心脏检查 蚌埠医学院诊断学教研室 梁 冰

内 容 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊

1. 视 诊 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动

一、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液

心前区隆起与凹陷 心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平，见于： 扁平胸 鸡胸漏斗胸

二、心尖搏动 概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm

心尖搏动改变的意义（一） 生理条件下： 矮胖体型、妊娠妇女、小儿、横位心脏心尖搏动向外上移，可达第4前肋间； 瘦长型心脏呈垂直位，心尖搏动下移可达第6肋间； 仰卧位时，心尖搏动位置略上移； 左侧卧位时，心尖搏动位置可左移2~3厘米； 右侧卧位时，心尖搏动位置可右移1.0~2.5厘米；

心尖搏动改变的意义（一） 生理条件下： 肥胖者心尖搏动强度减弱，范围缩小； 消瘦及剧烈运动时可使心尖搏动增强、范围增大。 右位心：心尖搏动位于右侧，与正常人成镜像位。

心尖搏动改变的意义（二） 病理条件下： 位置改变： 左室增大：心尖搏动向左、下移位； 右室增大：心尖搏动向左移位； 左、右室皆大：心搏向左、下移位伴心界向两侧扩大； 一侧胸腔积气或积液：心尖搏动向健侧移位； 一侧肺不张或胸膜粘连：心尖搏动向患侧移位； 大量腹水时：心尖搏动向上移位。 强度改变： 心尖搏动↑：运动、情绪激动，发热、贫血、甲亢。 心尖搏动↓：心梗、心肌病，心包积液、肺气肿、左胸水、气胸

负性心尖搏动？ 概念：心脏收缩时，心尖搏动处胸壁 内陷。 意义：粘连性心包炎。

三、心前区异常搏动 肺动脉高压：胸骨左缘第2肋间出现收缩期搏动。 右室肥大：胸骨左缘第3~4肋间出现收缩期搏动。 升A瘤或A弓瘤：胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动。 剑突下搏动：右室肥大或腹主动脉瘤。

剑突下搏动 鉴别方法 病人 右室肥大 腹主动脉动瘤 触诊 搏动冲击指尖 搏动冲击掌面 深吸气

2.心脏触诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤 示指、中指的指腹—心尖搏动

触诊内容 心尖与心前区搏动 震颤（thrill） 心包摩擦感 心尖部抬举性搏动： 震荡（shock）：一种短促的拍击感 左心室肥厚特征性体征 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感

心脏触诊

心脏触诊 心尖搏动及心前区异常搏动 左室肥厚→心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起） 二、震颤(thrill) 定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。 机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。 临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。

心脏震颤 震颤(thrill) ——猫喘 是器质性心脏病的 特征性体征之一 有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关

心前区震颤的临床意义 部位 时期 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉狭窄 胸骨左缘3-4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2-3肋间 动脉导管未闭

心脏触诊 三、心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。前倾体位、呼气末更明显，见于急性心包炎。

3. 叩 诊 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小

叩 诊 叩诊方法 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行 顺序： 从清—浊 注意：

叩诊要领： 先左后右 由下而上 由外向内

叩 诊 叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界， 叩 诊 叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间

叩 诊 心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成

叩诊 －附图1 心脏边界与肺脏重叠关系示意图

返回 叩诊 －附图2 心脏的绝对浊音界和相对浊音界

返回 叩诊 －附图3 叩诊心脏浊音界时板指的位置

心脏相对浊音界 正常成人心相对浊音界 右界(cm） 肋间 左界(cm） 2-3 Ⅱ Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

