胸部检查 CHEST EXAMINATION

第三节 肺部检查 lung examination

一、视诊 Inspection (一)、呼吸运动respiratory movemention：腹式呼吸chest respioration —— 男性、儿童： 胸廓 下部，膈肌运动为主； 胸式呼吸 abdominal respioration —— 女性，肋间肌较为重要。

1. 呼吸运动减弱或消失： 2. 呼吸运动增强：高热、酸中毒 单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、 不张、胸膜炎. 双侧：肺气肿、中毒、中枢神经 1.   呼吸运动减弱或消失：  单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、 不张、胸膜炎. 双侧：肺气肿、中毒、中枢神经 病变等。 2. 呼吸运动增强：高热、酸中毒

3. 呼吸困难： 吸气性inspiratory dyspnea： 大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。 3.   呼吸困难： 吸气性inspiratory dyspnea： 大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。 呼气性expiratory dyspnea： 小呼吸道部分梗阻。 混合性mixpiratory dyspnea： 广泛性肺部病变使呼吸面积 减少

4. 呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、 胸廓骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔肿瘤

(二)、呼吸频率respiratory rates 正常人（平静状态） 16~20/分 R ：P = 1:4 1.  呼吸过速（>24次/分）： 意义： 发热、贫血、甲亢、心功不 全、胸 水、气胸；

2.呼吸过缓( <12次/分) 意义：镇静剂过量、 麻醉剂过量、颅 内压升高等（水肿、出血、肿瘤 等）； 3. 呼吸浅快 意义：镇静剂过量、 麻醉剂过量、颅 内压升高等（水肿、出血、肿瘤 等）； 3. 呼吸浅快 意义：腹水、肥胖 肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、 肺气肿等；

4. 深慢呼吸（Kussmauls呼吸）： 意义：见于尿毒症，酮症酸中毒等； 5.深快呼吸: 意义：过度通气、剧烈运动、情 绪激动;

（三）、呼吸节律respiratory rhythm 1. 潮式呼吸Cheyne—Stokes’s呼吸） 特点：由浅慢→ 深快→ 浅慢→ 暂停 → 浅慢, 重复的周期性呼吸。

30秒—2分 5—30秒

意义：⑴ 严重中枢神经疾病 ⑵ 中毒 ⑶ 老年人深睡时—脑动脉硬化

2.  间歇呼吸（Biot’s呼吸） 特点：呼吸数次 → 暂停 →呼吸, 周 而复始。 提示呼吸中枢功能严重障碍。

意义: ⑴ 同潮式呼吸⑴、⑵; ⑵ 较潮式呼吸更为严重——多 见临终前。 机理：呼吸中枢兴奋性降低。

3.  抑制性呼吸 4. 叹息样呼吸：

二.触诊 (Palpation) 目的: 方法： 意义：  同望诊 单：肺炎、结核、不张、胸膜炎 双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增 （一）胸廓扩张度thoracic expansion   目的: 方法： 意义：  同望诊 单：肺炎、结核、不张、胸膜炎 双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增 厚、支气管肺炎

（二）语音震颤 vocal fremitus （触觉语颤 tactile fremitus） 1.定义： 2.方法： ——先上后下，先前后背，左右交替。

3.受诸多因素的影响: 4.正常人语颤的变异： 双侧基本相等 男  女 瘦  胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上 (1)  发音强弱，音调高低（低则强） (2)  胸壁厚薄 (3)  支气管与胸壁距离 4.正常人语颤的变异： 双侧基本相等 男  女 瘦  胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上

5.触觉语颤的变化及临床意义 (1)  减弱或消失 ①肺泡含气过多： ②支气管阻塞： ③大量胸腔积液、气胸 ④胸膜肥厚、粘连 ⑤胸壁皮下气肿

(2)  语颤增强 ① 肺实变 ② 肺内大空腔

(三) 胸膜摩擦感pleural friction rub 定义 特点 活动大的部位易触到—腋下， 吸气末呼气始易触到.

三.叩诊 (Percussion) (一).叩诊的方法及其注意事项 1.  叩诊方法 （1）间接叩诊法 （2）直接叩诊法

PERCUSSION ON CHEST -- anterior 2.   注意事项 3. 叩诊的体位及顺序 PERCUSSION ON CHEST -- anterior

PERCUSSION ON CHEST -- posterior

(二). 影响叩诊音响的主要因素 1.  胸壁组织增厚 2.  胸廓骨骼支架改变 3. 肺泡含气量，弹性张力的变化

(三）、叩诊音分类 叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器 清音 较强 较弱 较长 肺 过清音 介于二者间 肺气肿 叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器 清音 较强 较弱 较长 肺 过清音 介于二者间 肺气肿 鼓音 更强 更弱 更长 胃泡区 浊音 较弱 较高 较短 心肺重叠 实音 更弱 更高 更短 心肝

（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异 1.  正常肺部叩诊音响------清音 2.  正常肺部叩诊音生理变异 （1）上比下浊； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊 （4）背较前浊； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡 处鼓。

