？ 意指各種原因造成腦細胞死亡後，導致大腦活動力變差，是一種緩慢但持續逐漸惡化的大腦病變， 造成記憶力及其他大腦認知功能減退， 進而引發各種障礙狀態，患者生活品質因而大受影響（通常會持續6個月以上）。 手冊p.4 18

引發失智症的原因 手冊p.4 19

阿茲海默症—失智症

阿茲海默好發於65歲 以上成人 基因突變 危險因子 大腦內類澱粉斑生成與沉積 神經細胞內神經纖維化 神經細胞死亡或減少 神經傳導物質濃度下降 失智症狀 已知危險因素: 年齡、失智症家族史、 唐氏症 其他可能危險因子: 腦外傷、中年高血壓、老 年憂鬱症、女性、低教育

失智症之類型 血管性失智症 （多發性中風失智症） 20~30% 可逆性失智症 水腦、腦瘤 甲狀腺功能過低 神經性梅毒 庫賈氏症 維他命B12缺乏症 長期酗酒 藥物成癮 退化型 50~60%阿茲海默氏症 路易氏體失智 額顳葉失智 巴金森症 假性失智 （憂鬱症） 1~5%

失智症的症狀 核心症狀：因大腦細胞受到破壞而直接引發，由於核心症狀的影響，失智症者會無法正確辨識事實。 手冊p.5 核心症狀：因大腦細胞受到破壞而直接引發，由於核心症狀的影響，失智症者會無法正確辨識事實。 精神行為症狀(BPSD)：失智症者本身的個性及生活環境等因素，導致憂鬱、妄想等精神症狀，此類症狀使失智症者無法適應正常生活。 23

核心症狀 主要是記憶力減退，且伴隨至少一項大腦認知功能障礙， 如：判斷、理解 、計算、執行能力、語言表達、方向感等。 這些能力的減退會嚴重到影響其工作或日常生活。

核心症狀（1）：記憶障礙 手冊p.6 25

一般老人的健忘與失智症的忘記 一般人也會發生健忘的情形。忘記一些曾經體驗過的事情，但經由其他相關的記憶或提醒就能夠想起忘記的部分。 失智症者忘記的情形是，即使經由其他相關的記憶或提醒也不能夠想起忘記的部分。 一般人的忘記（健忘） 失智症者的忘記

每個人皆有過忘記事情之經驗 這些如果是「偶爾」並不足為奇 想不起來別人的名字 找不到鑰匙 戴著眼鏡找眼鏡 戴著假牙找假牙 這些如果是「偶爾」並不足為奇 當變成經常性的記憶力不好，並開始影響日常生活及社會關係時，就需特別注意是否患有早期失智症的可能

核心症狀（2）：定向力障礙 定向力障礙：時間、場所、人物依序逐 漸退化 首先會開始無法辨別時間與季節 症狀持續惡化後會迷路，並且會越走越遠 症狀嚴重惡化後，會出現人際關係的辨識障礙 這裡是哪裡？ 你是誰？ 給講師的提醒:可以參考講師手冊第7頁舉例說明 時間認知障礙—提醒失智症者10點出門，但仍無法及早準備；不斷詢問今天的日期；穿著不合時宜的衣服或是不記得自己的年紀。 場所認知障礙—在熟悉的住家附近迷路，夜間找不到廁所，越走越遠而走到不可能走到的地方 人物認知障礙—80歲的失智症者，因為不記得30歲以後的記憶，而對50歲的女兒叫阿姨 今天幾月幾日？ 28

核心症狀（3）：理解、判斷力障礙 思考速度變慢給予時間思考 無法同時處理或理解兩件以上的資訊溝通時簡單說明重點 生活中的變化與意外，會造成失智症者的混亂適時提供協助 無法理解事實、具體或具有概念性的事物。 瞭解他 給講師的提醒:可以舉例說明 無法同時處理或理解兩件以上的資訊—失智症者無法理解「穿完衣服後帶陽傘出門」，但如果先提醒「穿衣服」後，等失智症者穿好衣服，再提醒「帶陽傘」，失智症者就能理解。 生活中的變化與意外，會造成失智症者的混亂—當失智症者配偶住院時，失智症者可能會情緒失控 無法理解事實、具體或具有概念性的事物—因為無法理解物品的構造功能，所以不會使用自動販賣機或提款機，也無法順利使用不會冒出火的電磁爐 29