心浊音界各部的组成 心左缘 1、主动脉结 2、肺动脉段 3、左心耳 4、左心室

心浊音界改变 心脏移位 心脏本身因素 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧 心脏本身因素

心脏本身因素1 左心室增大 右心室增大 左、右心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病

心脏本身因素2 左心房及肺动脉段增大 心包积液 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽

返回 叩诊 －附图5 心脏各部在胸壁的投影

二尖瓣狭窄－梨形心 见：双心影，第三弓

4.听诊 蚌埠医学院附属医院老年病科 梁 冰

听 诊 听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾 听诊体位：平卧位

听 诊 听诊体位： 左侧卧位

听 诊 听诊体位： 坐位前倾

心脏瓣膜听诊区 为心脏各瓣膜开闭时产生的声音 与各瓣膜的解剖位置并不完全一致

心瓣膜听诊区 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位

心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区

听诊顺序 1、二尖瓣区 2、肺动脉瓣区 3、主动脉瓣区 4、主动脉瓣第二听诊区 5、三尖瓣区

听诊内容 心率 心律 心音 四、额外心音 五、杂音 六、心包摩擦音

心脏听诊 心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)： 二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)→心尖搏动最强点 肺动脉瓣区(pulmonary valve area)→胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(aortic valve area)→胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)→胸骨左缘第3肋间 三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)→胸骨下端左缘4、5肋间 听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。

听诊内容 心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分→心动过速；低于60次/分→心动过缓。 心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。 部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。 听诊常见心律失常有：期前收缩(permature contraction，extrasystole)和心房颤动(atrial fibrillation)。

1.心率 概念：是指心脏每分钟跳动的次数。计数心率取１分钟方可靠。正常成人为60~100bpm。 临床意义： 如成人>100bpm或婴儿> 150bpm者称为心动过速。 < 60bpm称为心动过缓。 临床意义： 心动过速：兴奋、运动、或高热、甲亢、心功能不全及应用ß受体兴奋剂。 心动过缓：运动员、老年人或甲低及应用ß受体阻滞剂。

2 .心律 概念： 窦性心律不齐：吸气时HR↑，呼气时HR↓。 早搏：房性、交界性、室性早搏三种。 房颤：（1） S1强弱不一致； （2）心律不一致； （3）脉率与 心率不一致（称脉搏 短绌或短绌脉）。 房颤意义：二狭、冠心病及甲亢等。

.心律失常 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。<6次/分为偶发，≥ 6次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(trigeminal beats)。 房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulse deficit)。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。

3.心音 心音：共4个，依次为 S1、 S2、 S3、 S4。 S1：为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生，标志心室收缩开始。 特点：音调低、历时长、与心搏同时出现、心尖部最响。 S2：主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起的振动。标志心室舒张开始。 特点：音调高、历时短、心底部最响。

心 音 第一心音 第二心音 第三心音 第四心音 (病理）

第一心音 1、心室收缩（收缩期）的开始 2、二尖瓣和三尖瓣突然关闭， 瓣叶振动所致 3、其他因素

第二心音 1、心室舒张（舒张期）的开始 2、主动脉瓣和肺动脉瓣突然关 闭，瓣叶振动所致 3、其他因素

第一心音和第二心音鉴别

第三心音 在舒张早期，第二心音之后 心室快速充盈引起室壁振动所致 常见于青少年和儿童

第四心音 舒张晚期，第一心音前 与心房收缩有关 常为病理性

心音改变 强度改变 性质改变 心音分裂

心音改变临床意义 1、心音强度改变： 影响因素：心肌收缩力、心排血量、瓣膜位置高低、活动度与周围组织的碰击等。 S1增强：心室充盈少、心肌收缩力增强，常见于二狭、高热、甲亢等 S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。 S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。 S2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病 、先心等。 S2减弱：主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全、低血压。

第一心音强度改变 增强 减弱 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 P-R间期缩短 P-R间期延长 心动过速 心肌收缩力减弱, 心梗、心衰 AVB时房室分离（大炮音） 减弱 二尖瓣关闭不全 P-R间期延长 心肌收缩力减弱, 心梗、心衰

