第六章 公共卫生监测

第一节 概念及分类

一、公共卫生监测概念 连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等），并且利用监测信息的过程。

公共卫生监测发展简史 John Graunt：利用教堂的死亡登记资料来分析伦敦地区居民的健康状况；死因监测是最早和最基本的监测活动；

公共卫生监测发展简史 1901年美国所有的州都制订法律列出本州的法定报告传染病，到1925年所有的州都加入了全国发病报告系统；

公共卫生监测发展简史 1941年英国在北美的殖民地罗德岛地方当局通过一项法令，要求旅店必须及时报告患天花、霍乱、黄热病等烈性传染病的旅客，这就形成了传染病监测的雏形；

公共卫生监测发展简史 慢性非传染性疾病监测：1943年丹麦进行癌症登记制度； 第21届世界卫生大会：将监测的概念扩大到包括传染病在内的所有卫生事件； 突发各种流行病、传染病 追踪新发传染病 突发性的中毒事件 地震 洪水 放射污染 恐怖事件

公共卫生监测发展简史 中国在1950年建立了法定传染病报告制度，这是最重要、最基本的全国性传染病监测系统，报告的病种几经修改，从18种、25种增加到目前的39种；

公共卫生监测发展简史 从1975年开始，我国陆续建立了流行性感冒、乙型脑类、流行性脑脊髓膜炎、霍乱、肾综合征出血热、鼠疫、钩端螺旋体病等许多单病监测系统，将全国性的传染病报告与重点地区、重点人群的病原学、血清学监测结合起来；

公共卫生监测发展简史 1980年建立了全国疾病监测点监测系统，开始了长期综合疾病监测工作；陆续开展了非传染病监测和其它公共卫生监测。

二、公共卫生监测--目的 1、确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势； 2、查明原因，采取干预措施；

二、公共卫生监测--目的 3、评价干预措施效果；麻疹疫苗 4、预测疾病流行；合理分配资源 5、制订公共卫生策略和措施。

三、公共卫生监测--种类 （一）疾病监测 传染病监测 非传染病监测

三、公共卫生监测--种类 （二）与健康相关问题的监测 行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、药物不良反应监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等。

第二节 疾 病 监 测

我国建成最大疾病监测系统 疫情网络直报首开世界先例（2007年）； 中国的疫情及突发公共卫生事件的网络直报系统，目前已覆盖了包括乡镇卫生院在内的全国所有卫生医疗机构，成为世界上最大的疾病监测系统；

我国建成最大疾病监测系统 中国目前已建立了比较全面的公共卫生体系，提供的公共卫生服务从中央辐射到省、市、县，并建立了县、乡、村“三级农村卫生网络”。 同时，注重进行流行病学调查、慢性病调查、健康信息沟通与交流等全方位的公共卫生研究。

一、疾病监测的 几个基本概念※

1、被动监测与主动监测※ 被动监测（ passive surveillance ）：下级监测单位按照常规上报监测资料，而上级监测单位被动接受。

1、被动监测与主动监测※ 主动监测（ active surveillance ）：上级监测单位专门组织调查或者要求下级监测单位严格按照规定收集资料。

2、常规报告与哨点监测※ 常规报告：指国家和地方的常规报告系统。主要由基层卫生人员开展工作，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的。

2、常规报告与哨点监测※ 哨点监测：根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的监测哨点对高危人群进行定点、定时、定量的监测，这种监测系统为哨点监测。

2003年我国国家级HIV监测哨点地理分布

3、病例为基础与事件为基础※ 病例为基础的监测：是指监测目标疾病的发病和死亡情况，收集每一例病例的信息。

2009年

中国甲型H1N1流感疫情报告

3、病例为基础与事件为基础※ 事件为基础的监测：是指收集与疾病有关的事件的信息，以事件为单位报告，对疾病进行监测。

人群为基础的监测：以人群为现场进行监测。 4、人群、医院与实验室为基础 人群为基础的监测：以人群为现场进行监测。

医院为基础的监测：以医院为现场进行监测。 4、人群、医院与实验室为基础 医院为基础的监测：以医院为现场进行监测。

实验室为基础的监测：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展监测。 4、人群、医院与实验室为基础 实验室为基础的监测：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展监测。

二、疾病监测体系 开展疾病监测工作应建立专门的组织机构，该机构应有行政职权和调查研究能力；

二、疾病监测体系 目前许多国家都设有专门的组织机构从事疾病监测工作，如美国的(CDC)与英国中央公共卫生实验室隶属的传染病监测中心(CDSC)及中国疾病预防控制中心等。

