老年人合理用药 山东大学齐鲁医院 高海青 中国济南 250012

概述

目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿， 其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老 龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现 在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口 的比例将会达到1/3。

为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重 视，联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并 宣布1999年为国际老人年。

中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年 来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老 人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前 为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全 国人口的10%，进入老年型社会。

到2035年我国人口将进入老龄化高峰期， 21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国 人口的25%。 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长 是最快的。

面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊 断和防治就显得尤为重要。随着人口的高 龄化，老年病必将越来越成为社会关注的 问题之一。 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病 学中最大得课题之一。

老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何 其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生 理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药 物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压 力，往往呈相加状态。

因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与 年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和 组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作 剂量调整。

老年病人比年轻病人对药物不良反应、 药物与药物相互作用和药物与疾病相互 作用更为敏感。这些反应在发作频率和 程度上都和年轻病人不一样，而且耐受 较差。

合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在 的危险，是指导治疗的方针。

在美国，最近大范围的调查显示，在》65岁人群中 有66%的人使用处方和非处方药，只有约《13%的 人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因 为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活 性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年 平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至 17次的处方。 在我国也大致是相同状况。

老年人药代动力学特点

1、吸收： ①胃粘膜萎缩，胃酸降低 ②胃肠血流下降 ③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 ④ 胃肠排空减慢 　④ 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应

2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物 影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。 如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。 （见表1）

表1 身体组分与功能的变化 从20岁到80岁的变化（%） +35 －8 －10 －17 －40 －20 －50 －60 －30～－40 表1 身体组分与功能的变化 观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量 从20岁到80岁的变化（%） +35 －8 －10 －17 －40 －20 －50 －60 －30～－40

3、血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。 （见表2）

表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1） 表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1） 药物 青霉素G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 氯甲噻唑 年龄（岁） 〈50 〉50 27 79 70 血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7 最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4

表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2） 表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2） 药物 水杨酸盐 保泰松 苯妥英钠 奎尼丁 华法令 年龄（岁） 27 79 〈50 〉50 29 76 31 血浆蛋白含量（%） 4.2 3.6 4.0 3.4 最大血浆蛋白结合率(%) 73.0 72.0 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0 98.6 98.5

4、排泄： 肾重量 肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数 肾药物排泄能力 肾动脉硬化 肾血流

表3 老年人种肾排泄减少的药物（1） 抗生素 心血管病药 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 表3 老年人种肾排泄减少的药物（1） 抗生素 心血管病药 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利

表3 老年人种肾排泄减少的药物（2） 利尿剂 其它 阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 表3 老年人种肾排泄减少的药物（2） 利尿剂 其它 阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂

5、代谢： 肝脏重量 经肝代谢的药物在体内存留时间 功能性肝细胞数 肝血流 蛋白合成功能

表4 老化对肝内药物代谢的影响（1） 老化使代谢降低 老化对代谢没有影响 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 表4 老化对肝内药物代谢的影响（1） 老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪 老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）

表4 老化对肝内药物代谢的影响（2） 老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 表4 老化对肝内药物代谢的影响（2） 老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴 老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令

表5 老化对药物分布的影响 药代动力学参数 吸收 分布 肝内代谢 肾清除 老化的生理性改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 表5 老化对药物分布的影响 药代动力学参数 吸收 分布 肝内代谢 肾清除 老化的生理性改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少 α1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少 肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少 临床意义 老化对吸收变化影响很少（无临床意义） 体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加 与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别

老年人药效学特点

1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高 详见表6（1）

表6 老化对药物效应的影响（1） 药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑 表6 老化对药物效应的影响（1） 药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑 作用 急性镇静 精神运动功能 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性 老化的影响 ↑ ←→ ↓

①心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心 2、对心血管系统药物反应性 ①心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。   ②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。    ③低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。 详见表6（2）

表6 老化对药物效应的影响（2） 药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米 作用 表6 老化对药物效应的影响（2） 药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米 作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 老化的影响 ←→ ↑ ↓

①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：    ①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。    ②应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。 详见表7

表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲 与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性↑ 表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲 与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性↑ 中枢神经系统敏感性↑ 蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑ 对药效（或不良反应）的影响 （↑） 处理原则 减少剂量 剂量个体化

药物不良反应

药物不良反应的危险与用药的数目呈指数 地上升。 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且 具备药物-药物和药物-疾病之间互相作用 的机会。

随着老化，药物不良反应危险的增加主要 是因为老年人疾病较重和服药较多。 大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药 物相关的死亡发生在〉60岁的人中间。

1、 药物-疾病互相作用 药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要， 它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿 1、  药物-疾病互相作用 药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要， 它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿 的药物不良反应和疾病的作用区别开来。

临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而 不是医源性的，导致诊断更加困难。 这些问题可以选择更加安全的替代药而 得以避免。

表8 重要的药物-疾病互相作用（1） 疾病或障碍 心脏传导障碍 慢性阻塞性肺病 慢性肾功能不全 心力衰竭 痴呆症 糖尿病 青光眼 药物 表8 重要的药物-疾病互相作用（1） 疾病或障碍 心脏传导障碍 慢性阻塞性肺病 慢性肾功能不全 心力衰竭 痴呆症 糖尿病 青光眼 药物 β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药 β-阻滞剂、阿片类药 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药 皮质类固醇、利尿剂 抗胆碱能药 不良反应 心脏阻滞 支气管收缩、呼吸抑制 急性肾功能衰竭 心力衰竭加重 神志迷糊和谵妄加重 高血糖 青光眼发作