核心症狀（4）：執行能力障礙 無法擬定計畫並依照計畫行事支持失智症者持續運用現存的能力 以烹飪為例，失智症者會忘記家中冰箱已有的食材，重複購買，但是到了準備餐點時，卻又用別的食材煮食，結果冰箱裡不斷堆積相同的食材。失智症者雖無法獨力準備餐點，但可藉由旁人協助來完成，使其保有尊嚴與生命意義

失智症者常不懂察言觀色，因為： 核心症狀（5）：其他（情感表現變化等） 正常人 失智症者 透過學習與記憶，能想像與預測他人對自己的行為與表現會有什麼反應。 因為記憶障礙、認知障礙等而無法正確解讀與回應外界的刺激與資訊 若能理解失智症者的行為模式，就能體會到這些行為對於失智症本人而言，並非不自然的情感表現。 圖片來源：http://blog.csdn.net/zjsunshine/archive/2009/04/24/4105365.aspx 31

1.記憶減退影響到日常生活和工作 偶而會忘記約會時間、朋友電話， 但是經過提醒就會想起，但失智患 者忘記的頻率較高，即使經過提醒 剛剛發生的事很快就忘了，一般人 偶而會忘記約會時間、朋友電話， 但是經過提醒就會想起，但失智患 者忘記的頻率較高，即使經過提醒 也無法想起該事件，因此會使得患 者常常重複發問，或一直重複講同 一件事情。

2.無法勝任原本熟悉的事務 失智症患者對原本熟悉的事務在執上 出現困難，難以順利完成。 例:數學老師對於加減數字卻常出錯。 計程車司機容易開錯路。 銀行行員數鈔票發生困難。 餐館的廚師炒菜卻會走味。

3.言語表達出現問題 一般人偶而會想不起來某個字眼，但 失智症者想不起來的機會更頻繁。 *不能用正確的字句將想說的表達出來 (突然想不出要如何表達) *無法正確說出東西的名字:手錶說“看時間的東西”郵差說“送信的人”筆 說“寫字的”

4.喪失對時間、地點的概念 一般人偶而會忘記今天是幾號，在不熟 悉的地方會迷路。 *失智者會搞不清楚年月日、白天或晚上 *不記得自己如何來到某一個地方 *在自家周圍迷路而找不到回家的方向 *明明在自己家中吵著要回家 *無法辨識房間廁所方位

5.行為與情緒出現改變 一般人都會有情緒起伏，但失智者 的情緒轉變相當迅速，常常不一定 有合理的原因會突然大哭或罵人， 喜怒無常。也可能出現異於平常的 行為，例如沒付錢就擅自拿商店的 東西、衣衫不整就外出等。

6.判斷力變差、警覺性降低 失智症患者常會有不適氣候溫度的 穿著，喪失正確判斷力的結果常會 聽信成藥等推銷廣告付出大量金錢 、買不新鮮的食物、借錢給陌生人 、一次吃下一週的藥量、不知飽餓 、過馬路不看左右與紅綠燈等。

7.抽象思考出現困難 言談中對抽象意涵無法理解而有錯誤 的反應，對複雜的事無法遵從，不會 加減運算，不知道鑰匙可以開門，在 日常生活中對於微波爐、遙控器、提 款機…等電器操作的指示說明無法理 解。

8.東西擺放錯亂 一般人偶而會隨意放置物品一時找不 到，但失智者卻更頻繁更誇張，將物 品放在不合常理或不恰當的地方。 例如:大白菜放到書櫃裡、衣服放在冰 箱、鞋子放在被子裡、到處塞衛生紙 …找不到東西誤以為別人偷他的。

