乙肝防治和健康教育培训 上海交通大学医学院附属瑞金医院 感染科 谢青

慢性乙肝病毒感染仍是当今全球 主要的公共卫生问题 发病率高 影响面大 HBsAg 发生率 (%) 8: 高 2-7: 中 <2: 低 350 million chronic carriers worldwide 死亡原因的第九位，500，000/1亿/年 75% 的 慢乙肝携带者是亚洲人

全球乙肝病毒感染模式 高(7%): 中国、东南亚、热带非洲占全球人口的45% 终生感染危险 >60% 出生时和儿童早期感染为主 中度(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家占全球人口的43% 终生感染危险 20%-60% 感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主 低(<2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的12% 终生感染危险 <20% 大多数感染发生于成人中的高危人群，青壮年为主 35

乙肝是危害我国人民健康的严重疾病 HBsAg流行率 <2% 2–7% >8% 记录不详 世界上 约20亿人感染过 HBV 15-25%死于乙肝相关肝病 每年约100万人死于HBV感染 我国约7-8亿人感染过 HBV 约1.2亿HBV感染者 慢性乙肝2000-3000万例 每年死于乙肝相关肝病30万例 HBsAg流行率 HBV感染的患病率与HCC的发病率之间具有显著的相关性。东南亚和非洲的患病率与发病率最高。全球多达80%的原发性肝癌由HBV引起，而HCC是亚太地区和非洲的三大死因之一。中国HBV感染率为57.6%， HBV携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过HBV ，其中1.2亿人长期携带HBV(20070922:据2002全国调查我国一般人群HBsAG 流行率9.09% 1.1 亿为慢性HBV感染，占全球1/3，其中慢乙肝2000-3000） World Health Organization (WHO). Hepatitis B Data Fact Sheet 2003. <2% 2–7% >8% 记录不详

我国乙型肝炎的流行情况(1) 我国两次大规模流调结果：HBsAg流行率 平均为8.83%(78年RPHA)和9.75% ( 92年 RIA)； HBV 总感染率约 57.63%，据此 估计： HBV总感染人数>7亿； HBsAg携带者：1.2亿人； 其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的 肝脏疾患。

我国乙型肝炎的流行情况(2) 乙肝患病率约1000/10万 与HBV感染有关的死亡率23/10万 根据传染病报告和疾病监测网统计: 其中肝癌13/10万 根据传染病报告和疾病监测网统计: 急性肝炎年发病约270万 其中乙肝占10%~30%， 乙肝年发病率22.5/10万~72.5/10万。

病毒性肝炎分型报告发病数 1990-1997

各省（市、自治区）HBsAg流行率（1992） 省份 流行率(%) 省份 流行率(%) 河北 4.49 西藏 17.40 省份 流行率(%) 省份 流行率(%) 河北 4.49 西藏 17.40 青海 8.17 河南 11.90 内蒙古 6.42 湖北 11.07 北京 4.69 上海 7.39 山西 6.44 四川 10.48 新疆 6.96 辽宁 12.99 吉林 8.52 宁夏 12.24 云南 6.78 广西 13.63 山东 7.49 浙江 10.88 甘肃 7.91 广东 17.85 陕西 9.08 湖南 7.67 天津 5.68 福建 17.09 贵州 5.67 江西 15.48 黑龙江 10.60 海南 17.83 江苏 6.59 安徽 7.74 合计: 9.72 调整率: 9.75

第二章 病原学 第五章 实验室检测

一、病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 1965年：Blumberg 澳大利亚抗原 1967年：Krugman 澳抗与肝炎有关，肝炎相关抗原，HAA 1972年：WHO HBsAg 1970年：Dane 电镜下HBV完整颗粒 Dane颗粒 1979年：Galibert HBV 全基因组序列

（一）HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg （外膜蛋白） HBcAg （核衣壳蛋白） HBV DNA DNAP

两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg， 无感染性。 ●小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 ●管形颗粒：22×40～400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg， 无感染性。 “空心汤团”

（二）HBV基因组结构 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg P HBV DNA 3.2 kb C HBsAg pre-c X pre-S2 pre-S1

HBV抗原组成:HBsAg 由S基因编码 位于病毒表面，是一种糖蛋白 判断HBV感染的指标之一 刺激机体产生保护性抗体即抗-HBs Hepatitis B surface antigen Hepatitis B surface antibody