表8 重要的药物-疾病互相作用（2） 疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 体位性低血压 骨质减少 消化性溃疡病 周围血管病 前列腺病 药物 表8 重要的药物-疾病互相作用（2） 疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 体位性低血压 骨质减少 消化性溃疡病 周围血管病 前列腺病 药物 酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇 NSAIDs 地高辛 抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴 皮质类固醇 NSAIDs、抗凝剂 β-阻滞剂 抗胆碱能制剂、α-激动剂 不良反应 诱发或加重抑郁症 血压增高 心脏中毒 头昏、跌倒、晕厥 骨折 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留

2、药物-药物互相作用 有一个研究指出可走动的老年病人40%处在药 物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在 性严重危险（如奎尼丁-地高辛互相作用）。

地高辛经常用于老年人；所以必须对该药 认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕 米能降低地高辛得从肾脏廓清。 在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻 塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒 得危险性。

表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用） 表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用） 互相作用药物 抗酸剂、考来烯、考来替泊 甲氧氯普胺 抗胆碱能制剂 阿斯匹林、呋塞米 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星 巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸 作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 血浆结合蛋白转移 抑制药物代谢 诱导药物代谢 减少肾小管活性 药物 地高辛 多数药 华法令 茶碱 甲氨喋呤 影响 降低地高辛作用 增加药物吸收速度 减低药物吸收速度 可能增加抗凝作用 增加抗凝、出血 茶碱中毒 减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒

表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用） 表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用） 特异性受体介导药互相作用 作用机理 胆碱能受体上想加作用 β-受体的竞争阻滞 药物 苯扎托品 沙丁胺醇 互相作用的药物 其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等） β-阻滞剂 影响 神志模糊，尿潴留 气管扩张效应降低

表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用） 表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用） 非特异性药效学互相作用 作用机理 作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压 肾灌注下降 作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性 药物 β-阻滞剂 地高辛 利尿剂 阿斯匹林 互相作用药物 维拉帕米、地尔硫卓、地高辛 利尿剂 转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、α-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴 NSAIDs 华法令 影响 心动过缓，心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、晕厥 肾功能损害 胃肠道出血

老年人用药注意事项

临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性， 还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、 价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量， 简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人 的处方既有效又相对安全。

表10 有效处方的指导方针 1、让病人将所有的药物带来 2、临时医嘱限于用来治疗轻症 3、选用一种药可能治疗一种以上的病症 表10 有效处方的指导方针 1、让病人将所有的药物带来 2、临时医嘱限于用来治疗轻症 3、选用一种药可能治疗一种以上的病症 4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用 5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量 6、仔细观察病人的药物不良反应 7、指导病人有关药物治疗事项 8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性 9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物 10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限

  提高老年患者服药的顺从性 缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂 错服，漏服或剂量不准确 服药的顺从性下降

表11 药物类型对老年人用药顺从性的影响 药物 抗生素类 洋地黄类 胰岛素 利尿剂 抗高血压药 解痉剂 精神药物 镇痛剂 顺从指数(%) 表11 药物类型对老年人用药顺从性的影响 药物 抗生素类 洋地黄类 胰岛素 利尿剂 抗高血压药 解痉剂 精神药物 镇痛剂 顺从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21 （217例患者统计，平均年龄70岁）

表12 影响顺从性的因素（1） 认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 表12 影响顺从性的因素（1） 认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导 顺从性

表12 影响顺从性的因素（2） 多种药物治疗 复杂的用药方案 长期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人相信药物是不需要的 认知下降 表12 影响顺从性的因素（2） 多种药物治疗 复杂的用药方案 长期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人相信药物是不需要的 认知下降 防幼儿的药丸容器 顺从性

表12 影响顺从性的因素（3） 病人的年龄 病人的性别 人种 教育程度 疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？） 不影响顺从性

老年人用药原则

老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题， 它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都 直接涉及到医生的责任。 药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象 不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带 有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总 体来说后果是严重的。

引起老年人医源性疾病的高发病率的因素： 老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了 多种药物并用。 老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有 所改变。 老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。 不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。

开处方时遵守以下几个原则 ： ㈠明确诊断 开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表 现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的 难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查 。

㈡对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系 高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑 到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同 时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。

㈢确定优先治疗目标 老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时 治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相 互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当 遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药 品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。

㈣经常修订治疗方案 老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在 无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年 人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输 血后，长期维持这种治疗就没有必要了。

医生容易放松对那些长期使用耐受性好 的药物进行临床及生物学方面的监测。因此 在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人 往往会发生严重的脱水。 对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警 惕。

老年人常用药物

1、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出 现耐药性及反跳现象。 预防耐药措施包括： ①保证每日10小时以上“无硝酸酯期”； ②与其它扩冠药物交替使用，如脉导敏、合心爽等； ③补充含巯基食物或药物，如卡托普利。

2、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压 （1—3周内使血压缓慢降至正常），以最小 有效量长期维持。 3、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂 量开始，必要时监测血药浓度。

4、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻 滞，应密切观察。 5、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类， 如安定、佳乐定等。

6、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。 ①抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌 培养及药敏，感染控制后维持数日停用。 ②合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药 物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联 合，因可发生拮抗作用。 ③避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用2—3天 方可见效。

谢谢