第二心音强度改变（一） P2增强 肺动脉高压 见于二狭、二 闭、左心衰、左向右分流的先心 A2增强 主动脉内压 力增强 见于高血压

第二心音强度改变（二） A2减弱 主动脉内压力减弱 主狭、主闭 P2减弱 肺动脉内压力减弱 肺狭、肺闭

第一、第二心音 同时减弱 心肌严重受损和循环衰竭 心包积液、胸腔积液、肺气肿等 肥胖者 同时增强 心脏活动增强时，如劳动、激动等 胸壁较薄者

2、心音性质改变 性质改变： S1和S2相似，形成单音律钟摆率、胎心率 病情危重的重要体征 提示心肌有严重病变见于急性心肌梗塞、重症心肌炎

3、心音分裂 心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的两个主要成分间的间距延长（超过0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。 S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。

心音分裂 （splitting of heart sounds） 二尖瓣与三尖瓣（主动脉 瓣与肺动脉瓣）关闭不同步，形成第一心音（第二心音）分裂

第一心音分裂 —三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 机械延迟 右心衰竭、肺动脉高压、Ebstein畸形 电延迟 右束支传导阻滞

第二心音分裂 生理分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂

第二心音分裂 生理性分裂(physiologic splitting)：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第二、三肋最易听到。 通常分裂(normal splitting)：完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄→右室排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟或二尖瓣关闭不全、室间隔缺损→左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。

第二心音分裂 固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影响。见于房间隔缺损。 反常分裂(paradoxical splitting)：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等

额外心音(extra cardiac sound) 定义：正常心音之外听到的附加音。 分类： 收缩期额外心音 舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音 医源性额外心音：置瓣术后、人工起搏器

收缩期额外心音 收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)：即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限振动所致。 肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、隔缺损、室间隔缺损等。在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导。 主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、关闭不全等。在胸骨右缘第二、三肋间最响可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。

收缩期额外心音 收缩中、晚期喷射音（middle and late systolic click）：多位于心尖部、胸骨下段，见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音成为二尖瓣脱垂综合征。

舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm)：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音。

舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm)：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音。

收缩期额外心音 收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀喇音 收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐 清脆呈爆裂样声音 机制 非喷射性，性质与前相同 常见于二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 = 二尖瓣脱垂综合征

舒张期额外心音 奔马律 在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声 收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4 重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起

钟摆律或/和胎心律 钟摆律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。 若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia） 临床意义 主要由于心肌有严重病变 心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞

4 心 脏 杂 音 (cardiac murmurs)

.心脏杂音(cardiac murmur) 指在心音与额外心音之外，持续时间较长的声音。 杂音产生机理：由于某些原因造成血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁、瓣膜或血管壁振动产生。 常见原因：①血流速度加快（贫血、甲亢）；②瓣膜口狭窄；③瓣膜关闭不全；④心腔或大血管之间异常通道⑤断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜在血流中振动。

杂音产生的机制 层流与湍流 旋涡的形成 冲击与振动

杂音产生机制 (一) 血流加速 —运动、发热、 甲亢、贫血

杂音产生机制（二） 血液粘稠度降低 —中重度贫血

杂音产生机制（三） 瓣膜口狭窄或关闭不全 —器质性或相对性

杂音产生机制 （四） 异常通道 —先心、血管瘘

杂音产生机制（五） 心腔内漂浮物 —血栓、赘生物

杂音产生机制（六） 血管腔扩大或狭窄 —主动脉缩窄、肾动脉狭窄

杂音听诊要点 最响部位 时期 性质 传导 强度 体位、运动、呼吸的影响

最响部位 主动脉瓣区——主动脉瓣病变 肺动脉瓣区——肺动脉瓣病变 胸骨下端——三尖瓣病变 胸骨左缘3、4肋间（SM）——室缺 心尖部——二尖瓣病变 主动脉瓣区——主动脉瓣病变 肺动脉瓣区——肺动脉瓣病变 胸骨下端——三尖瓣病变 胸骨左缘3、4肋间（SM）——室缺 胸骨左缘2、3肋间（连续性杂音） ——PDA

