第二十章 心血管疾病 Cardiovascular Disease 1.流行特征 2.高血压 3.脑瘁中 4.冠心病 5.预防策略与措施

心血管疾病概述 高血压、脑卒中与冠心病的流行病学特征 心血管疾病的危险因素 心血管疾病的预防策略

一、心血管疾病（CVD)概述 是一组以心脏和血管异常为主的循环系统疾病，包括心脏和血管疾病、肺循环疾病以及脑血管疾病

ICD-10规定心血管病主要包括 急性风湿热（I00~I02) 慢性风湿性心脏病(I03~I09) 高血压病（I10~I15) 以及其他心脏和循环系统疾病等

基本概念 高血压 脑卒中 冠心病 肺心病 风心病

高血压 高血压是一种常见的临床征候指动脉血压增高。 正常人的血压在不同生理情况下有一定的波动（如紧张、兴奋时血压可升高），而且也随年龄增加而增高 由某些疾病或药物副作用引起高血压称为继发性高血压又称为症状性高血压 动脉血压升高而无特殊原因称为原发性高血压或高血压病，约占所有高血压的90%

血压分类标准 WHO 1996年的标准分4类： 正常(＜140／90mmHg) 轻度高血压(含临界高血压) 中／重度高血压(SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg)、 单纯收缩期高血压(SBP＞140mmHg且DBP＜90mmHg)

脑卒中 脑卒中就是急性脑血管病，分脑出血和脑梗塞两大类，脑出血即出血性卒中，而脑梗塞即缺血性卒中 脑出血 起因是脑动脉发生晚期硬化，动脉内膜既有斑块和狭窄，也有退行性变脆，在合并有高血压的条件下，脑动脉容易发生破裂出血 脑梗塞 脑动脉有高度狭窄，加上局部血栓形成，导致供血阻塞，在晚期脑动脉硬化的基础上，相关脑部组织发生缺血坏死。临床上也称脑血栓

冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，它是由于供应心脏物质的血管冠状动脉发生了粥样硬化所致，这种粥样硬化的斑块堆积在冠状动脉内膜上，久而久之，越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，从而导致心肌血流量减少，心脏供氧不足，而产生一系列缺血性表现。如胸闷、憋气、心绞痛、心肌梗塞甚至猝死

肺心病 肺心病是由慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺结核、支气管哮喘及尘肺等反复发作，进而引起右心室肥大，以至发展成右心衰竭的心脏病，多见于老年人 肺心病的并发症主要是肺性脑病，最危险 其次是消化道出血，可因大出血或播散性血管内凝血造成血压下降导致休克；并发酸碱平衡失调、电解质紊乱时，可造成各种心律失常和肝、肾功能失调，是肺心病致死的重要原因

风心病 风湿性心脏病是指由风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，其实质系指风湿性心脏炎在心脏瓣膜上留下疤痕所造成的后遗症，使瓣膜狭窄或关闭不全 临床症状： 心功能不全〔心衰〕发生于50-75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发 心律失常，最常见为房颤；呼吸道感染；栓塞； 急性肺水肿；咽下困难

二、高血压、脑卒中与冠心病的流行病学特征

一、肺心病流行概况： 1975—1976年全国总患病率4.69‰ 主要危险因素: 呼吸道反复感染；慢性支气管炎或肺气肿；井矿职业；寒冷地区或居室保暖性差；吸烟；农民以及年龄大于40岁等。慢性支气管炎、肺气肿和肺心病应当作为一个整体来防治

二、 风心病流行概况： 1992—1995年全国初发风湿热年总发病率20 二、 风心病流行概况： 1992—1995年全国初发风湿热年总发病率20.05/10万，9~17岁多见，寒冷季节多发，农村高于城市，南方高于北方；风心病总患病率0.22‰，随年龄增大而升高，农村高于城市

风湿热预防措施 一级预防是治疗上呼吸道甲组链球菌感染(首选青霉素) 二级预防是对风湿热病人或风心病病人定期给予长效青霉素 风湿热预防措施 一级预防是治疗上呼吸道甲组链球菌感染(首选青霉素) 二级预防是对风湿热病人或风心病病人定期给予长效青霉素

