CASE 49-5 Question 7~13 指導老師:卓玟禾 老師

病人狀況 T.D.被送往醫院。尿蛋白定量分析 (24小時尿液 / 隨機採 尿)為500mg/24hours。雖然胎兒生長受限，但其他胎兒 檢查結果皆正常。 24小時後，她的血壓降低到140/95mmHg，血小板計數 穩定且大於200/μl，轉氨酶均正常。沒有任何子癲前症 的症狀和體徵。

Case49-5 Q7 請問應該如何控制T.D.的輕度 子癲前症?

簡介 尿蛋白定量分析並非尿液常規檢查中的尿蛋白定性檢 查，可直接定量尿蛋白濃度，有利於醫師追蹤病情及 評估療效。健康人每日的尿中均含有微量之蛋白質， 約 40 ~ 80 mg/day。如果 24 小時尿液蛋白質總量超 過 150 mg，即稱為「病理性蛋白尿」，代表腎絲球 或腎小管有相當程度的損傷。這些病理性蛋白尿除了 腎臟本身的問題外，也受其他疾病的影響，包括糖尿 病、紅斑性狼瘡、高血壓以及造成腎絲球病變的感染 症，如病毒性肝炎、梅毒、及感染性心內膜炎。另外 ，長期服用腎毒性的藥物、濫用藥物成癮者、大量使 用非類固醇類消炎止痛藥者，皆可能導致大量尿蛋白 出現。懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發生， 另有一些稀有的家族性遺傳腎臟病也會引起蛋白尿。

輕度子癇前症Mild Preeclampsia 1.妊娠20週後出現。 2.血壓超過140/90mmHg，或孕期血壓增加30/15mmHg ，或MAP3＞105 mmHg，或MAP2＞90 mmHg。 3. 輕度蛋白尿 1+~ 2+ (兩次採樣時間需間隔6小時以上。) 4.上肢或臉部輕度水腫。

診斷評估 如果T.D.在37週以上妊娠(接近妊期)且有輕微的疾病， 則應延遲分娩，因為早產的胎兒會增加發病率和死亡率。 ★如果胎兒是嚴重生長受限，或者後續胎兒物理檢測異 常， 則可能發生早產現象。

建議 T.D.應繼續進行密切的醫療監測 繼續住院，才能在疾病或相關併發症發生時迅速介入治 療。 頻繁的進行孕婦和胎兒檢查，以及選擇一些有關住院可 能致病情惡化的門診監測。 使用胎兒肺泡成熟劑(Glucocorticoids) 臥床休息(側臥)，有助於 降低血壓 減少血管收縮 改善腎臟和子宮胎盤灌注 仰卧時子宮壓迫脊柱前方的血管，從而降低了心臟排血量， 子宮胎盤的灌注也相應減少;若腹主動脈受到壓迫則直接降低 了子宮胎盤血流量，長期胎盤灌注不足，胎兒缺氧，可導致宮 內發育遲緩。

每天監測血壓並且定期測量肝功能、血小板和肌酸 酐臨床狀態的改變 評估可能轉為嚴重型子癇前症的症狀 （如頭痛，視力模糊，上腹部或右上腹部的疼痛） 胎兒生理評估 Biophysical Profile (BPP) 每週兩次，使用超音波測量胎兒呼吸、心跳速率與 胎動、羊水量

Case49-5 Q8 哪些徵狀、實驗室數據可以證 明T.D.有嚴重子癲前症? 且可能會帶來何種問題?

病人狀況 T.D.已經持續2周臥床休息的血壓高於正常範圍 收縮壓140-150mmHg 舒張壓90-100mmHg 尿蛋白檢驗分別顯示 1+ 2+ 兩天前血壓開始上升 今日測量，血壓上升到160/112mmHg 尿蛋白為3+ 並且她抱怨頭痛 、暈眩 、視野混亂，臉、手腳、 腳踝有明顯水腫現象。(SeverePre-Eclampsia?)

以下為相關實驗數據檢查結果 請問那些表徵、症狀與實驗數據可用來證實其為嚴重子癲前症? 可能會出現哪些併發症? 實驗數據檢查結果 正常值 肌酸酐SCr 1.3 mg/dL 0.5-1.2 mg/dl 尿酸UA 6.7 mg/dL 2.3-7 mg/dL AST（GOT） 30 U/L 0-34 U/L ALT（GPT) 16 U/L 0-36 U/L 總膽紅素(Total Bilirubin） 1mg/dL 0.0-1.4 mg/dL 血小板 (Platelets) 95000/μL 150-400 103 / UL 血球容積 (Hct) 38% 34-50% 血紅素 (Hb) 13g/dL 12-16g/dL 尿蛋白(PRO) 4+ ﹣ 超音波檢測胎兒體重 1700g 2300-2600g 請問那些表徵、症狀與實驗數據可用來證實其為嚴重子癲前症? 可能會出現哪些併發症?

