第23章 病毒性肝炎 Viral Hepatitis 郑州大学公共卫生学院

目 录 第一节 甲型肝炎 第二节 乙型肝炎 第三节 丙型肝炎 第四节 丁型肝炎 第五节 戊型肝炎

概述 病毒性肝炎(viral hepatitis)  五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病

病毒分型 正式命名的5种肝炎 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎 引 言 病毒分型 正式命名的5种肝炎 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎 己肝病毒(HFV)：现已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒

乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC) 引 言 根据传播途径的不同分类 粪口途径 甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎 肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)

危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝 引 言 危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝 表23－1 1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查 人数 病毒类型 状态 9.7亿 HAV 感染过 6.9亿 HBV 感染过/正在感染 140万 HBV和HDV 同时携带 3800万 HCV 携带 2.1亿 HEV

发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 引 言 据卫生部2003～2005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度

第一节 甲型肝炎 甲型肝炎病毒(HAV) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年

第一节 甲型肝炎 病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施

第一节 甲型肝炎 一、病原学 形态结构与分子生物学 抵抗力 动物模型和体外培养

形态结构与分子生物学 小RNA病毒科嗜肝病毒属 直径27～32nm 无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒 第一节 甲型肝炎 形态结构与分子生物学 小RNA病毒科嗜肝病毒属 直径27～32nm 无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒 内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸

第一节 甲型肝炎 抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中 HAV易通过食物和水在人群中传播 存活数天至数月

温 度 60℃ 1h仍可存活 10～12h部分灭活 100℃ 1min完全灭活 4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年 第一节 甲型肝炎 温 度 60℃ 1h仍可存活 10～12h部分灭活 100℃ 1min完全灭活 4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20℃可存活多年并保持传染性

化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯10～15ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 第一节 甲型肝炎 化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯10～15ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感

动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动 物易感，且可传代 第一节 甲型肝炎 动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动 物易感，且可传代 细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原

第一节 甲型肝炎 图23－1HAV电镜图

第一节 甲型肝炎 二、流行过程 传染源 急性期患者 亚临床感染者 灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等) 作为传染源的意义不大

传播途径 经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物 经水传播 卫生条件差的国家和地区 第一节 甲型肝炎 传播途径 经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物 经水传播 卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致 日常生活接触传播

人群易感性 普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见 婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁） 第一节 甲型肝炎 人群易感性 普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见 婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁） 人群易感性 影响甲肝流行的关键因素 接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施

三、流行特征 地区分布 世界范围分布 甲肝发病率高 北美和北欧等发达国家 发病率低 我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低 第一节 甲型肝炎 三、流行特征 地区分布 世界范围分布 甲肝发病率高 北美和北欧等发达国家 发病率低 我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低 我国 拉丁美洲 东南亚 中东 南美 非洲

非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区 <5 日常生活接触传播经食物和水传播 第一节 甲型肝炎 表23－2世界各地HAV流行状况 流行情况 地 区 平均发病年龄(岁) 主要传播途径 很高 非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区 <5 日常生活接触传播经食物和水传播 高度 巴西亚马逊河盆地、中国和拉丁美洲 5～14 日常生活接触传播暴发/经食物和水传播 中度 欧洲东部和南部、中东部分地区 5～24 低度 澳大利亚、美国和西欧 5～40 同源暴发 很低 北欧和日本 >20 高流行区旅行由非同源暴露而感染 （WHO 2000）

高流行区 低年龄人群，以婴幼儿为多，5～14 岁发病率高，14岁后随年龄增长而 第一节 甲型肝炎 时间分布 周期性、季节性 人群分布 高流行区 低年龄人群，以婴幼儿为多，5～14 岁发病率高，14岁后随年龄增长而 低流行区 发病年龄后移，成人发病比例高

管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 四、预防策略与措施 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗 早隔离、早治疗 第一节 甲型肝炎 四、预防策略与措施 管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 早隔离、早治疗 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗 被动免疫 甲肝免疫球蛋白

第二节 乙型肝炎 乙型肝炎病毒(HBV) 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病

第二节 乙型肝炎 病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施

第二节 乙型肝炎 一、病原学 形态与基因结构 抵抗力 HBV抗原抗体系统 自然史 动物模型和体外培养

第二节 乙型肝炎 形态与基因结构 嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属 电镜：3种形态 图23－2 图23－3

第二节 乙型肝炎 图23－4

表23－3 HBV不同基因型和血清型的地区分布 基因型 血清型 主要地区 A adw2, ayw1 北欧、西欧、非洲、美洲 B 第二节 乙型肝炎 表23－3 HBV不同基因型和血清型的地区分布 基因型 血清型 主要地区 A adw2, ayw1 北欧、西欧、非洲、美洲 B 东南亚、中国、日本 C adr, ayr, adw2 东亚、中国、日本、波利尼西亚等 D ayw2, ayw3 南欧、地中海、印度 E ayw4 西非 F adw4, adw2, ayw4 美国土著人、波利尼西亚、中南美 G adw2 美国、法国 H ? 尼加拉瓜、墨西哥、美国

