胃、十二指肠疾病病人的护理 神木职教中心---孟改兰

学习要求 专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。 社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。 方法能力：能够运用科学的临床护理思维对胃、十二指肠疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。

学习重点、难点 重点： 胃、十二指肠疾病的临床表现、常见并发症和护理。 难点： 胃、十二指肠疾病的病因病理。 。

案例导入 患者，女，37岁， 上腹剧痛，恶心，吐胃内容物一次，约200ml，大小便正常。查体：T：38.5℃，P：90次/分，R：25次/分，Bp：120/80mmHg。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛，反跳痛，肌紧张如板状，尤以上腹部为甚；肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，肠鸣音弱，移动浊音可疑。诊断性穿刺抽的含食物残渣的混浊液体约1ml。WBC：12×109/L。 请问：1.该患者可能出现什么情况？ 2.主要护理措施是什么？

第一节 胃、十二指肠的解剖和生理 胃的位置和分区 胃的血管 胃右动脉，胃左动脉 胃小弯 胃网膜右动脉，胃网膜左动脉 胃大弯 第一节 胃、十二指肠的解剖和生理 胃的位置和分区 胃的血管 胃右动脉，胃左动脉　　胃小弯 胃网膜右动脉，胃网膜左动脉　　胃大弯 胃短动脉，胃后动脉　　胃底、胃体上 胃短静脉、胃网膜左静脉　　脾静脉 胃网膜右静脉　　肠系膜上静脉 胃左静脉（冠状静脉）　　门静脉、脾静脉 胃右静脉　　　门静脉

胃、十二指肠的解剖和生理 胃的淋巴引流：淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集，胃周共有4组淋巴结 1腹腔淋巴结群 2幽门上淋巴结群 3幽门下淋巴结群 4胰脾淋巴结群

胃、十二指肠的解剖和生理 胃的神经： 运动神经：交感神经抑制胃的分泌和运动 副交感神经：迷走神经促进胃的分泌和运动 胃壁的结构：主细胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原 　　　　　　壁细胞：盐酸和抗贫血因子 　　　　　　粘液细胞：碱性粘液 　　　　　　Ｇ细胞：胃泌素 　　　　　　Ｄ细胞：生长抑素

胃、十二指肠的解剖和生理 胃的生理 胃的运动：储藏、混合、搅拌、排空 混合食物从胃完全排空约需4-6h 胃的分泌 　　　　胃酸、胃酶、电解质、粘液、水 　　　　餐后分泌三个时相： 　　　　 迷走相（头相） 　　　　 胃相 　　　　 肠相

胃、十二指肠的解剖和生理 25cm 球部：溃疡的好发部位 降部：胆总管、胰管的开口 水平部 升部

胃、十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡是常见的疾病，多见于男性青壮年（20-50岁）。 十二指肠溃疡：胃溃疡约3-4：1 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。 胃十二指肠溃疡是常见的疾病，多见于男性青壮年（20-50岁）。 十二指肠溃疡：胃溃疡约3-4：1

病 因  胃粘膜屏障受损（胃溃疡发病重要因素）  幽门螺杆菌（HP）与发病密切相关  精神紧张、遗传等 病 因  胃酸和胃蛋白酶的消化作用（占重要地位）  胃粘膜屏障受损（胃溃疡发病重要因素）  幽门螺杆菌（HP）与发病密切相关  精神紧张、遗传等

临床表现  症状： 疼痛：隐痛、胀痛、烧灼痛 胃溃疡的疼痛常在餐后0.5~1小时，持续1~2小时，对抗酸药物疗效不明显，易复发和发生并发症。 十二指肠溃疡疼痛具有周期性和节律性与饮食关系密切，秋季、冬春季好发，餐后延迟痛（餐后3-4小时）饥饿痛或夜间痛，进食后可暂时缓解。

胃、十二指肠溃疡的鉴别诊断 十二指肠溃疡 胃溃疡 年龄 30岁左右 40-60岁 疼痛部位 上腹部或剑突下 剑突与脐之间正中线或偏左 好发部位 球部 胃小弯 节律性 明显，餐后3-4h,有夜间痛和饥饿痛 不明显，餐后30min-1h 周期性 明显，秋冬季 不明显 与进食关系 好转 加剧 恶变 很少 有

处理原则 原则：消除病因、解除症状、避免复发和并发症。  胃大部切除术：治疗十二指肠溃疡首选术式  切除胃窦，减少G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌。  切除大部分胃体，减少胃酸分泌。  切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。

手术方式 胃切除后直接与十二指肠吻合。 胃切除后十二指肠缝合与空肠吻合。

处理原则 迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 原理：消除神经性胃酸的分泌，达到治愈十二指肠溃疡的目的。

外科手术治疗适应症  急性大出血  癍痕性幽门性梗阻  癌变  内科严格治疗6-8周无效的顽固性溃疡  胃、十二指肠的复合溃疡  急性穿孔  急性大出血  癍痕性幽门性梗阻  癌变  内科严格治疗6-8周无效的顽固性溃疡  胃、十二指肠的复合溃疡  直径>2.5cm以上的巨大溃疡

