全国百姓放心示范医院 第二周期动态管理及第三批创建医院 考核安排及要求 山东省医院协会 2009年6月

根据中国医院协会创建全国百姓放心示范医院 有关文件精神和标准，将于2009年6-7月份由活动办公室组织专家组及委托有关省医院协会对 示范医院第二期动态管理及第三批创建医院进 行考核验收,并将换发新标牌和证书 。 此次考核共640余所医院，其中我省82所，涉及面广，影响大，为保证考核工作顺利进行，特作出以下考核安排及要求：

一、我省考核领导小组成员 主 任： 董先雨 中国医院协会副会长、山东省医院协会会长 副主任：刘志远 山东省医院协会副会长、自律与维权部主任 主 任： 董先雨 中国医院协会副会长、山东省医院协会会长 副主任：刘志远 山东省医院协会副会长、自律与维权部主任 朱玉久 山东省医院协会医院常务理事、管理部主任 王 忆 山东省医院协会副秘书长，培训部主任 协会聘请33名专家和考核组领队，分为10个组，分片考核。

二、考核医院数量 中国医院协会创建放心医院活动办公室考核225所。 委托14个省级医院协会考核352所，其中山东省72所。 中国医院协会创建放心医院活动办公室复核69所，其中山东省10所。 总计：646所，其中山东省82所，约占12.7%

三、考核时间 全国总体要求 2009年6月14日—7月30日 我省时间安排 2009年6月29日—7月14日

四、中国医院协会直接复核医院 百姓放心活动已开展九年，受到社会各界和各级领导重视，中国医院协会为全面掌握全国放心医院创建活动整体发展情况，为明年动态管理标准制定奠定基础，决定从受委托的相关省医院协会组织创建的放心医院中选出10-20%的医院，由活动办公室组织专家进行考核。各省协会对这些被选定的医院不再重复考核，此成绩同时也作为总会对各省创建工作开展的复核。 详见选定医院名单69所，其中山东省10所。

10所直接复核的医院 淄博中心医院、临沂市中医院、济宁医学院附属医院、山东省立医院、滨州市人民医院、烟台毓璜顶医院、泰安市中心医院、中国人民解放军济南军区总医院、齐鲁石化集团中心医院、威海金海湾医院。

五、考核组组成及分工 1、每考核组由3~4人组成，其中组长一 人，专家2~3人； 2、组长即领队，负责与被考核医院联系及 组内事务性工作。

六、考核程序 1、各组向被考核医院发出考核函时间不少于正式考核的前三天（本次会议视为通知，考核现场递书面通知）； 2、创建汇报座谈会，院领导汇报医院创建工作，听取人大、政协和 卫生主管部门及社会其他方面意见。（参加人员：院领导、相关科室负责 人、社会监督员、当地人大、政协代表和委员、患者代表、卫生主管部门负责人——属地管理原则。注：医院提前通知到会人员）（时间2小时左右）；

3、以被考核医院自查评估表为依据，由考核组专家提前选择三至四项进行考核, 如认为有必要可扩大范围（时间2小时左右） ； 4、现场访问，视情况进行； 5、考核反馈，内容主要讲评医院成绩和缺点及此次考核总体感受（时间1小时左右）； 6、每考核组需当日总结出当天的考核结果，写好评语。 7、填写考核活动记载表。

医院接受考核时需要提供 1、《全国百姓放心示范医院第二周期动态管理及第三批创建医院考核表》（考核组考核）。从网上下载印制好，封面规定处盖本单位章。 2、《全国百姓放心示范医院第二周期动态管理及第三批创建医院考核贯彻“患者安全目标”自我评价表》（中国医院协会评价与评估部2008年11月制），从网上下载印制，未填报的在考核组进驻前填报好。 3、填报《自我评价表》所依据的有关材料。 4、各医院2009年3月2日进行的社会公示样报及问卷调查统计表。 5、增补考核的三个项目，其中第1项5张表当场填写，第2、3项要有关培训的证件原件。 6、填写《全国百姓放心示范医院情况调查表》。

以下医院的自我评价表未找到 山东省千佛山医院 陵县人民医院 平度第三人民医 寿光市中医院 泰安市中医二院 高密市人民医院 山东省千佛山医院 陵县人民医院 平度第三人民医 寿光市中医院 泰安市中医二院 高密市人民医院 郯城县人民医院 烟台经济技术开发区医院 临邑县人民医院 青岛大学附属医院 济南市妇幼保健院 滕州市中心人民医院 济南市第一人民医院 济南市第四人民医院 平阴县人民医院 诸城市人民医院 淄博市妇幼保健院 烟台莱阳中心医院 济南市长清区中医医院 济南市长清区人民医院 招远市人民医院 昌乐县人民医院 中国人民解放军第107医院 临沂市肿瘤医院 威海市立医院 济南市第二人民医院 莱芜市人民医院 德州市妇幼保健院