抵抗力 较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37℃下30d抗原性稳定 第二节 乙型肝炎 抵抗力 较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37℃下30d抗原性稳定 pH＝2时6h、60℃时10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性 70%乙醇不能灭活 煮沸30min/121℃高压20min/160℃干热2h等可灭活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒

HBV抗原抗体系统 HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 第二节 乙型肝炎 HBV抗原抗体系统 HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染

乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 第二节 乙型肝炎 抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫

Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测 抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 第二节 乙型肝炎 HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测 抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在

HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 第二节 乙型肝炎 HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性 抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失

表23－4 HBV感染血清学常见模式 临床及流行病学意义 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc IgG IgM HBeAg 抗-HBe 第二节 乙型肝炎 表23－4 HBV感染血清学常见模式 临床及流行病学意义 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc IgG IgM HBeAg 抗-HBe 潜伏期末期 + ﹣ +/﹣ 急性乙肝，病毒长期携带 HBsAg阴性的急性感染 感染消除，抗-HBs尚未出现 健康携带者 +/- 慢性乙肝，病毒长期携带 - HBV近期感染，恢复期 HBV既往感染，已恢复 +﹣ 乙肝疫苗接种， 暴露未感染或感染已恢复

图23－6 急性乙型肝炎病毒感染并康复 症状 抗HBe 抗HBs 抗HBc IgM HBcAg总抗体 HBsAg 典型的血清学变化 图23－6 急性乙型肝炎病毒感染并康复 典型的血清学变化 症状 HBeAg 抗HBe HBcAg总抗体 抗HBc IgM 抗HBs HBsAg 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 滴度 暴露后周数 30

图23－7 发展为慢性乙肝病毒感染 急性期 慢性期 典型的血清学变化 (6个月) (年) HBeAg 抗HBe HBsAg HBcAg总抗体 滴度 抗HBc IgM 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 年 暴露后周数 31

HBV感染后结局：病毒清除 自然史 动物模型和体外培养 黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物 家鸭、土拨鼠 病毒携带 病情迁延，慢性化 第二节 乙型肝炎 自然史 HBV感染后结局：病毒清除 病毒携带 病情迁延，慢性化 动物模型和体外培养 黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物 家鸭、土拨鼠

第二节 乙型肝炎 二、流行过程 传 染 源 乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝 HBsAg携带者

第二节 乙型肝炎 传播途径 经血传播 医源性传播 母婴传播 性接触传播 日常生活接触传播

第二节 乙型肝炎 人群易感性 对HBV普遍易感 易感性一般随年龄 而 接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施

第二节 乙型肝炎 三、流行特征 地 区 分 布 图23－8

地区分布 时间分布 世界性 高流行区 ≥8% 中流行区 2～7% 低流行区 ＜2% 我国 农村>城市 南方>北方 第二节 乙型肝炎 地区分布 世界性 高流行区 ≥8% 中流行区 2～7% 低流行区 ＜2% 我国 农村>城市 南方>北方 中南和华东>华北 时间分布 无明显的季节性

人群分布 年龄和性别 高流行区 青少年和30～40岁的成人 中流行区 仍以成人感染为主 低流行区 多20～29岁年龄组发病高峰 职业 第二节 乙型肝炎 人群分布 年龄和性别 高流行区 青少年和30～40岁的成人 中流行区 仍以成人感染为主 低流行区 多20～29岁年龄组发病高峰 职业 高危人群 医务人员 托幼机构儿童 妓女 静脉内滥用毒品者 男性同性恋者 家庭聚集性明显

四、预防策略与措施 免疫预防为主、防治兼顾 优先保护新生儿和重点人群 强化乙肝疫苗预防接种 切断传播途径 加强宣传教育，增强防治意识 第二节 乙型肝炎 四、预防策略与措施 免疫预防为主、防治兼顾 优先保护新生儿和重点人群 强化乙肝疫苗预防接种 落实儿童乙肝疫苗免疫规划 新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种 切断传播途径 加强宣传教育，增强防治意识 管理传染源

第三节 丙型肝炎 丙型肝炎病毒(HCV) 以肝脏病变为主的传染性疾病

第三节 丙型肝炎 病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施

一、病 原 学 结构 黄病毒科丙型肝炎病毒属 直径40～60nm 球状颗粒 由包膜、核衣壳和病毒核心构成 单股正链RNA，9600个核苷酸 第三节 丙型肝炎 一、病 原 学 结构 黄病毒科丙型肝炎病毒属 直径40～60nm 球状颗粒 由包膜、核衣壳和病毒核心构成 单股正链RNA，9600个核苷酸 编码区 结构区 编码结构蛋白 非结构区 编码非结构蛋白 或功能蛋白 图23－9

较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感 抗体 抗-HCV及HCV RNA阳性 HCV感染并有传染性 宿主 范围狭窄 仅感染人和黑猩猩 第三节 丙型肝炎 抵抗力 较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感 抗体 抗-HCV及HCV RNA阳性 HCV感染并有传染性 宿主 范围狭窄 仅感染人和黑猩猩