时 期 收缩期杂音（早、中、晚期及全期） 舒张期杂音（早、中、晚期及全期） 连续性杂音

性 质 吹风样、隆隆样（滚筒样）、叹气样（灌水样）、机器样、乐音样、鸟鸣样 柔和与粗糙（功能性和器质性）

吹风样—二尖瓣区、SM—二闭 隆隆样—心尖区、DM——二狭 叹气样—主动脉瓣区——主闭 机器样—PDA 乐音样—瓣膜穿孔、腱索断裂 鸟鸣样—风湿性心瓣膜病

传 导 二闭（SM） —左腋下、左肩胛 下区 二狭（DM）—局限 主狭（SM）—颈部、胸骨上窝 主闭（DM）—沿胸骨左缘下传 —左腋下、左肩胛 下区 二狭（DM）—局限 主狭（SM）—颈部、胸骨上窝 主闭（DM）—沿胸骨左缘下传 三闭（SM）— 心尖部

杂音的强度 杂音的强度取决于： 狭窄程度 血流速度 压力阶差 心肌收缩力

杂音强度变化 递增型—二尖瓣狭窄DM 递减型—主动脉关闭不全DM 递增递减型（菱形）—主狭（SM） 连续型—动脉导管未闭

杂音强度分级

杂音强度分级 杂音记录方法：收缩期3/6级杂音 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 仔细听 无 2 轻度 较易听到 3 中度 明显 无/有 4 响亮 有 5 很响 很响、四周、背部传导 6 最响 震耳、离开胸壁可听到 强烈 杂音记录方法：收缩期3/6级杂音

体位对杂音的影响 心尖部：左侧卧位响； 主动脉瓣区：坐位、前倾位响

呼吸对杂音的影响 深吸气时：胸腔压力，静脉回流，肺循环血容量，右心排量>左心；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音。 深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音。 Valsalva动作即深吸气后屏气，然后再做呼气动作：杂音均减弱，IHSS特发性肥厚性主动脉瓣下梗阻(IHSS)， 。

运动对杂音的影响 运动后，心排量增加，心脏杂音一般都增强。

收缩期生理性与器质性杂音 的鉴别要点 鉴别点 生理性 器质性 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 儿童、青少年多见 不定 肺动脉瓣区、心尖区 性质 柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调 持续时间 短促 较长、常全收缩期 强度 一般3/6级以下 一般3/6级以上 震颤 无 3/6级以上常伴有 传导 局限、传导不远 传导远而广

二尖瓣区收缩区杂音 1、功能性： 常见； 见于发热、甲亢、剧烈运动等； 吹风样，柔和、2/6级，时限短，局限。

二尖瓣区收缩期杂音 2、相对性： 二尖瓣相对性关闭不全引起； 见于扩张型心肌病、高心等； 吹风样、柔和、不传导。

二尖瓣区收缩期杂音 3、器质性： 见于风心二闭、二脱、乳头肌功能失调； 吹风样，高调，粗糙、3/6级以上，时间长，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显。

三尖瓣区收缩区杂音 1、相对性：多见。右室扩大所致，听诊与二闭类似，吸气时增强，可传导至心尖部。 2、器质性：极少见。

主动脉瓣区收缩期杂音 器质性：多见。 主要见于主动脉狭窄。 为喷射性、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，粗糙，有震颤，向颈部传导，Ａ２减弱。

主动脉瓣区收缩期杂音 相对性： 见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。 柔和、无震颤、沿胸骨右缘向下传导，Ａ２亢进。

肺动脉瓣区收缩期杂音 功能性：多见于儿童及青少年。杂音柔和、音调低、不向远处传导， ２／６级以下，卧位明显。 相对性：见于二狭、房缺肺高压，肺动脉扩张　　肺动脉瓣相对性狭窄。 器质性：见于先天性肺狭，杂音喷射性，响亮且粗糙，大于３／６级，有震颤，Ｐ２减弱Ｓ２分裂。