何謂重度子癇前症 ? 分 類 症 狀 輕度 血壓為130/90～140/100mmHg，或較基礎血壓升高30/15mmHg，伴有輕度蛋白尿及水腫 中度 血壓>140/100～160/110mmHg，蛋白尿陽性反應，或伴有水腫及輕度自覺症狀等 重度 血壓≧160/110mmHg，蛋白尿“+"→"++++"，伴有水腫、頭痛、視力模糊及胎兒發育延遲等

診斷評估 T.D.為嚴重子癲前症。 符合子癲前症常出現的症狀 血壓已高到160/112mmHg (正常血壓值為120/80mmHg) 肌酸酐上升 隨機尿蛋白為 +++ 抱怨頭痛、視野模糊混亂 血小板過低 (95000/μL) 肝功能顯示正常，但可能因子癲前症而併發 HELLP syndrome 。 *HELLP syndrome 溶血性貧血、肝酵素指數上升、血小板過低， 若無及時治療可能轉為子癇。 懷孕期間最常見的死亡原因 ，發病率及死亡率相當高。

可能發生的併發症 凝血障礙 ( 血小板過低 ) 肺水腫 肝衰竭 ARF(給予Dopamine) 腦出血、腦水腫、腦病變(子癲症主因) 凝血障礙 ( 血小板過低 ) 肺水腫 肝衰竭 ARF(給予Dopamine) 腦出血、腦水腫、腦病變(子癲症主因) 子癲症 Eclapmia (給予硫酸鎂) (子癲前症同時合併痙攣、血管痙攣及昏迷。) 死胎

結論 嚴重子癲前症不僅對母親造成危險亦可能危及胎兒生 命，因此T.D.直至生產應使用藥物來控制血壓以及預 防惡化成子癲症。

QUESTION 9 TD的嚴重高血壓應當如何處置?

T.D.的高血壓治療之重點在於預防腦部併發症(如：腦 病變，出血等) 雖然減低母體的血壓十分重要，但必須放慢降低血壓 的速度，因為在胎兒仍在子宮中時大幅降低母體血壓 可能導致胎盤的血液灌流不足 由於在治療母體高血壓的途中或之後都有可能發生胎 兒心率過慢，持續的監控胎兒心律是妊娠高血壓治療 時所必須的

HYDRALAZINE Hydralazine是一個直接作用於血管的血管擴張劑，曾 經被選為治療嚴重妊娠高血壓的藥。 此藥可以誘發 baroreceptor 而引起心跳加速 ，而使心 輸出增加，這可以在提升子宮灌流的同時降低血壓。 (Bp= Co X PV)

Hydralazine的抗高血壓作用會在靜脈注射後10-20分鐘內 發生，並維持約3-6小時。因此，Hydralazine的投予間隔 不應小於20-30分鐘以避免藥物累積。噁心，嘔吐，心跳 過速，紅疹，頭痛與顫抖為常見之副作用(血壓過低症狀)。 Hydralazine有部分的副作用和子癇前症與子癇相似，使 其在臨床運用時有症狀/藥物副作用判斷上的困難 Hydralazine之胎兒血中濃度與母體血中濃度相同(或略高)， 但在胎兒身上不曾觀測到藥物誘發之異常現象

LABETALOL(alpha , beta-blocker) 藥物會於投予後5分鐘內生效，效用會在10到20分鐘 左右到達高峰，藥效可持續約45分鐘-6小時

副作用較Hydralazine少，但效果相似 Labetalol就算降低了血壓也不會降低胎盤/子 宮血液灌流。Labetalol會降低腦部灌流壓， 但不會影響灌流量。 Labetalol較Hydralazine更容易引起新生兒 心率過慢與新生兒低血壓，但多沒有加護的需 要。 禁忌：氣喘、CHF

NIFEDIPINE (10mg) 可以口服 在不減低胎盤/子宮血液灌流或胎兒心律的情況下降 低母體血壓。 (膠囊不建議) 禁忌：動脈粥狀硬化引起的缺血性心臟病 交互作用：硫酸鎂 (過低血壓) 解藥：葡萄糖酸鈣與氯化鈣靜脈注射液

Nifedipine 快速釋放錠 與 IV-Labetalol 有相同的降壓能 力。 Nifedipine 快速釋放錠 能較 Labetalol更快將血壓自 160/100以下。 不過使用 Nifedipine CAP作為輔助治療會延遲血壓控制 能力約45-90分鐘，這恐怕是難以接受的。(不建議)