第三节 丙型肝炎 二、流行过程 传染源 丙肝病人 HCV无症状携带者 传播途径 与乙肝类似 人群易感性 普遍易感

第三节 丙型肝炎 三、流行特征 地区分布 世界性分布，但不均衡 图23－10

第三节 丙型肝炎 人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率>女性 主要集中在高危人群 时间分布 无明显的季节性，以散发为主

第三节 丙型肝炎 四、预防策略与措施 防制原则与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗 以切断传播途径为主

第四节 丁型肝炎 丁型肝炎病毒(HDV) 以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与HBV联合感染或重叠感染才能致病

第四节 丁型肝炎 病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施

一 、病 原 学 δ病毒属的唯一成员 完整的HDV颗粒 HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg 第四节 丁型肝炎 一 、病 原 学 δ病毒属的唯一成员 完整的HDV颗粒 HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg 单股负链、环状RNA 1700个核苷酸 稳定，不易变异

图23－11 丁型肝炎病毒 () d 抗原 HBs抗原 RNA 19 19 19

缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型 抗-HDV IgM：用于早期诊断 第四节 丁型肝炎 缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型 抗-HDV IgM：用于早期诊断 抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志

第四节 丁型肝炎 二、流行过程 传染源 丁肝病人 无症状携带者 传播途径 与乙肝类似 人群易感性 普遍易感

图23－12 乙肝-丁肝联合感染 症状 ALT升高 抗HBs 抗HDV IgM HDV RNA HBs抗原 HDV总抗体 典型的血清学变化 滴度 抗HBs 抗HDV IgM HDV RNA HBs抗原 HDV总抗体 暴露后时间 22 22 22

图23－13 乙肝-丁肝重叠感染 黄疸 症状 HDV总抗体 ALT HDV RNA HBsAg 抗HDV IgM 典型的血清学变化 滴度 暴露后时间 23 23 23

三、流行特征 全球分布 HDV感染高度流行区 我国 城市>农村 地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地 和南太平洋某些岛屿 第四节 丁型肝炎 三、流行特征 全球分布 HDV感染高度流行区 地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地 和南太平洋某些岛屿 我国 城市>农村 无性别、年龄差异

图23－14 丁肝感染的地理分布 台湾 太平洋岛国 HDV患病率 高 中等 低 极低 没有数据 24 24 24

第四节 丁型肝炎 四、预防策略与措施 主要防制措施与乙肝相同 接种乙肝疫苗 加强献血管理 防止HBV携带者和HDV携带者密切接触

第五节 戊型肝炎 戊型肝炎病毒(HEV) 粪-口途径传播的 以肝脏损害为主的急性传染病

第五节 戊型肝炎 病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施

一、病原学 嵌杯样病毒科 结构 无包膜、直径27～38nm、20面体 抵抗力 不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感 第五节 戊型肝炎 一、病原学 嵌杯样病毒科 结构 无包膜、直径27～38nm、20面体 表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒 实心和空心两种颗粒 单股正链RNA7,200个核苷酸 ,3个开放读码框架 抵抗力 不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感 反复冻融易降解 4～8℃、3～5d病毒滴度 长期保存 液氮/-85℃超低温冰箱内

潜伏末期和急性期病人(临床型 、亚临床型和隐性感染) 第五节 戊型肝炎 二、流行过程 传染源 潜伏末期和急性期病人(临床型 、亚临床型和隐性感染) 传播途径 经粪-口途径传播 人群易感性 人对HEV普遍易感 抗体 抗-HEV：中和病毒

三、流行特征 地区分布 时间分布 人群分布 世界性分布 亚、非、中美洲的发展中国家 第五节 戊型肝炎 三、流行特征 地区分布 世界性分布 亚、非、中美洲的发展中国家 我国 北方>南方、东部>西部、农村>城市 时间分布 明显的季节性，多见于雨季或洪水后 人群分布 多青壮年，高发年龄在15～35岁,一般男性患病>女性 孕产妇罹患率 病死率

第五节 戊型肝炎 四、预防策略与措施 与甲肝基本相同 应采取以切断传播途径为主的综合预防措施

表23-5 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 第五节 戊型肝炎 表23-5 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 病原 学 病毒 RNA DNA RNA， 缺陷病毒 抵抗力 较肠道病毒强 强 较强 弱 流行 过程 传染源 急性期病人 和亚临床感染者 病人和带毒者 同乙肝 同甲肝 传播途径 粪-口途径 血、母婴、 性接触传播 与乙肝同 人群易感性 易感， 免疫力持久 部分免疫力持久 无免疫力 免疫力时间短 我国 特征 地区性 高 低 城乡差异 农村高 无差别 城市高 季节性 明显 无 有 高发年龄 婴幼儿儿童期 青壮年 >15岁人群， 无差异 15～35岁 孕产妇 性别 男高 女略高 家庭聚集性 存在 预防 策略 与 措施 原则 切断传播途径 免疫预防为主 防治兼顾 通过防制乙肝 主动免疫 甲肝疫苗 乙肝疫苗 被动免疫 人免疫球蛋白 HBIG