9.個性改變 一般人年紀大了個性會有些改變，但 失智者會更加明顯。 例如:好好先生變成有攻擊暴力傾向、 疑心病重、口不擇言、 過度外向、 沉默寡言、失去自我控制能力、特別 畏懼或依賴家庭某個成員。

10.對生活事務失去興趣 一般人偶而會懶得做家事、不想上班 ，但失智症者會變得更被動，對什麼 事或活動都沒興趣，常在電視機前坐 好幾個小時，睡眠量比平常大，把自 己封閉起來不願與別人交談，原本喜 歡的興趣與嗜好卻提不起勁。

精神行為症狀(BPSD) 約一半的失智症患者有精神異常的行為例如: 妄想、幻想、焦慮、激動、 遊走、憂鬱症、睡眠障礙、日夜顛倒、暴力行為等，造成家屬及照護者的困擾。

阿茲海默氏症之問題行為 癥狀 發生率(%) 冷漠（apathy） 70 激動（agitation） 60 焦慮（anxiety） 45 易怒（irritability） 42 憂鬱（depression） 38 過度活動（motor behavior） 失去控制（disinhibition） 36 食慾改變（appetite change） 31 夜晚行為（night behavior） 24 妄想（delusions） 22 幻想（hallucinations） 10

精神行為問題主要導因(1) 情緒壓力 困惑 恐懼 自尊降低、低挫折容忍力

精神行為問題主要導因(2) 生理壓力 藥物 疼痛 失眠/疲累 感染/疾病 脫水與營養失調 便秘 視聽不良

BPSD主要導因(3) 環境壓力 過多或過少的刺激 有障礙的環境」 對環境不熟悉感

不尋常行為出現 對家人發脾氣，尤其是媳婦回家時 反覆找東西或藏東西 晚上鄰居說拍窗戶吵鬧 收集許多東西 “吃肥皂” 胡言亂語 問東答西 反覆提到同一件事 意識不清

失智症的精神行為問題 情緒症狀 Affective disturbances 憂鬱 depression 焦慮 anxiety 易怒 anger 精神病症狀 Psychotic symptoms 妄想 delusions 幻覺 hallucinations 錯認 delusional misidentification

失智症的精神行為問題 行為障礙 Behavioral disturbance 睡眠障礙 重覆現象 依賴行為 病態收集行為 遺失物品而指控別人偷竊的問題 踱步、遊走行為 呼喊、尖叫 貪食 攻擊、躁動、坐立不安、焦慮、緊張 日落症候群

失智症之行為問題增加負荷 增加家庭經濟負擔 照顧者壓力更大 病患與家屬的生活品質下降 提早進入長期照護機構 增加機構內人員的照顧壓力

失智症照顧者之負荷 對失智症長者疾病類別的認知 對失智症長者提供照顧服務的理念 家人與服務提供者的角色定位 意外事件與危機管理 照顧者因為不堪肩上的重負，引發憂鬱症、癌症等身心失調， 一邊接受治療，還得一邊苦撐著照顧個案的窘境； 更有失智個案尚活在世上，而主要的家庭照顧者已經先因疾病過世，其處境不僅令人同 情，更著實讓我們憂心。 政府社會福利政策等

長期照顧服務法 第一條 為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務，確保照顧及支持服務品質，發展普及、多元及可負擔之服務，保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益，特制定本法。 長期照顧服務之提供不得因服務對象之性別、性傾向、性別認同、婚姻、年齡、身心障礙、疾病、階級、種族、宗教信仰、國籍與居住地域有差別待遇之歧視行為。

長期照顧服務法 第二章長照服務及長照體系 第九條 長照服務依其提供方式，區分如下： 一、居家式：到宅提供服務。 二、社區式：於社區設置一定場所及設施，提供日間照顧、家庭托顧、臨時住宿、團體家屋、小規模多機能及其他整合性等服務。但不包括第三款之服務。 三、機構住宿式：以受照顧者入住之方式，提供全時照顧或夜間住宿等之服務。 四、家庭照顧者支持服務：為家庭照顧者所提供之定點、到宅等支持服務。 五、其他經中央主管機關公告之服務方式。 前項服務方式，長照機構得合併提供之。