七、增补考核项目： 1、被考核医院填写“全国百姓放心医院调查表”， 被考核 医院统一在网上下载、填报。此项为此次考核增补的 重要一项工作。考核分20分。各考核组领队务必强调 说明。（见具体通知）。 2、考核建立新闻发言人制度及培训，以卫生部办公厅和 中国医院协会颁发的“全国百姓放心医院新闻发言人”证 书为依据，考核分10分。 3、考核“患者安全目标联络员”的建立和培训，以中国医院 协会颁发的“患者安全目标联络员” 2007、2008培训证书 为据，考核分各5分。

4、凡示范医院于2007-2009年度四次以上未参加全国放心医院会议及培训，第三批创建医院2008=2009年度二次以上未参加全国放心医院会议及培训，均应视情节给予摘牌、撤销荣誉、取消创建资格处理。 示范医院三次未参加全国放心医院会议及培训应提出警告并视情节 减去5-10分。

由医院负责填写数据报表（2008） A.2008年度医院运营基本数据表 B.卫生部2008年度医院管理年督导主要财务指标表 C. 2008年度单病种费用情况表 D-1. 2008年度医院抗菌药品使用情况表 D-2 2008年度抗菌药品出库金额前10位排序 D-3 2008年度药品出库金额前10位排序 D-4 2008年度药物不良反应汇总简表 E、2008年度住院患者例数/死亡例数/二周与一月内再住院例数 F.医疗不良事件调研（备用）简表 2008年1月至12月

注：未参加2007-2009全国放心医院会议及培训所指范围 ① 2007.5重庆“全国百姓放心医院动态第二周期动态管理 工作会议” ② 2007全国五片区“2007患者安全目标培训班” ③ 2008.8.1深圳 “全国放心医院第二周期动态管理及第三 批创建工作会议” ④ 2008.11.27天津 “2008患者安全目标培训班” ⑤ 2009.5.30北京“全国百姓放心医院建立新闻发言人制度 培训班”

建议： 1. 分析原因，加强对本省放心医院的管理和指 导。尤其未参加比例在1.00%以上的地区。 2. 凡示范医院于2007-2009年度四次以上未参加 全国放心医院会议及培训，第三批创建医院 2008-2009年度二次以上未参加全国放心医院 会议及培训，均应视情节给予摘牌、撤销荣誉、 取消创建资格处理。示范医院三次以上未参加 全国放心医院会议及培训视情节减5-10分。

两件注意的事 医院：如实填调查好表 评价专家：核查各个条款中的自查结 果，重视自查评为“a”、“d”、“NA” 的结果。有修改时用红笔修改。

以下是自我评价表的部分内页

目标二、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 考核评价项目 主 要 内 容 1.健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度和程序（按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容为准，分科检查与核实执行力） （1）由多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。（有文件出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标准） （2）制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。（所有医疗、护理、医技人员都应知晓，了解其执行到位程度，是否已经纳入工作流程之中） 2.实施者应亲自与患者（或家属）沟通（重点是执行力） （1）医院有实施者应亲自与患者（或家属）沟通的制度与流程，有培训与教育，相关医护人员均知晓 （2）做到在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作（随机抽查手术与介入各五位在院患者，其是否知晓病历中记录的施术者与其面对面进行过沟通，知道相关的内容） 3.完善关键流程的患者识别措施（重点是执行力） （1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录 （2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录 （3）产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录

目标四、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 考核评价项目 主 要 内 容 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 （1）有医嘱制度与执行的流程（见到文件） （2）护士知晓制度和程序（查问五名） （3）医师知晓制度和程序（查问五名） （4）执行后的时间记录准确，与实际相一致 （5）处方、医嘱、病历书写中使用的各种缩写，做到全院统一 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录 （1）医院有紧急情况下方可使用口头医嘱制度与执行的流程（见到文件） 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用 （1）医院有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）

目标七、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 考核评价项目 主 要 内 容 1.建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序 建立有报告与伤情认定制度、程序的文件 查床位使用率前三位--科室1（落实情况） 查床位使用率前三位--科室2（落实情况） 查床位使用率前三位--科室3（落实情况） 护理部有监管及记录（2007.1-2008.12） 2.认真实施有效的患者坠床与跌倒防范制度与措施 有防范制度与措施（见文件） 3.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4） 查床位使用率前三位--科室1（开放床位数/在班护士数） 查床位使用率前三位--科室2（开放床位数/在班护士数） 查床位使用率前三位--科室3（开放床位数/在班护士数） 护理部/人事部门有调配制度与机制，看文件、查调配记录

