乙型肝炎的防与治 首都医科大学 附属北京佑安医院 王曙照

病毒性肝炎现状 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 北京市人口7％为慢性HBV感染

HBV感染的严重性 世界上 20亿人 感染过 HBV 约 4亿 慢性HBV感染者 75% 为亚洲人 25-33%患肝硬化或肝癌 人类死亡原因的第9位 其中50-85%为中国人

② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe 乙 肝 ●介绍三个概念 ① “两对半” 乙肝五项 HBVm ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ 大三阳，小三阳 常用转阴指标：血清HBeAg抗原—抗体 转换率 HBV DNA 阴转率

表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。 e血清转换是HBV感染的转换点. 表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。 HBeAg－/抗HBe－慢乙肝的感染状态: 可为病毒清除但无抗HBe应答;或病毒一时减少,e抗原可再现;前C 变异不合成HBeAg.

乙型肝炎病毒的抗原抗体系统 乙肝五项 1.HBsAg---表面抗原 2.HBsAb---表面抗体 3.HBeAg---e抗原 4.HBeAb---e抗体 5.HBcAb---核心抗体 俗称两对半或 乙肝五项 澳抗 大、小三阳是按数字顺序而定

慢性HBV感染血清学变化 HBeAg ＋ ＋ － － － 抗HBe － －＋ ＋ ＋ HBV DNA ＋ ＋ ＋，变异 － 免疫状态 耐受 活动 活动 静止 传染性 高 中 中 低

临床特点 1. 潜伏期：1～6个月 2. 临床类型： 死亡 急性肝炎 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 死亡 静止性肝硬化 慢性携带者 痊愈 肝硬化 乙 肝 临床特点 1. 潜伏期：1～6个月 2. 临床类型： 死亡 静止性肝硬化 慢性携带者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 急性肝炎 慢性乙肝 肝硬化 肝癌

预 后 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性 “三部曲” 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 乙 肝 预 后 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性 “三部曲” 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 >10% 10%

HBV DNA 载量 促进 HCC 的发生 血清HBV DNA (copies/mL) 感染者数 随访人年 发生HCC数 发生率(/100,000) 调整HR* (95% CI) <300 (LOQ) 873 10,154 11 108 1.0 300–9.9x103 1161 13,518 15 111 1.1 (0.5–2.3) 1.0–9.9x104 643 7404 22 297 2.3 (1.1–4.9)† 1.0–9.9x105 349 3845 37 962 6.6 (3.3-13.1)‡ ≥1.0x106 627 6858 79 1152 6.1 (2.9-12.7)‡ *根据性别， 年龄，饮酒和吸烟的嗜好 †P =0.02 ‡P <0.001 P <0.001 Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.

影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素 临床 病毒因素 肝硬化 HBV DNA 高载量 HCV 共感染 HBeAg 阳性 宿主因素 基因型 C 年龄 > 40 岁 男性 家族史 病毒因素 HBV DNA 高载量 HBeAg 阳性 基因型 C 其他 嗜酒 肥胖, 糖尿病 McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.

五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG

病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 慢性肝炎 重度 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

“两对半”分析举例 大三阳 小三阳 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 大三阳 小三阳

“两对半”分析举例 急性肝炎早期，传染性强 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 急性肝炎早期，传染性强

“两对半”分析举例 急性或慢性现症感染，传染性强。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ “大三阳” 急性或慢性现症感染，传染性强。

“两对半”分析举例 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 “小三阳”

“两对半”分析举例 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果

“两对半”分析举例 HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性

“两对半”分析举例 ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染

“两对半”分析举例 ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

慢性乙型肝炎治疗的总体目标 最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

HBV传播方式 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播[14]。 血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。 经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。 强调医源性传播。 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 30

HBV传播方式 母婴传播：主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少[18] 。 性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 31

HBV传播方式 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工 作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等 办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐 和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[19]。 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 32

乙肝预防措施包括 乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露HBV后预防 对患者和携带者的管理 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 33

现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗 生产单位 疫苗名称(种类) 剂型 国内 大连汉信 重组乙肝苗（汉逊酵母） 10μg/0.5ml/支 天坛生物 重组乙肝苗（酿酒酵母） 5μg/0.5ml/支 10μg/1.0ml/支 华药金坦 重组乙肝苗（CHO） 20μg/1.0ml/支 深圳康泰 60μg/1.0ml/支 北京华尔盾 10μg/支 20μg/支 进口 益可欣 20μg/ml 葛兰素史克

乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法 1992.01.01 2002.01.01 2005.06.01 2009.04.09 2010.12.10 新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费 HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币 新生儿HBV疫苗接种完全免费 《全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案》：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗 《中国成人乙肝免疫应 用技术指南》编写工作在北京启动 35

乙型肝炎疫苗的接种对象 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 36

新生儿乙型肝炎疫苗免疫 “对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早 (最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37,38] (II-3)” “对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫” 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 37

新生儿乙型肝炎疫苗免疫 “对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。” 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 38

一、管理传染源 血液/体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 二、切断传播途径 三、保护易感人群

乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗——已推广 基因疫苗——在研究中

THE END