乙肝表面抗原（HBsAg）的 组成形式 小蛋白（S蛋白）：226个氨基酸组成，含HBV的主要中和抗原。 中蛋白（M蛋白）：由S蛋白和Pre-S2蛋白（55个氨基酸）组成，含中和抗原和多聚白蛋白受体。 大蛋白（L蛋白）：由M蛋白和Pre-S1蛋白（108—119个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。

HBV抗原组成:Pre-S抗原 位于HBV的外衣壳上,有两种,由前S1和前S2基因 刺激机体产生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻断HBV与肝细胞受体结合,从而起到抵抗病毒的作用 抗Pre-S1和抗Pre-S2的出现，表示病情好转趋向痊愈 前S1和前S2抗原能吸附于肝细胞受体的表位，抗前S1和抗前S2能通过阻断HBV与肝细胞结合而起抗病毒作用

HBV抗原组成:HBcAg 位于Dane颗粒核心部分和肝细胞核内，在血清中不易检出游离的HBcAg 刺激机体产生抗-HBc(非保护性抗体) 在乙肝急性期、恢复期和HBsAg携带者中常可检出抗-HBc 抗-HBc IgM常提示病毒处于复制状态 Hepatitis B core antigen Hepatitis B core antibody

HBV抗原组成:HBeAg 位于HBV的核心,是一种可溶性蛋白抗原 HBeAg和Dane颗粒出现相平行，且与DNA多聚酶在血中的消长动态相符合 血中HBeAg的出现可作为HBV复制及血清有感染性的指标 刺激机体产生抗-HBe 抗-HBe能与受染肝细胞表面的e抗原结合,通过补体介导破坏受染的肝细胞,抗-HBe的出现是预后良好的征象 抗-Hbe能与受染肝细胞表面的HBeAg结合，通过补体介导破坏受染的肝细胞，故对HBV感染有一定的保护作用 Hepatitis B e antigen

（三）HBV的基因型及亚型 HBV共有八个基因型（A－H） 9个亚型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq＋、adrq－ A型主要见于美国及北欧，B、C型主要在亚洲及远东地区（包括我国），D型世界各地均有，主要见于地中海地区，E型仅见于非洲，G、H型尚不清。 分型方法是根据HBsAg主蛋白基因或全基因组核苷酸序列差异性进行的基因型分型，差异大于8%即被确定为另一基因型，按照这种分型方法 HBV有一个共同的抗原决定簇“a”，另外根据S区122位氨基酸不同分为d亚型和y亚型，又根据S区160位氨基酸不同分为w和r亚型，据此HBV可以分为adr、adw、ayr、ayw四个亚型，然后又可根据w的不同及q的有无分为9个亚型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq＋、adrq－，各亚型的地理分布不同，在我国长江以北adr占优势，长江以南adr、adw混存，在新疆、西藏本地民族中ayw占优势，目前亚型与基因型的关系已清楚，不同亚型可属于同一基因型，而同一亚型又可分布于不同基因型。

乙肝病毒的基因型 A, B, C, D A,D B, C D A,D 少见基因型 E, F, G, H > 8% 基因序列的差异 36

（四）生物学特征 1、HBV的感染过程 cccDNA-共价闭合环状DNA

2、HBV的变异 （1）前C/C区基因变异 （2）S区基因变异 （3）前S区基因变异 （4）X区基因变异 （5）P区基因变异

（1）前C/C区基因变异 第83个核苷酸（1896位核苷酸）G→A 使第28位色氨酸（TGG）→终止密码子（TAG） 致使HBeAg不能产生 C基因启动子（cp区）发生变异，也可使HBeAg呈阴性

（2）S区基因变异 “a”抗原决定簇位点AA124～147→“a”抗原决定簇发生变异→使乙肝疫苗免疫产生的HBsAb不能与变异病毒结合→免疫失败 AA122～124间发生插入变异时→产生变异的HBsAg→出现HBsAg阴性的HBV感染

（3）前S区/ X区/ P区基因变异 前S区变异→使Pre-S1和Pre-S2蛋白发生变异→不能被Anti-PreS1和Anti-PreS2中和→免疫逃逸→HBV无法清除 X区变异→影响到病毒的转录和复制 P区变异→与HBV对核苷（酸）类似物耐药性的产生有关，是多位点的