（五）正常肺界叩诊及其变化的临床意义 1.  肺上界（肺尖的上界） （1）方法：

左>右 ① 右肺尖稍低； ② 肩胛带肌肉发达 （3）意义 ①变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 ②变清或增宽：肺气肿 （2）正常范围：4-6cm 左>右 ① 右肺尖稍低； ② 肩胛带肌肉发达 （3）意义 ①变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 ②变清或增宽：肺气肿

2.  肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏 扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿

肺下界 inferior Infer.(6th) (8th)

(10th)

3.  肺下界：两侧大致相同 （1）正常范围 平静 锁中线 —— 6肋间隙 腋中线 —— 8肋间隙 肩胛下线——10肋间隙 （2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 （3）临床意义 降低： 升高：

4.  肺下界活动范围 （1）、方法： （2）、正常范围：6~8cm

（3）肺下界移动度减弱：<4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹

（六）、肺部的异常叩诊音及其临床意义  正常——清音区  病理性—— 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深——不易发现 大、浅——易发现

1.  浊音或实音 （1）肺组织含气减少：肺不张、肺 炎、结核、梗塞 （2）肺内不含气病变：肺肿瘤、 肺包囊病、脓肿未穿破。 （3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚 （4）胸壁病变：水肿、胸瘤

2.鼓音：气胸、浅而大的空洞 3.过清音 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小

5.浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺 水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少 4.空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓声+金属性回声 5.浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺 水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少

四.听诊（Auscultation） 肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。 (一) 听诊注意的几个问题 1. 听诊体位 (一)   听诊注意的几个问题 1.     听诊体位 2.     听诊顺序： (1)  由肺尖开始，自上而下。 (2)  前胸 侧胸 背部 (3)  左右对比，上下对比。

3.  呼吸运动： 4.  听诊环境： ⑴ 直接将胸端放在皮肤上听诊； ⑵ 皮肤汗液多时应擦净； ⑶ 室内温暖，安静。

概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为。 (二)    肺部听诊音 概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为。

肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 —— 罗音:( 湿罗音、干罗音) 听觉语音 胸膜摩擦音

（Vesicular breath sounds) 支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) 支气管肺泡呼吸音 (三)    正常呼吸音 肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds) 支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) 支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds)

支气管呼吸音 机理:支气管湍流 特点:呼气强高长 “ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2

肺泡呼吸音 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高 “fu-fu” 部位:大部分肺野

影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别

支气管肺泡呼吸音bronchoresicular breath sound   机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音   特点 吸气音与似肺泡呼吸音  呼气音似支气管呼吸音   吸气相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋间  肩胛间区3、4胸椎

(四)    异常呼吸音（病理性呼吸音） 1 . 肺泡呼吸音异常——性质变化

(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 ① 胸廓活动受限： ② 呼吸肌疾病： ③ 支气管阻塞： ④ 肺部疾病： ⑤ 胸膜疾病： ⑥ 腹腔疾病： (1)  肺泡呼吸音减弱或消失 ① 胸廓活动受限： ② 呼吸肌疾病： ③ 支气管阻塞： ④ 肺部疾病： ⑤ 胸膜疾病： ⑥ 腹腔疾病： 呼吸运动 通气量 肺泡弹 、

(2)  肺泡呼吸音增强 ① 运动后 ② 代谢亢进 ③ 严重贫血 ④ 酸中毒 ⑤ 部分肺疾 呼吸运动 通气量 肺泡弹 、

(3)  呼气音延长 机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿

(4) 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别） 进入肺泡气体不均匀 (4) 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。 意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）

(5)  粗糙性呼吸音 机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰 意义：支气管炎、肺炎的早期

2.    异常支气管呼吸音 ——正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为～（管状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。

⑴肺组织实变 （强弱与病变大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 ⑵肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞

（3）压迫性肺不张 意义：①大量胸腔积液的上部 ②伊瓦氏征——左肩胛下角 叩浊，语颤增强。

意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张 3.异常支气管肺泡呼吸 机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张

(五)    罗音（rale) 干罗音 (rhonchi) 湿罗音 (moist rale)

   干性罗音 ——持续时间较长的乐性附加音。 (1)  机理 (2) 分类 哨笛音 鼾音

Mech. of Rhonchi

sonorous sibilant

insp exp. （3）特点 持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换

（5）意义 双 侧： 慢支，哮喘，支气管炎，肺气 肿，心源性哮喘。 局 限： 支气管内膜结核， 肿瘤。

(1) 机理 （2）分类①大水泡音 coarse ②中水泡音 medium ③小水泡音 fine ④捻发音 crepitus 2.       湿罗音（水泡音） (1) 机理 （2）分类①大水泡音 coarse ②中水泡音 medium ③小水泡音 fine ④捻发音 crepitus

coarse medium fine crepiti

Mech. of Moist Rales bubble sounds crackles

（2）特点 持续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换 中、小可同时存在 insp. exp. 咳嗽后可消失或出现。

（4）意义 ①局限：肺炎、肺结核、支扩 ②双肺广泛：急性肺水肿，严重支气 管肺炎 ③双肺底：肺淤血——心功能不全， 支气管肺炎

(3)  捻发音（crepitus） ①定义 ②机理 ③特点：常在吸气末听到 ④意义  早期结核、肺炎早期、肺淤血、 纤维性肺泡炎  老年人或长期卧床病人亦可听到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.