常见并发症 1.急性穿孔 好发部位：十二指肠溃疡：男性，球部前壁 胃溃疡：老年妇女，胃小弯 90%以上病人过去有溃疡发作史，穿孔前症状加重。 在夜间空腹或饱食后突然发生，剑突下、上腹部持续性刀割样剧痛很快波及全腹，可出现休克。恶心、呕吐 体征：痛苦面容，屈曲卧位 视诊：腹式呼吸减弱或消失 触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张仍以上腹最明显，甚至出现“板状腹” 叩诊：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音。 听诊：肠鸣音减弱或消失 诊断：X线立位平片：右膈下半月形的游离气体。

常见并发症 治疗：  非手术治疗： 适应证：  单纯小穿孔、腹腔渗液少。  全身情况好。  腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。 措施：半卧位、禁食水、胃肠减压、输血输液。密切观察，如6～8小时无改善应尽早手术治疗。  手术治疗：不适应非手术治疗病例，经非手术治疗无效者，应及早手术治疗。 方法：  单纯穿孔缝合术：简便易行、时间短、危险小 缺点：远期效果差，5年复发率达70%，需第 二次手术。  胃大部切除术：适应症：一般情况较好，穿孔时间<12h，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻。

 呕血和黑便（柏油样大便）呕血或便血前后常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥 常见并发症 2.溃疡大出血 好发部位：胃小弯、十二指肠球部 表现:  呕血和黑便（柏油样大便）呕血或便血前后常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥  休克：短期出血超过800ml出现症状。

常见并发症 一般治疗：输血、冷生理盐水洗胃、内镜注射药物、激光凝固。  手术处理： 急性出血伴休克、大血管难以止血。 输血不见好转或停止后有恶化。 非手术无效者。 大出血合并穿孔和幽门梗阻 年龄50岁以上有动脉硬化，出血难以自止。

常见并发症 3.幽门梗阻： 分四种： 痉挛性梗阻  炎症水肿性梗阻  瘢痕性梗阻  粘连性梗阻 暂时性 永久性（需手术治疗）

常见并发症 临床表现  上腹不适（进食后）  呕 吐--最突出的症状（宿食）  腹部体征（胃型及蠕动波，振水声）  营养障碍  低k、低cl、碱中毒

常见并发症  非手术治疗：痉挛及水肿性。 方法：胃肠减压、水电解质平衡、全身支持  手术治疗：非手术无效、瘢痕性。 方法：胃空肠吻合术 胃大部切除术 迷走神经切除术 高选择性迷走神经切除术

常见并发症 4.恶变：见胃癌

第二节 胃癌病人的护理 胃癌（gastric adenocarcinoma）占95% 男女之比 2-3:1 发病年龄高峰 40-60岁 高发区：日本、智利、俄罗斯、冰岛 甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙，华北和华东

病因及发病机制 一、胃的癌前期疾病 1.慢性萎缩性胃炎； 2.胃息肉：最常见的是增生性或炎性息肉，一般很少发生癌变。腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉的病例不高，癌变率却占15%~40%。直径大于2cm的癌变率更高。 3.残胃：胃良性病变手术后残胃发生的胃癌称~。术后10年发病率显著增高。 4.良性胃溃疡 二、幽门螺杆菌（Hp）：WHO已把Hp作为Ⅰ类致癌物。Hp的致癌机制复杂，导致萎缩性胃炎、肠化生、炎性产物造成的基因突变可能是主要原因。

病因及发病机制 三、环境因素： 亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。我国西北地区土壤、水、食物中富含硝酸盐，腌制的蔬菜含大量硝酸盐和亚硝酸盐。 油煎食物在加热过程产生的某些多环碳酸化合物、熏制的鱼肉含有较多3，4-苯并芘、发霉食物含真菌毒素、大米加工后外面覆有化石粉均被认为有至癌作用。 饮酒在胃癌发病中的作用尚未有定论，吸烟可增加胃癌的危险性，食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一。 水土中某些元素如硒、镍、钴、磷酸盐含量增高与胃癌有关。 高蛋白饮食、蔬菜和水果具有某些抗癌作用。维生素C可能具有阻断体内亚硝酸和胺或酰胺结合的作用。 四、遗传因素：一些资料表明胃癌发生于A型血的人较O型血者多；美国的黑人发病率比白人多。流行病学调查，胃癌发病具有家族聚集倾向

病 理  大体类型：早期（黏膜、下）进展期（肌层、浆膜）  组织学分型：腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化 癌、未分化癌。  转移途径：直接蔓延，淋巴、血行转移，腹腔种植（krukenberg瘤）

病 理 胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。

病 理 胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的 不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。

病 理 全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆， 易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄

临床表现  症状  上腹不适：嗳气、返酸、食欲减退。  上腹隐痛：无明显规律，一般服药可暂时缓解。  恶心、呕吐、进食哽噎感。  呕血和黑便。  进行性贫血、消瘦、恶病质  体征 早期不明显，仅有上腹部压痛 上腹部肿块 转移体征

