第27章 肝炎病毒

学习要求 1）掌握甲型肝炎病毒的形态结构、致病性与免疫性、防治原则。 2）掌握乙型肝炎病毒的形态结构、基因结构、抗原组成、抗抵力；致病性(传染源与传播途经,致病机理)与免疫性；微生物学检查法（乙肝抗原抗体系统检测在临床上的意义）；防治原则。 3）熟悉HCV、HDV和HEV的致病性。 4） 了解其他内容。

概 述 是引起病毒性肝炎的病原体,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 已知的肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒 甲型、戊型由消化道传播，引起急性肝炎，病毒消灭型的感染，不转为慢性肝炎或慢性携带者。 乙型、丙型主要由输血、血制品或注射器污染而传播，除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关。 丁型为一种缺陷病毒，必须在HBV辅助下才能复制，所以传播途径与HBV相同。

Geographic Distribution of HAV infection 第一节 甲型肝炎病毒 Anti-HAV Prevalence Geographic Distribution of HAV infection High Intermediate Low Very Low 16

一、生物学形状 属肠道病毒72型 形态：呈球形 结构：直径27-32nm,单股正链RNA，二十面体产体对称，无包膜 抵抗力：抵抗力强，对乙醚 、酸、热等较稳定。 HAV病毒结构

二、致病性与免疫性 传染源：病人或隐性感染者； 传染方式：粪口途径 致病机制： 在肝细胞内增殖，直接造成肝细胞损伤， 免疫病理作用也导致肝细胞损伤；引起急性肝炎。 免疫性： HAV感染后，刺激机体产生抗HAV IgM 和IgG，抗HAVIgG对再感染具有免疫力。

HAV体内过程

三、微生物学检查 形态学检查：免疫电镜检测病毒颗粒 抗原或抗体检查： 检测抗HAVIgM是确诊甲型肝炎的依据 检测抗HAVIgG主要用于流行病学调查 方法：ELISA法和放射免疫测定

甲型肝炎病程

四、防治原则 一般性预防：加强饮水和食品的卫生监督管理 特异性预防：接种甲型肝炎病毒减毒活疫苗 紧急预防：肌肉注射丙种球蛋白

第二节乙型肝炎病毒 HBV感染的分布

一、生物学形状 （一）形态与结构

Dane颗粒 核心：双股不完全闭合的DNA 和DNA 聚合酶 Dane颗粒 内衣壳：20面立体对称 外衣壳：相当于病毒的包膜

小球形颗粒和管形颗粒 小球形颗粒直径为22nm，不含DNA和DNA聚合酶，由过剩的外衣壳组成。 管形颗粒直径为22nm，长度100~500nm不等，由小球形颗粒串联而成。

（二）乙肝病毒的基因 短链：为正链，长度是长链的50％～100％ 长链：为负链，含HBV全部遗传信息 S区：编码HBsAg和前S1抗原和前S2抗原 C区：编码HBcAg和HBeAg P区：编码DNA 多聚酶 X区：编码HBxAg(可能与肝癌发生有关)

（三）乙肝病毒的复制 吸附、穿入肝细胞 转译外衣壳蛋白 前基因组 脱壳 组装 转译内衣壳蛋白 复制子代核酸 释放

乙肝病毒的复制

（四）HBV的抗原组成 1、表面抗原（HBsAg） 以三种不同形式存在于患者血清中； HBsAg亚型的分布有明显地区差异,并与种族有关； 血清HBsAg是感染HBV的重要标志； HBsAg刺激机体产生的抗-HBs是中和抗体,对机体有保护作用。

2、核心抗原（HBcAg） 存在于Dane颗粒中； 不易在血液中检出； 可在感染的肝细胞表面存在； 刺激机体产生抗-HBc（IgG、IgM）； 血清抗-HBcIgM的检出，表明病毒在肝细胞中复制。

3、e抗原（HBeAg） 存在于Dane颗粒中； 游离存在于血液中； 是病毒复制及强传染性的指标； 产生抗－HBe，是预后良好的征象； 突变株可不产生HBeAg。