(六)    听觉语音 1. 定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。 2.    方法：患者用对话声音重复说“——”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。

3.  意义 (1)  增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张 (2) 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、 肺气肿、胸壁水肿

分类 语音传导 字音 肺实变 支气管语音 响亮、增强 较清 有 胸语音 更强、更亮 清可辩 大范围实变 分类 语音传导 字音 肺实变 支气管语音 响亮、增强 较清 有 胸语音 更强、更亮 清可辩 大范围实变 羊鸣音 较强 鼻音似羊叫 积液上方的肺 胸耳语音 增强，调高 清晰 更敏感

(七)    胸膜摩擦音 1. 定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。

2.    特点： ①性质 ②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼 始明显； ③呼吸运动屏气消失。——与心包积 液鉴别。 ④深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。 (与心包积液鉴别)

3.    意义 ①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡 ②胸膜肿瘤：继发、原发 ③尿毒症：尿素渗出 ④胸膜高度干燥：严重脱水病人 ⑤肺梗塞

呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

    大叶性肺炎

二、病理：分三期：充血期、肝变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。 一、病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不典型。 二、病理：分三期：充血期、肝变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。

4、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素； 5、呼吸困难—病变范围大，呼吸运动关系—(针刺、放射)，通气血流比例失调-PO2； 三、症状 1、常起病急骤，多见青壮年； 2、寒战、高热>39度，呈稽留热； 3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适； 4、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素； 5、呼吸困难—病变范围大，呼吸运动关系—(针刺、放射)，通气血流比例失调-PO2； 6、其他系统症状：神经、循环、消化等。

四、 体征： 望诊：全身：急性热病容，面潮红，鼻翼 煽动，呼吸困难，紫绀。 局部：呼吸运动下降（患侧）。 触诊：语颤增强，呼吸运动降低， 胸膜摩嚓感。 叩诊：浊音

  听诊  肺泡呼吸音减弱  病理性支气管呼吸音或混合呼 吸音  湿性罗音  胸膜摸嚓音  听觉语音增强——耳语音、支 气管语音

    慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿。

二、病理、病理生理 1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、 分泌物增加； 2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷； 3、管腔狭窄、阻塞 4、 肺泡膨胀，过度充气，弹力减退； 5、通气下降，残气增加，弥散障碍—— O2 CO2 ；

三、 症状 1、慢性咳、痰、喘——因感染而加重。 2、多见秋末、冬季、初春

四 、 体征 望：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱； 触：语颤降低，呼吸动度降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低； 四 、 体征 望：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱； 触：语颤降低，呼吸动度降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低； 心浊音界变小，肝浊音界下移； 听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、 湿性罗音

支气管哮喘

一、概念：是一种常见的反复发作的 支气管变态反应性疾病。 二、病理：发作时支气管平滑肌痉挛， 粘膜充血，水肿分泌物增多，具 有可逆性。

三、 症状： 1、多发生于青少年，常有家族史； 2、诱因：接触过敏原或感染因素； 3、发作性胸闷气短、呼气性呼吸困 难; 4、缓解前常咯出痰液。

触语颤降低，呼吸运动降低 叩过清音 听双肺满布哮鸣音和/或湿罗音 四 、体征——发作期 望  呼气性呼吸困难 四 、体征——发作期 望  呼气性呼吸困难 严重端坐位，出汗、紫绀  胸廓饱满，呼吸运动下降 触语颤降低，呼吸运动降低 叩过清音 听双肺满布哮鸣音和/或湿罗音

缓解期 恢复正常，体征消失，但反复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿，出现相应症状和体征。

胸腔积液

一、概念：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体。 二、 分类： 渗出液（炎性、结核、肿瘤） 漏出液（心、肾、肝功能不全）

三、 症状——依病因、积液量和速度 及性质不同而异 胸痛：深呼吸加重 呼吸困难：大、中量积液； 高热、乏力、头痛等中毒症状。

大量胸水 四、体征（少量积液可无体征） 望：患侧饱满，呼吸运动降低； 触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失； 叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位； 听： 积液区：呼吸音降低或消失； 积液区上：管状呼吸音、羊鸣音 五、实验室检查：抽取胸水。

气 胸

一、概念：指胸膜腔内积有气体。 二、 病因： 1、外伤； 2、支气管、肺部疾病（慢支、肺气 肿、肺结核等——自发性）； 3、医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支 镜；

三、 症状  胸痛  呼吸困难并进行性加重  但如缓慢量多，症状可不明显。  严重病人出现呼吸困难，烦躁 不安，大汗淋漓等

四、体征——大量气胸 望：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或 消失 触：气管移向健侧，语颤减弱或消失 叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝 浊音界下降 听：呼吸音消失