3、HBV的抵抗力 对外界环境抵抗力很强 100℃煮沸2分钟可使HBV灭活 30～32℃可存活至少6个月 -20℃可存活15年 能耐受60℃ 1小时 在乙醚中能存活6小时 100℃煮沸2分钟可使HBV灭活 对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感

●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV人工培养尚未成功 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠 ●HBV基因转染细胞株：HepG2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型

第五章 实验室检测 一、血液学检测 二、肝功能检测 三、病原学检测

一、血常规 二、肝功能检查 急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对  慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少 1. 血清酶测定 （1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT） ●分布：肝>肾>心>肌肉 ●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 ●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助

（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT） ●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 （3）γ-GT和ALP (AKP) ALT 胞浆内； AST 线粒体内 （3）γ-GT和ALP (AKP) ●两者均是反映胆汁淤积的指标 γ-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中

2. 胆红素测定 （1）血清胆红素 （2）尿二胆 ●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 ●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助(（>50%考虑淤胆型或外科性黄疸) （2）尿二胆 ●尿胆红素：均为结合胆红素 ●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性

3. 甲胎蛋白（AFP） 4. 白蛋白、球蛋白 ●急性肝炎：一般不升高 ●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 ●重型肝炎：可升高 预后较好？ ●诊断PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上 4. 白蛋白、球蛋白 ●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 ●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 ●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标

★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度 淤胆 Vit K依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ Ⅶ因子半衰期最短 PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性 ●正常值：PT 12～16秒 维生素K纠正试验 303 PTA＝ ×100% （80%～100%） PT — 8.7 PTA < 40% 诊断重肝的重要依据，< 20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣。

★ 三、病原学的临床检测及意义 病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 1. “两对半”的意义判定 有无传染性？ 1. “两对半”的意义判定 有无传染性？ ●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。

●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 ●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。

HBV血清标志物及意义 HBV血清 标志物 急性 乙型肝炎 HBV感染 恢复期 慢性 非活动性 携带者 隐匿性 HBsAg ＋ － HBsAb －/＋ HBeAg ＋/－ HBeAb HBcAb(total) HBV DNA ＋,≥105cps/ml ＋,＜105cps/ml 38

“两对半”分析举例 大三阳 小三阳 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 大三阳 小三阳

“两对半”分析举例 急性或慢性现症感染，传染性强。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ “大三阳” 急性或慢性现症感染，传染性强。

“两对半”分析举例 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 “小三阳”

“两对半”分析举例 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果

“两对半”分析举例 HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 若HBV DNA阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 若HBV DNA阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。

“两对半”分析举例 ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染

“两对半”分析举例 ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

2. HBV DNA 血清HBV DNA检测，目前一般采用: 1)定量PCR法 2)支链DNA法（bDNA法） （＋）——是病毒感染和复制的直接证据 （—）——提示病毒复制水平低或已清除 血清HBV DNA检测，目前一般采用: 1)定量PCR法 2)支链DNA法（bDNA法） 作用: 1) HBV感染的诊断 2) 抗病毒疗效考核的指标

HBV DNA 检测方法

3、HBV耐药性检测 拉米夫定（LAM）:V173L、L180M、M204I/V 阿德福韦酯（ADV）:A181V、N236T 恩替卡韦（ETV）:V173L、L180M、T184A/G/I/S、 S202G/I、M204I、M250V 替必夫定（LDT）：rtM204I

HBV 聚合酶抗药性基因突变 间隔区 逆转录酶区 末端蛋白 1 183 349 (rt1) 692 (rt 344) 845 a.a. RNA 降解酶区 末端蛋白 1 183 349 (rt1) 692 (rt 344) 845 a.a. YMDD F__V__LLAQ__ I(G) II(F) A B C D E LMV Resistance rtL80V/I rtV173L/rtL180M rtM204V/I/S ADV Resistance rtV84M rtA181T/V rtV214A rtQ215S rtN236T ETV Resistance rtS184G rtS202I rtM250V L-dT Resistance rtM204I ADV + LMV Resistance rtN139E rtA181V rtI233V rtN236T rtM250L TDF Resistance rtA194T rtV214A ABC Resistance rtH234Y

Thank you!