（五）抵抗力 强 ◆能耐受低温、紫外线、干燥和一般消毒剂100℃10分钟、高压蒸汽灭菌、0.5％过氧 乙酸等能使HBV灭活。

二、致病性与免疫性 （一）传染源与传播途径 传染源：乙肝病人、无症状病毒携带者 传播途径：血液和血制品途径、母婴垂直传播、性接触传播等途径; 临床表现： 无症状携带者 急性乙肝 慢性乙肝 重症肝炎 肝外表现：发热、关节炎、肾小球肾炎、皮疹、血管炎等

（二）致病机制 免疫病理损伤 细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤，细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度，而出现不同的临床类型:急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。 免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤； 自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞； 病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。

HBV与原发性肝癌 乙肝患者原发性肝癌发生率比对照高 原发性肝癌患者有HBV感染标志者比自然人群多 未感染鼠则无一只发生肝癌 肝癌细胞DNA整合有HBV-DNA

（三）免疫性 抗-HBs：一般于感染后4～5月阳转，持续6个月或数年，是保护性抗体。 抗-HBc：一般于感染后3～5周阳转，无保护作用，IgM可作为急性乙肝的诊断指标，IgG是HBV既往感染的指标。 抗-HBe：一般在HBeAg消失时出现，是病情开始恢复的征兆。

三、微生物学检查 HBV抗原抗体系统的检测 HBV五项指标（二对半） HBsAg、抗HBs HBeAg、抗HBe 抗HBc

1、HBV抗原抗体检测的应用 乙型肝炎的诊断 判断传染性 判断预后 筛选献血员 检测疫苗接种效果 流行病学调查

乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（隐性感染） HBeAg 抗HBs 抗HBc(IgG) HBsAg 抗HBe 0 3月 5月 8月 1年 5年 乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（隐性感染）

乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（慢性持续性肝炎） 抗HBc(IgG) HBeAg HBsAg 抗HBe 0 3月 1年 10年 20年 30年 乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（慢性持续性肝炎）

2、HBV抗原抗体检测结果的临床分析 ＋ － － － － HB V感染或无症状携带 ＋ ＋ － － － 急慢性乙肝或无症状携带 HBsAg HBeAg 抗-HBs 抗-HBe 抗-HBc 结果分析 ＋ － － － － HB V感染或无症状携带 ＋ ＋ － － － 急慢性乙肝或无症状携带 ＋ ＋ － － ＋ 急慢性乙肝（大三阳） ＋ － － ＋ ＋ 趋于恢复（小三阳） － － ＋ ＋ ＋ 既往感染恢复期 － － ＋ ＋ － 既往感染恢复期 － － － － ＋ 既往感染或“窗口期” － － ＋ － － 既往感染或接种过疫苗

四、防治原则 控制传染源，切断传播途径，提高人群免疫力 人工自动免疫： 疫苗（血源性、基因工程) 人工被动免疫： 高效价人血清球蛋白（HBIg）,接种者: 医务人员或实验室工作人员 HBsAg、HBeAg阳性母亲的新生儿 发现已误用HBsAg阳性的血液或血制品者 与HBsAg、HBeAg阳性者有密切性接触者

第三节 丙型肝炎病毒（HCV） 球形，有包膜，属RNA病毒 传染源：病人、病毒携带者 传播途径：输血、注射、性接触等 引起丙型肝炎 比乙型肝炎更易转为慢性 病后免疫力不牢固 ELISA法检测抗HCV抗体

第四节 丁型肝炎病毒（HDV） 属缺陷病毒，由HBsAg构成其外壳 经输血等途径传播 只感染HBsAg阳性的人，我国丁肝感染率在1.6%-5%，西南地区感染率高；患者可不定期隔离，或隔离至肝功能正常，或HBsAg阴转。 与HBV协同或重叠感染 1. 同步感染(coinfection) ：与HBV同时或先后感染。 2. 重叠感染(superinfection) ：在慢性HBV感染的基础上发生HDV感染。在重叠感染中，HDV复制水平较高，极易导致慢性乙型肝炎患者症状加重和慢性化，与肝硬化的发生也密切相关。