藥物使用於T.D. 應該立刻於TD身上投予Hydralazine 5毫克(持續1-2 分鐘)，然後每隔20-30分鐘投予5-10毫克，直到累積 量到達20毫克。TD需要以15分鐘的間隔持續監測血 壓，由於胎盤間隙的血量與母體血壓相關，所以治 療目標為將舒張壓降至低於90毫米汞柱。不過母體 血壓降低得太快可能導致胎盤/子宮血液灌流量減少 而危及胎兒生命。投予 hydralazine的病人身上可能 會出現反射型血容積不足型低血壓，這在患有子癇 症的病人身上較常發生。如果一到兩劑的 hydralazine無法有效地將降低TD的舒張壓降至100 毫米汞柱以下，則以10-15分鐘為間隔，靜脈注射20 毫克的 labetalol

QUESTION 10 遲發性神經肌肉紊亂發生在子 癲前，應給予什麼藥物防止發 作?

遲發性神經肌肉紊亂時需給予硫酸鎂,以防止分娩時 子癇發作 遲發性神經肌肉紊亂在30分鐘前IV給予硫酸鎂4g， 在那之後給予連續靜脈灌流2g/hr 硫酸鎂用於高血壓的孕婦預防子癇優於Phenytoin。 硫酸鎂在嚴重子癇前期婦女預防癲癇發作比 Nimodipine更有效 在美國：硫酸鎂常被用來治療分娩時和產後12至24 小時的子癲前期症狀。 硫酸鎂負荷劑量為4-6g，2g /小時的連續輸注是在美 國最常用的治療方案，保持4-8mg / dL的有效治療 濃度。

癲癇被認為是因腦血管痙攣血流量減少引起的。 硫酸鎂是有效的腦血管擴張劑，是一種內皮血管 擴張劑，並增加前列腺素的合成。 可引起全身血管阻力降低(受劑量依賴性影響)導致 短暫性的降血壓。 鎂還可以防止氧化損傷內皮細胞。 雖然子癲的發生率非常低，但生產時和生產後是 子癲發作的高風險時期，產婦的發病率和死亡率 是相當高的，終止妊娠是重度子癲前期的最佳治 療。

因為鎂是由腎臟排出，腎功能不全會累積，連續 輸注率在少尿或血清基胺酸濃度升高時須降低。 硫酸鎂為高風險的藥物，輸液錯誤、顯著患者發 病率甚至因硫酸鎂過量死亡(心臟停止)。 硫酸鎂注射必須通過控制pump的設計，以防止自 動流出 如果輸液pump不可用，應該使用IM途徑給藥。 2002年的一個大型國際研究成果，硫酸鎂明顯的 降低了58％患有子癲前症婦女發生癲癇的風險

QUESTION 11 有哪些主觀與客觀的資料在T.D 治療期間必須被偵測? T.D. 在30分鐘前IV給予硫酸鎂4g，在那之後給予連 續靜脈灌流2g/hr。 有哪些主觀與客觀的資料在T.D 治療期間必須被偵測?

深部肌腱反射(膝反射)→8~12mg/dl 會消失 使用硫酸鎂的治療期間必須定期地測量： 深部肌腱反射(膝反射)→8~12mg/dl 會消失 呼吸速率(12次/min)→13mg/dl以上 會停止 尿液排出量(25ml/hr)

低血鈣與低血鈣所引起的抽搐也有可能發生，以 提高鈣濃度，可以透過緩慢的(3分鐘)IV注射葡萄 糖酸鈣1g(10ml of a 10% 溶液)以反轉此現象。 當母親有使用硫酸鎂，則嬰兒可能會有神經肌肉 抑制之現象。 當有適當的保護裝置避免非故意性 的劑量失誤，注射硫酸鎂是安全的，極少會造成 母親與嬰兒之毒性。

QUESTION 12 T.D.注射硫酸鎂應持續使用多久?

取決於子癲前症的嚴重性，硫酸鎂療法通常持續於分娩後 24小時。 當硫酸鎂太快中斷時，患有嚴重子癲前症或子癲併有慢性 高血壓之婦女疾病發作的風險更大。(反彈)

QUESTION 13 甚麼是治療子癇的適當藥物? T.D. 經由自然生產，鎂的灌輸液在產後3小時由於錯 誤而中斷

Lorazepam, Diazepam, Phenytoin, and Magnesium sulfate 都被用來治療子癇症。

相同的治療範圍指示用來預防和治療，對硫酸鎂治療沒反 應的癲癇應該立即評估其他腦血管問題(例如腦出血或梗塞) Lorazepam 2 to 4 mg靜脈緩慢注射應給予至癲癇停止， T.D. 應繼續施打硫酸鎂，並繼續輸注24至48小時。

感謝各位