二、疾病监测体系 根据疾病预防控制工作的需要，为了达到特定目标而对某种疾病或某个公共卫生问题开展有组织、有计划的监测时，就形成了一个监测系统。

传染病报告流程示意图

国内重要的监测系统 全国疾病监测信息报告管理系统 重点传染病监测系统 症状监测系统 死因监测系统 病媒生物监测系统 健康相关危险因素监测系统 ……

报告不及时 (月报)：缺乏预警功能，难以及时发现疫情变化 没有个案调查功能及 对危险因素的调查功能

个案、实时、网络、共享 2004年1月: 个案、实时、网络

没有安全的药物 只有安全的医生

第三节 药物不良反应监测

氯霉素→再生障碍性贫血：药物不良反应的官方登记制度； 反应停→海豹样短肢畸形：西欧国家加强了药物上市的检查；WHO成立了药物不良反应监测中心。

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR。

当代ADR的特点 药物ADR——全球关注的热点 发生率更多 受害人更广 淘汰率更高 机制更复杂 损失更严重

药品不良反应发生现状及危害 国外情况（发展中国家） WHO 报告： 药品不良反应发生率高达5 20%； 住院病人中药品不良反应发生率为10  15%； 世界死亡人群中竟有1/3死于药源性疾病。

美国ADR发生情况 住院患者中28%发生药品不良反应； 儿童住院患者，17%发生与药品相关的不良事件。

WHO公告 “全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药”。

国家药品不良反应监测中心 第19期至第21期 警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害 警惕克林霉素注射剂的严重不良反应 警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害    警惕克林霉素注射剂的严重不良反应  关注藻酸双酯钠注射剂的严重不良反应 警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应 警惕清开灵注射剂严重不良反应            

环丙沙星致皮下出血

环丙沙星致光敏性皮炎

环丙沙星致双手剥脱性皮炎

环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜

蝮蛇抗栓酶致出血

尼达尔加心律平致皮肤反应

药物不良反应监测的意义 药物不良反应监测是药物上市后研究的重要内容，是发现药物新的和罕见的不良反应的重要方法。

一、药品不良反应概念※ 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR。 药品是双刃剑。药品如水，能载舟亦能覆舟。 1999年11月25日，国家发布了《药品不良反应监测管理办法》，明确界定： 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR。

一、药品不良反应概念 药品不良反应监测：是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。

一、药品不良反应概念 A型不良反应（量变型异常、剂量相关型）：与药物的剂量有直接关系。

一、药品不良反应概念 B型不良反应（质变性异常、剂量无关型）：与药物剂量无关。

药品不良反应--基本概念 继发反应：由于药物的治疗作用所引起的不良后果，如二重感染、菌群失调； 特异性遗传素质：指少数病人用药后，发生与药物本身药理作用无关的反应。 三致作用（致癌、致畸和致突变）。

几乎所有脏器均为药源性疾病的靶器官！！！ 药品不良反应--基本概念 药源性疾病（Drug-induced disease，DID）：是指因药物不良反应致使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床症状与体征。 几乎所有脏器均为药源性疾病的靶器官！！！

一、药品不良反应概念 严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： ③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残； ④对器官功能产生永久损伤； ⑤住院或住院时间延长。

ADR与药源性疾病的关系 特 性 ADR 药源性疾病 反应程度 可轻可重 均较重 持续时间 可长可短 均较长 反应程度 可轻可重 均较重 持续时间 可长可短 均较长 发生条件 正常剂量/用法 正常/超量/误服/错用

二、国际上常用的药物不良反应监测方法 自愿报告系统(SRS) 义务性监测 重点医院监测 重点药物监测 速报制度

（一）自愿报告系统 由国家或地区设立专门的药物不良反应监察中心，负责收集、整理、分析由医疗机构和药品的生产与经营企业自发呈报的药物不良反应报告，并反馈相关信息。

（一）自愿报告系统 实行这一制度的关键在于医务人员的责任心和自觉性。 医务人员在执行呈报的初期阶段可能有种种顾虑，此时临床药理学家和临床药师应多做宣传。

（二）重点医院监测 重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。

（三）重点药物监测 重点药物监测主要是对一部分新药进行上市后监察，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。

（四）速报制度 许多国家要求制药企业对其产品有关的药物不良反应作出“迅速报告”。

（五）医院全面监测系统 为了弄清某种药物的不良反应，有目的地集中力量在一定时期内进行全面监测，这是全面了解药物不良反应的较好的方法。

三、药物不良反应因果关系评价 开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系？ 所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型？

三、药物不良反应因果关系评价 停药或减量后，反应是否减轻或消失？ 再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应？

三、药物不良反应因果关系评价 所怀疑的不良反应是否可用该药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释？

ADR 报告 谁报告? 应该报告什么? 怎样报告?

药物不良反应关联性评价表 等级/内容 1 2 3 4 5 肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ － 很可能 ＋ ＋ ＋ ？ － 可能 ＋ － ±？ ？ ±？ 等级/内容 1 2 3 4 5 肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ － 很可能 ＋ ＋ ＋ ？ － 可能 ＋ － ±？ ？ ±？ 可能无关 － － ±？ ？ ±？ 待评价需要补充材料才能评价 无法评价评价的必须资料无法获得 注：＋表示肯定；－表示否定；±表示难以肯定或否定；？表示情况不明

药物不良反应评价 个例评价：指对所收到的每一份药物不良反应报告表逐一进行评价。 集中评价：对一系列病例报告的系统研究和阐释，是在个例评价基础上进行的综合评价。

请记住： 没有安全的药物 只有安全的医师

谢 谢 ！