死亡率是最常用来描述心血管病流行状态的指标： 心血管病通常是早期无症状，缓慢发生的，患者常在出现较严重症状时才去就医甚至于来不及就医突发死亡。因此心血管病的发病率和患病率统计很困难且不易搞准确

心血管疾病的死亡率和 死因顺序

发达国家死因构成

发展中国家死因构成

全世界死因构成

发达国家或地区，死因谱以慢性非传染病为主，包括恶性肿瘤、心血管疾病； 发展中国家，死因谱以急性感染性疾病为主，包括呼吸系疾病和传染病等。 发达国家或地区，死因谱以慢性非传染病为主，包括恶性肿瘤、心血管疾病； 发展中国家，死因谱以急性感染性疾病为主，包括呼吸系疾病和传染病等。

心血管疾病死亡率构成比

Disease of circular system, age-standardized mortality rate

肺心病和风心病同贫穷有关，而高血压、脑卒中和冠心病主要同富裕有关。富裕关联的危险因素暴露和人群期望寿命的增加，是导致富裕心血管疾病死亡率上升以及死因顺位前移的主要因素。

1996年我国部分城市和农村死因分析 部分城市 部分农村 死因 死亡率 1/10万 死亡构成比％ 脑血管病 134.59 22.28 顺位 部分城市 部分农村 死因 死亡率 1/10万 死亡构成比％ 1 脑血管病 134.59 22.28 161.11 25.20 2 恶性肿瘤 130.87 21.66 110.92 17.35 3 心脏病 98.91 16.37 104.61 16.36 4 呼吸系病 92.29 15.28 71.15 11.13 5 损伤和中毒 39.41 6.52 69.07 10.80 五种死因合计 82.11 80.84

心血管病及肿瘤占总死亡率的百分比 （1989-1991年45-74岁男性）

心血管病及肿瘤占总死亡率的百分比 （1989-1991年45-74岁女性）

心血管疾病地区分布特点： 心血管疾病死亡率有一定的地区性，东欧国家较高，法国最低 在亚大地区，男性最高是新加坡，最低的是日本，相差2.3倍；女性高的是中国城市居民，最低的仍然是日本，相差2.9倍。 我国不同地区间心血管病死亡率的显著差异（５倍以上）不支持遗传差异的观点

㈡ 心血管疾病的人群分布

⒈高血压的人群分布特点： ①1959—1980年全国高血压实际患病率增加51. 27％，1980—1991年实际患病率增加47 ⒈高血压的人群分布特点： ①1959—1980年全国高血压实际患病率增加51.27％，1980—1991年实际患病率增加47.99％(年龄标化率增加25.13％)，上升势头极为迅猛。

②1991年标化患病率表明，北方高于 南方，城市高于农村。 ③分年龄组血压均值男性高于女性，并随年龄增长而升高。久坐职业人群组患病率一般高于体力劳动者。北方民族患病率一般高于南方民族。

④男6~18岁，女6~16岁，收缩压和舒张压均呈持续上升。婴幼儿高血压多为继发性，随着年龄增长，原发性高血压的比例增加。儿童和少年中也存在血压轨迹现象。

血压轨迹现象： 就是儿童时期血压偏高的孩子，成年后血压也会偏高。高血压的危害不仅仅在于它本身，而且在于对靶器官的损害，比如造成心血管疾病、脑缺血、脑卒中、肾脏损害，还有糖尿病，甚至导致失明。因此控制体重、劳逸得当，对防治青少年高血压十分重要

⒉脑卒中的人群分布 ⑴ 人群分布：发达国家脑卒中年龄标化死亡率1970年以前基本呈上升趋势，1970年以后基本呈下降趋势。我国和东欧国家的脑卒中处于高死亡率水平，基本上稳中略升。