長期照顧服務法 第三章 長照人員之管理 第十八條 長照服務之提供，經中央主管機關公告之長照服務特定項目，應由長照人員為之。 長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課程內容，應考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之差異性。 長照人員應接受一定積分之繼續教育、在職訓練。 長照人員之訓練、認證、繼續教育課程內容與積分之認定、證明效期及其更新等有關事項之辦法，由中央主管機關定之。 第十九條 長照人員非經登錄於長照機構，不得提供長照服務。 但已完成前條第四項之訓練及認證，並依其他相關法令登錄之醫事人員及社工人員，於報經主管機關同意者，不在此限。

長期照顧保險法 行政院會今天通過長期照顧保險法草案，將送立法院審議， 預計最快民國107年開辦。（中央社檔案照片） 發稿時間：2015/06/04 14:43 最新更新：2015/06/04 23:10 行政院會今天通過長期照顧保險法草案，將送立法院審議， 預計最快民國107年開辦。（中央社檔案照片） http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201506045014-1.aspx

長期照護需要評估工具 長期照護十年計畫 -日常生活功能Activities of Daily Livings (ADLs) -工具性日常生活功能Instrumental Activities of-Daily Livings (IADLs) 長期照護保險 -發展多元評估量表(multi-dimensional instrument)位移、認知與溝通問題、問題行 為、日常生活功能、復健護理及特殊治療需 要、社會參與、家庭與環境支持。 57 57

我國給付方式規劃 原則採服務給付為主 家屬自行照顧： -由家屬提供居家服務者，得請領給付 -照顧者有義務接受教育訓練及服務品質督導 59

我國給付方式規劃 哪些服務可給付？ A：長照保險以實物給付、輔以現金給付（照顧者津貼）。項目包括身體照顧服務、家務服務、安全看視服務、 護理服務、生活自立或復健訓練服務、輔具服務、居家無障礙空間規劃或修繕服務、交通接送服務等 對於家庭照顧者的支持服務，如喘息服務、照顧訓練服務、照顧諮詢服務、關懷訪視服務以及照顧者津貼等 如何使用給付？ A：必須提出申請，由服務據點派人到失能者住處評估，若評估有長照需要，評估人員會經討論後擬定照顧計畫，之後就可依照核定計劃書使用保險給付。 照顧者津貼怎麼請領？ A：經同意由家屬提供身體照顧服務、家務服務、安全看視服務，得請領津貼。但照顧者須經評定具有基本照顧能力，並完成教育訓練及服務品質督導。只要符合請領條件，聘用外籍看護工也可請領。

結語 失智症不是單一疾病，而是「症候群」，這些症狀嚴重程度足以影響人際關係及工作能力。 失智症對認知行為的影響溝通與日常生活能力降低及對情緒的影響缺乏合宜的情緒反應，在這種情況之下，皆極度仰賴他人的照顧，照顧者的壓力與負擔相對增加。 失智症伴隨特殊的精神變化與行為改變，進入照顧歷程後，誰都無法預知這歷程的長短，不僅患者辛苦，照顧者更容易心力交瘁。因此，照顧者必須有長期作戰的準備，並做好自我調適。 照顧者善用家庭照顧者支持服務提供之項目如：資訊之提供及轉介、長照知識、技能訓練、喘息服務、情緒支持及團體服務之轉介、其他有助於提升家庭照顧者能力及其生活品質之服務均有增加與提升以及心理層面支持。

結語 103年衛生福利部國民長期照護需要調查，104年全人口失能人數75.5萬人，120年快速增加至120萬人。據推估國人一生中長照需求時間約7.3年。 長照險的財源主要來自保險費，由被保險人、雇主及政府共同分擔，能發揮自助互助的功能。

謝謝聆聽