实验室及其他辅助检查检查 血常规 粪便隐血试验 持续阳性 胃液分析 无胃酸或低酸 X线钡餐检查： 粪便隐血试验 持续阳性 胃液分析 无胃酸或低酸 X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90％以上 结节型：充盈缺损 溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄 胃镜+活组织检查：为目前最可靠的诊断手段

早期诊断需注意 40岁以上，男性患者，短期内出现消化道症状。 胃溃疡经严格内科治疗两个月无效，钡餐示溃疡反而增大者，应行胃镜检查。 慢性萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生者，应定期随访。 胃切除术后15年以上 应定期随访 X线发现息肉大于2cm者 应胃镜检

处理原则 1.手术方法：首选 根治术、姑息性切除、短路手术 2.化学药物治疗 3.放射治疗 4.中药治疗 5.生物治疗 6.腹腔灌注疗法

护理评估 （一）术前评估 1.健康史 （1）一般资料 （2）家族史 （3）既往史 2.身体状况 （1）局部表现 （2）全身表现 3.心理状况 （二）术后评估 1.手术情况 2.康复状况

护理诊断  体液不足：呕吐、摄入减少  营养失调：疼痛、消化吸收障碍  疼痛：溃疡有关  知识缺乏：原因、术后饮食知识缺乏  焦虑与恐惧：  潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征

护理措施  术前护理  心理护理  饮食和营养：少量多餐、三高饮食、易消化、无刺激性食物。  用药护理：观察疗效。 急性穿孔患者的护理：重点：观察腹部情况。 措施： 半卧位  禁食、禁饮，胃肠减压  维持电解质平衡  应用抗生素  作好急症手术准备

护理措施 大出血患者护理：重点：出血情况（呕血、便血） 评估出血量：5-10ml/日，便潜血阳性 50-100ml/日，黑便 措施： 平卧 、暂禁食  输血、输液、应用止血药  仍出血应急症手术

护理措施  幽门梗阻患者的护理： 措施： 完全梗阻应禁食、胃肠减压  每晚生理盐水洗胃一次、补液  非完全梗阻给无渣半流质饮食、输血、输液、纠正低钾、低氯性碱中毒。  术前3天每晚生理盐水洗胃，术前1日禁食  准备行迷走神经切除术患者的护理 术前测定胃酸，便于术前后对比，了解手术效果

护理措施  病情观察：生命体征、神志、尿量、肤色、切口  体位：平卧、半卧位  禁食、胃肠减压  镇痛：  应用抗生素  饮食：拔管后少量引水或流食、第2天半流食、3日进全量流食、无腹痛、腹胀等不适，第4天进半流质饮食，第10~14天进软食。注意：忌生、冷、硬、刺激、牛奶、豆类产气食物。  活动 ：鼓励早期下床活动

护理措施 术后并发症的护理 胃出血：（最严重）  时间：术后4~7日后  原因：吻合口活动出血。  表现：术后密切观察生命体征、出血量。  治疗：药物、手术。

护理措施 十二指肠残端破裂：毕Ⅱ式  时间：术后3～6天，  原因：水肿严重使缝合不良；或因胃肠吻合口输入段梗阻，压力升高造成。  表现：右上腹部剧痛和腹膜刺激征。  治疗：立即手术，术后持续引流，应用抗生 素，纠正水、电解质的失衡。保护引流口皮肤。

护理措施 吻合口梗阻  原因：吻合口过小，吻合口的胃壁内翻太多，由于毕Ⅱ式胃切除空肠吻合术后。  表现：进食后上腹饱胀感，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。  治疗：需手术。

护理措施 倾倒综合征  原因：食物过快排入上段空肠，未经胃肠液混合稀释而呈高渗性，将大量细胞外液吸入到肠腔，致循环血容量骤减。  表现：特别进甜的流质后10~20分钟发生，剑突下不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，并伴有肠鸣和腹泻，平卧术分钟可缓解。  预防：进餐后平卧10~20分钟，术后早期应少量多餐，避免进甜的过热流质。

护理措施 低血糖综合征  原因：高渗食物迅速进入小肠，快速吸收、引起膏血糖，后者致使胰岛素大量释放，继而发生低血糖。  表现：餐后2~4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、嗜睡、虚脱。  预防：少食多餐可预防。

护理措施 残胃蠕动无力或胃排空延迟  原因：术后7~10天。含胆汁十二指肠液反流入胃，干扰残胃功能；输出段空肠麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。  表现：上腹饱胀、钝痛、呕吐（食物、胆汁）  处理：禁食、减压、药物（粗肠蠕动）

健康教育  避免劳累及受凉、注意劳逸结合  避免生、冷、硬、辛辣、酒、刺激、胀气、油脂等食物，多食蔬菜及水果、清淡。  保持大便通畅，观察有无呕血、便血  忌过甜食物，餐后休息30分钟后活动    指导用药，注意不良反应。  讲解手术后并发症的表现及防治方法  胃癌术后坚持化疗

思考题 1.胃大部切除术和迷走神经切断术治疗溃疡病的理论依据是什么？ 2.胃大部切除术后，为什么会出现倾倒综合征和低血糖综合征？ 3.写出胃、十二指肠疾病病人的健康教育处方。