第五节 戊型肝炎病毒（HEV） 球形，无包膜，属RNA病毒 传染源：病人，由胆汁经粪便排出体外 传播途径：粪口途径 对肝细胞的直接损伤及免疫病理作用 多表现为急性戊型肝炎，极少转为慢性 少数病情较重，孕妇感染死亡率高

小 结 1）甲型肝炎病毒 形态结构、致病性与免疫性、防治原则。 2）乙型肝炎病毒 生物学性状:形态结构、抗原组成、抗抵力； 小 结 1）甲型肝炎病毒 形态结构、致病性与免疫性、防治原则。 2）乙型肝炎病毒 生物学性状:形态结构、抗原组成、抗抵力； 致病性(传染源与传播途经,致病机理)与免疫性； 微生物学检查法（乙肝抗原抗体系统检测在临床上的意义）； 防治原则。 3）HCV、HDV和HEV 传染源、传播途经与所致疾病。

病例 56岁，女性。因乏力10 d，尿赤3 d人院。10 d前出现乏力、四肢酸软、胃纳减退伴恶心，无呕吐和发热，3 d前尿液加深如浓茶样。体格检查：精神委靡，皮肤和巩膜明显黄染。心、肺(一)，肝、脾肋下未及，肝区叩痛(+)。实验室检查：GPT 727 u，STB 47．7μmol／L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBcIgM(+)，HBV DNA 2．37×105copies／ml。 (1)试述乙型肝炎的临床表现和致病机制。 (2)HBV有哪些抗原抗体系统，各有哪些特点? (3)请分析HBV抗原抗体检测结果与临床的关系。

(1)试述乙型肝炎的临床表现和致病机制。 临床表现：乙型肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的肝脏炎症性损害，是我国当前流行最广、危害最严重的一种传染病。其潜伏期为45-180天，易感者通常在受感染后3个月左右发病。临床表现为乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀及腹泻等，部分病人有发热、黄疸，约50％患者起病隐匿，临床症状多不典型甚至无症状，仅在体检时发现。患者肝功能异常，血清乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒DNA和DNAP均为阳性。少数患者病程迁延或转为慢性，有的发展为肝硬变甚至肝癌；还有个别病例病情发展迅猛，肝细胞大片坏死，成为重型肝炎；而相当一部分患者是无症状的乙肝病毒携带者。

(1)试述乙型肝炎的临床表现和致病机制。 致病机理：HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。HBV 进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，刺激免疫系统，产生致敏T淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。 细胞免疫介导的免疫损伤：细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度。免疫反应强力的患者可能发生急性重症肝炎；细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变成慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。 免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤； 自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞； 病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。

(2)HBV有哪些抗原抗体系统，各有哪些特点? HBV的抗原抗体系统包括有：HBsAg与抗-HBs、HBcAg与抗-HBc、HBeAg与抗-HBe HBsAg：存在于大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒的外衣壳中，见于急性、慢性或携带者，是HBV感染的主要标志；HBsAg具有很强的抗原性，可刺激机体产生抗-HBs。 抗-HBs：为特异性中和抗体，见于恢复期、既往感染者或接种疫苗后，表示对HBV有免疫力 HBcAg：存在于Dane颗粒的内衣壳中，只存在于肝细胞核内，一般血清学方法检测不到，但抗原性强，可刺激机体产生抗HBc。 抗HBc：无中和作用，高效价抗HBc-IgM提示病毒在体内复制增殖，血液具有传染性。 HBeAg：存在于血中可溶性抗原，其消长与病毒体及DNA多聚酶的消长基本一致，是病毒复制和血清有传染性的标志，HBeAg刺激机体产生抗-HBe。 抗-HBe：对HBV的感染具有一定的保护作用，病毒在肝细胞内复制减弱，传染性降低、预后好的征象。

(3)请分析HBV抗原抗体检测结果与临床的关系。 该病人HBV抗原抗体检测结果为HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBcIgM(+)，为“大三阳”，急性乙型肝炎，病毒在肝细胞内复制，传染性强。