1986年全国各大区脑卒中死亡率（1/10万）

1986年全国各大区脑卒中死亡率（1/10万） 中国人口标化率

1986年全国各大区脑卒中死亡率（1/10万） 世界人口标化率

地区分布特点： 北方高于南方 沿海地区高于西部 城市高于农村 地区分布特点： 北方高于南方 沿海地区高于西部 城市高于农村

我国城乡脑卒中发病率比较

我国城乡脑卒中患病率比较

年龄和性别分布特点： 脑卒中发病率，男性高于女性； 35岁前较低，45岁后明显增加；50岁后死亡率明显增加。

⑵ 脑卒中类型分布： 贫穷国家的出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)比例较高 富裕国家的缺血性脑卒中(脑梗塞)比例较高。 脑出血的病死率高于脑梗塞

⒊冠心病的人群分布 ⑴ 人群分布：发达国家冠心病年龄标化死亡率1970年以前基本呈上升趋势，1970年以后基本呈下降趋势。冠心病标化死亡率东欧国家较高并处于上升趋势；我国冠心病死亡率北方高于南方(但广东高发)，城市高于农村，有上升趋势。

②冠心病死亡率随着年龄增长而上 升，男性高于女性。？ ②冠心病死亡率随着年龄增长而上 升，男性高于女性。？

⑵ 冠心病的类型和病死率： ①严重的冠心病类型如猝死和心肌梗死在男、女性均随着年龄增长而上升。 ②急性冠心病总病死率约60％，其中约50％死于医院外，因此预防和急救非常重要。

三、心血管疾病的危险因素

⒈高血压的危险因素 ⑴ 高血压对心血管病的危险性： 高血压作为心血管疾病的主要危险因素，可以引起多种心血管疾病结局。收缩压或舒张压升高同心血管疾病的发生率呈指数曲线关系。

发达国家高血压的主要并发症是动脉粥样硬化或心脏病 中国、俄罗斯和南美主要是脑卒中 发达国家高血压的主要并发症是动脉粥样硬化或心脏病 中国、俄罗斯和南美主要是脑卒中

⑵ 高血压的主要危险因素： A 高钠与低钾摄人：血压同尿钠／尿钾比值的关系比同单独一种电解质的关系更为密切。贫穷地区以高钠摄人为主影响血压。

B 超重或肥胖：体质指数、腰围／臀围比值同血压成正相关。富裕地区以超重或肥胖为主影响血压。

体重指数(BMI) 计算公式：BMI=体重/身高2 参考值： 18.5以下体重偏低 18.5-25健康体重(20-22为最健康) 25-30超重 30-39严重超重 40及40以上极度超重

C 遗传因素：高血压的遗传度约为60％，属多基因遗传 D 饮酒：饮酒有升高血压的作用，该效应是可逆的 E 体育活动：规律和至少中等强度的需氧体育活动，对预防和治疗高血压均有益处

F 应激：应激的急性升血压作用较肯定，但慢性应激状态能否导致持续性血压升高尚不确定

当机体处于应激状态时，通过一系列神经系统、神经生化、神经内分泌及免疫系统等变化影响机体内环境平衡，出现器质功能障碍，进而产生结构上的改变 应激通常指紧张、压力而言 当机体处于应激状态时，通过一系列神经系统、神经生化、神经内分泌及免疫系统等变化影响机体内环境平衡，出现器质功能障碍，进而产生结构上的改变

⒉脑卒中的危险因素 A 高血压：是各型脑卒中的共同危险因素。高血压对脑出血的作用强于脑梗塞

B 动脉粥样硬化：皮层动脉系统粥样硬化导致脑血栓形成，颈内动脉颅外段粥样硬化斑块脱落栓子则引起皮层动脉系统脑栓塞。血清总胆因醇同皮层动脉系统脑梗塞(血栓形成和栓塞)呈正相关