目标八、医疗不良事件报告 考核评价项目 主 要 内 容 1.医院要建立积极倡导医护人员主动报告不良事件的制度，有鼓励医务人员主动报告与机制 （1）有制度（文件），有培训教育 （2）职能部有落实措施有专人管理 （3）医务人员能知晓 2.医院有鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办、中国医院协会承办的自愿、非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告系统》（重点是参与程度） （1）医院已经参加卫生部医政司主办、中国医院协会承办的自愿、非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告系统》的工作 （2）全院报告总例数（2008年已报告 例） （3）仅在医疗系统执行（2008年已报告 例） （4）仅在护理系统执行（2008年已报告 例） （5）仅医技系统执行（2008年已报告 例）

目标八、医疗不良事件报告 考核评价项目 主 要 内 容 3.医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例 （1）医院进行了“医院安全文化”调查活动 （2）根据“医院安全文化”调查分析结果，开展相关培训教育活动，有记录（2008.12-2009.2） （3）鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例 4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 （1）制度方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件） （2）管理机制方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件） （3）培训与教育方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件） （3）授权（个人技术操作）机制方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件） （4）每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案★

医疗不良事件调研表

项目 选择代码 1.性别/年龄： 是指患者本人的信息 2.主要诊断： 发生事件时的诊断 3.事前病人状态： 1.一般，病人.2.病重.3病危.4抢救.5.昏迷，6.不明.7.其它 4.事件类型 1.非预期死亡的事件 非疾病自然进展过程中非预期的死亡、或者造成永久性功能丧失 2. 不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 3. 未造成后果的事件 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 4. 隐患事件 由于及时发现错，未形成事实 5. 投诉与争议事件 由于患者对服务不满意的投诉、或者是医患沟通不到伍引发争议的事件 5.事件名称： 1.手术病人/部位错误，2.病人识别错误，3.用药错误，4.输血意外，5.病人院内自杀/走失。6.病人院内跌倒、坠床。7.手术/麻醉意外，8.院内非预期心跳骤停，9.静脉输液意外，10.意外针扎伤，11.呼吸机意外，12.病人约束意外，13.各种管路滑脱，14.分娩意外，15.药物不良反应，16.知情同意/医疗争议，17.病历记录/信息错误，18.管理上的过失，19.转运途中，20.医疗器械/设备，21.员工资质，22.压疮，23其它需要报告的意外事例

项目 选择代码 6.服务项目 1.门诊、2.急诊、3.留观、4.住院、5.各类ICU、6.抢救、7. 手术、8.口腔、9.转运途中，10.侯诊，11.其它 7.损害途经 1.药物，2.手术，3.康复，4.护理，5.输血，6.输液，7.仪器，8.医技检查，9.医用气体，10.体内植入物，11.口腔，12.其它 8.损害后果： 1.死亡、2. 永久性功能丧失（植物人、截瘫、截肢）、3.重要脏器功能损害、4.轻度功能障碍，5.未造成后果、6.其它等 9.可能原因： 1.违反规章、2.个人能力、3.识别错误、4.管理流程，5.教育培训、6.记录错误、7.药物、8.器械、9.血液、10.加班加点，11其它 （可多选） 10. 发生时间：时段 1.工作日，2.夜间，3.周六、4.周日，5.节日 11.主要改进措施 1.修改制度，2.修改流程，3.加强培训，3.管理体系，4.罚款，5.离岗，6.降职降级，7.其它 （可多选）

错误人人皆有，只有认识与识别错误，才能做到持续改进，非处罚自觉报告医疗不良事件，共享识别错误，避免同类错误重复发生，共同进步。 共有94所医院参加，共报告医疗不良事件237件，仅是不足示范医院总数量的五分之一。 为此要求未参报的医院通过网络、或报表全部参报。

考核的评价政策是 若是0报告的医院，安全目标第八项的考核最终审核时将以0分计算 达到“C”级的要求 三级医院30条、 二级医院20条、 一级医院10条

评价结果定位的模式 a b c d e

组长需带回的材料 1、院长关于2008年度医院汇报ppt，用光盘方式交组长. 2、经复核后的“医院自我评价表”，表中的“a、d、NA”的理由说明，意见与建议栏均不得空白。 3、“考核表”打分情况及评语。 4、该院评价的总结（写于考核表封底总体评价栏）。 5、由医院填写的 调查表。 6、公示样报及问卷调查统计表。 7、考核活动记载表。

八、考核纪律： 中国医院协会领导对此次考核工作非常重视，多次强调要必须严格考核纪律，中国医院协会也将通过一定形式对考核进行回访反馈。省医院协会要求各考核组严格按照考核标准和要求进行考核，保证考核质量；严肃考核纪律，体现公平、公开、公正，各考核组成员不要收取医院给予的金钱及礼品，如有违纪将严肃处理。各医院也不要这样做。

九、考核中安全注意事项 1、此次考核任务重、线路长、范围广，请各考核组务必注意交通、人身、健康安全，转场一般安排在白天。 2、注意劳逸结合。 3、接受考核的医院对考核组的活动予以配合，为考核组提供交通、食宿等方面的必要保障（费用、车辆—下家接）。

谢谢大家