internal carotid artery external carotid artery common carotid artery

C 各种心脏病(脱落栓子)可引起皮层动脉系统脑栓塞。

⒊冠心病的危险因素 A 高血压： 血压升高同冠心病危险呈近似线性关系，且随年龄增长而增强

B 高胆固醇血症： LDL将胆固醇内流和沉积在动脉壁，因而是危险因素 HDL将胆固醇外运以排除体外，因而是保护因素

C 吸烟： 吸烟与急性心肌梗死、猝死的关联较强，呈剂量反应关系，而与心绞痛的关联较弱。

D 糖尿病： 糖尿病或糖耐量异常是冠心病的独立危险因素。

E 肥胖：向心性肥胖或内脏脂肪肥胖同冠心病有关，但它是否独立的危险因素尚不肯定

F 体力活动不足：适度和中等量的需氧体力活动是安全的，有一定的预防冠心病的作用

G A型行为类型和应激： A型行为类型中的“有害成分”是愤怒(敌对)特征。心理社会应激(紧张)可以使心血管病危险升高。

不急不恼百年不老，不懒不馋益寿延年 A型性格的特点是性格急躁，争强好胜，过分的自负，固执，好争辩，好冲动，富含敌意，具有攻击性等。 B型性格的特点是性情随和，与世无争，淡泊人生，不争名利，易满足，生活悠闲自在，工作从容不迫，为人平易近人 美国学者对3524名男子8年半的跟踪观察，发现A型行为者的冠心病发病率是B型行为者的2倍，复发率是5倍，死亡率为7倍

心血管疾病新危险因素研究：

经修饰的脂蛋白： 近年来对脂蛋白研究发现经氧化或糖化修饰的ＬＤＬ以及与之有代谢联系的ＶＬＤＬ,Lp(a)，可见于动脉粥样硬化病变处。而实验研 究证明经修饰的脂蛋白更易为巨噬细胞所吞噬而形成泡沫细胞。

胰岛素抵抗和糖耐量异常 Reaven 1988年提出胰岛素抵抗，高胰岛素血症及糖耐量异常可致动脉粥样硬化。 近期我国的研究还 发现胰岛素水平与血压的关联在血压正常，ＢＭＩ＜２５组比高血压组更为显著，提示胰岛素 抵抗可能发生于血压升高之前 近年的流行病学研究表明，任何程度的糖耐量异常都是动脉 粥样硬化性心血管病尤其是冠心病的危险因素。

纤维蛋白原和凝血因子VII 最常用的反映凝血因素的指标是血浆纤维蛋白原和因 子VII。 前瞻性研究表明纤维蛋白原值每增加一个标准差，男性和女性发生冠心病事件的危险分别增加３０％和 ４０％。 纤维蛋白原也是周围血管病和心衰的危险因素，它的增高还是不稳定性动脉粥样硬化病变的指标。

血中高半胱氨酸 Homocysteine 自1969年发现在先天性代谢缺陷的儿童中血和尿中高半肤氨酸高度堆积，这些儿童尸检时发现有严重动脉粥样硬化，因此将高半胱氨酸与动脉粥样硬化联系起来

近年来一些横断面和病例对照研究表明，血中高半胱氨酸 中度增高（非先天性缺陷）是早发冠心病、脑卒中和周围血管病的独立危险因素

由于高半胱氨酸代谢受叶酸，维生素Ｂ12、维生Ｂ6等维生素摄入量的影响，因此这一原因在临床上认为仅是遗传的现象经流行病学研究证实与某些维生素缺乏有关

膳食因素和心血管病关系 1.膳食蛋白质的量与类型和血压的关系： 长期以来对血压有关的膳食因素限于热量平衡（表现为ＢＭＩ），酒精和膳食中的氯化钠 及钠／钾比值。但近１０年来研究显示膳食蛋白质的量和类型以及某些氨基酸和血压有关。

2.膳食钙摄人量和血压的关系： 虽然从８０年代以来已有多篇人群流行病学研究报告表明膳食钙摄人量和血压水平呈负关联，也有一些小规模的干预试验表明每天补充１～２ｇ钙，可使轻型高血压者血压降低，但未定论。 在我国由于膳食钙普遍低于 供给量标准，故适当补钙以达到供给量标准对防治高血压是有利的。

3.抗氧化维生素和动脉粥样硬化： 基础研究已在体外实验中证明具有抗氧化作用的维生素如维生素Ｅ，维生素Ｃ，胡 萝卜素等可以抑制ＬＤＬ被氧化，但在人体内很难进行研究 前瞻性研究报告血中抗氧化维生素水平，或抗氧化维生素摄入量综合分值与冠心病或脑卒中发病（或死亡）呈显著负关联

要证明抗氧化维生素与动脉粥样硬化性 疾病的关系还有待随机化的大规模的临床试验才能得到肯定的结论 但提倡多吃新鲜蔬菜，尤其是深色蔬菜和水果 已成为预防心血管病的重要措施之一

生态学对比研究７国冠心病研究中发现希腊一个人群冠心病死亡率最低，但总脂肪的摄人量却最高，这是由于其脂肪成分主要是富含单不饱和脂肪酸的橄榄油 4.膳食脂肪酸和血清脂质及冠心病 生态学对比研究７国冠心病研究中发现希腊一个人群冠心病死亡率最低，但总脂肪的摄人量却最高，这是由于其脂肪成分主要是富含单不饱和脂肪酸的橄榄油

许多动 物试验和人体外实验表明长链饱和脂肪酸有促进血小板凝集的作 用，并观察到富含黄油膳食会减少前列腺素的生成，而前列腺素是一种强的抗 血小板聚集的物质 多数的实验研究表明多不饱和脂肪酸可降低血清甘油三酯，不影响或稍增高HDL-C, 还有明显的抗凝血作用

已经有临床试验证明补充叶酸和 维生素B12可降低血中高半胱氨酸，WHO建议的血浆叶酸浓度最低应达到 13.6mmol/L 5.叶酸、维生素B6、维生素B12和高半胱氨酸血症 高半胱氨酸是蛋氨酸代谢的中间产 物，可经蛋氨酸合成酶的作用重新合成蛋氨酸，而叶酸及维生素Ｂ12是这个过程的辅助因 子，因而有助于降低血中高半胱氨酸。 已经有临床试验证明补充叶酸和 维生素B12可降低血中高半胱氨酸，WHO建议的血浆叶酸浓度最低应达到 13.6mmol/L

四、心脑血管疾病的预防

⒈社会经济类型与预防：重点在于：①经济落后地区的预防重点：主要是风心病、肺心病和脑出血。高血压主要与高钠摄取有关，其主要的并发症是脑出血。

②经济发展中地区的预防重点：主要是高血压和穿支动脉系统脑梗塞，皮层动脉系统脑梗塞和冠心病开始上升，而风心病、肺心病和脑出血开始下降。

③经济发达地区的预防重点：主要是高血压、皮层动脉系统脑梗塞和冠心病，而风心病、肺心病和脑出血已很少见。

⒉共同危险因素与综合预防 ⑴ 心血管病的共同危险因素：风心病和肺心病都同呼吸道感染有关，脑卒中与冠心病都同高血压有关 X综合征将高血压、糖尿病和冠心病联系起来，以膳食特征为主将共同危险因素分为贫穷和富裕两类

⑵ 心血管病的综合预防： ①发展经济：根除贫穷能去除“饥寒”等危险因素，解决温饱，根本地预防肺心病和风心病。 ②合理膳食：远离富裕膳食，避免营养过剩，预防富裕性心血管病。

③禁烟限酒多运动：吸烟有百害而无一利，少量饮酒据称对冠心病有保护作用，但很难保持或把握住健康意义上的适量。 ④治疗慢性支气管炎、风湿热、高血压、高胆固醇血症和糖尿病。

⒊ 心血管病的分级预防 ⑴ 心血管病的分级预防策略：按疾病自然史阶段进行预防： a 发病前的预防称为一级预防（病因预防） b 发病期间的预防称为二级预防（早期或强化治疗） c 治疗后期的预防称为三期预防（恢复或康复治疗）

⑵ 心血管病的分级预防措施： 针对危险因素预防发病 发病后及时治疗，防止并发症 治疗后康复并提高生活质量

⒋ 心血管病的社区预防策略 寻求社会各方面的支持 针对公众进行有效的健康教育 广泛开展社区卫生规划 充分利用初级卫生保健网络 建立监控与评估系统

健康秘诀 平衡饮食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡

祝你健康快乐每一天！