室间隔缺损 胸骨左缘第３、４肋间响亮粗糙的收缩期杂音，３／６级以上，伴有震颤，向心前区传导。 室间隔穿孔时，杂音出现突然，且伴有奔马律。

二尖瓣区舒张期杂音 器质性： 1、主要见于风心病二尖瓣狭窄 2、心尖部最响，舒张中晚期，隆隆样，递减递增型，音调低局限，不传导，常有震颤，Ｓ１增强，可有开瓣音。

二尖瓣区舒张期杂音 相对性： 见于主动脉关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。 Austin Flint杂音：主闭　　左室容量　及舒张期压力　　　二尖瓣位置较高　　二尖瓣相对狭窄。

二尖瓣器质性与相对性 狭窄杂音的鉴别

三尖瓣区舒张期杂音 局限于胸骨左缘4、5肋间 见于三尖瓣狭窄 极少见

主动脉瓣区舒张期杂音 见于风心主闭 听诊：舒张早期递减型杂音，叹气样，胸骨左缘第3肋间最清晰，向下传导至心尖部，坐位前倾、呼气末屏气最清晰。

肺动脉瓣区舒张期杂音 多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。又称Graham Steell杂音 见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压。 听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第二肋间最响，向下传导，平卧及吸气最响。

连续性杂音 常见于动脉导管未闭（PDA） 杂音占据收缩期和舒张期，呈大菱形。 杂音粗糙，称机器样杂音 在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤。

循环系统常见疾病体征 疾病 视诊 触诊 叩诊 听诊 二狭 心尖搏动左移位 舒张期震颤 梨形心 S1↑舒张中晚期隆隆样杂音 二闭 心尖搏动左下移位 抬举样心尖搏动收缩期震颤 心界左下扩大 S1↓收缩期吹风样杂音左腋下传导 主狭 心搏增强稍向左下 抬举样心尖搏动2区收缩期震颤 心界稍向左下扩大 2区收缩期喷射性杂音，颈部放射 主闭 抬举样心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动 靴形心 舒张期叹气样杂音、 枪击音、杜氏音 心包积液 心尖搏动减弱 心界向两侧扩大 S1 S2 ↓心包磨檫音

血管杂音及周围血管征 静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张 动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉瘘 周围血管征：脉压增大 枪击音(pistol shot)：股动脉 Duroziez杂音：股动脉 毛细血管搏动征(capillary pulsation)：指甲末端、口唇

谢谢

杂 音 正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音

杂 音 机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 杂 音 机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩大

杂音产生机理1 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流速度越快，杂音也越响亮 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音 剧烈运动 严重贫血 发热甲亢 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 肾动脉狭窄 瓣口相对狭窄也可形成杂音

杂音产生机理2 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病 VSD（室间隔缺损） PDA（动脉导管未闭） 动静脉瘘 ASD（房间隔缺损）

杂音产生机理3 心腔内有漂浮物 心室内假腱索 乳头肌、腱索断裂的残端 血管腔扩大 动脉瘤 动脉夹层

杂音产生机理

听诊杂音 应全神贯注、仔细分辨、分析有序

杂音的特性与听诊要点 最响的部位 传导方向 杂音发生的时间 杂音的性质 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系

杂音的特性与听诊要点1 最响的部位 往往就是杂音发生的部位 心尖区－二尖瓣病变 主动脉瓣区－主动脉瓣病变 肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变 胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD

杂音的特性与听诊要点2 传导方向 MR-左腋下 AS-颈部 MS-无传导

杂音的特性与听诊要点3 杂音发生的时间 首先识别S1与S2 此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音： 早期、中期、晚期、全期： MS：舒张中晚期 MR：全收缩期

杂音的特性与听诊要点4 杂音的性质 主要决定于心脏杂音的音色和音调 （声波的频率） 音调（柔和粗糙） 音色 功能性杂音往往柔和 器质性杂音往往粗糙 音色 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等

杂音的特性与听诊要点5－1 强度与形态 即杂音的响度与其在心动周期中的变化 杂音的强度 强度：Levine 6级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重

杂音的特性与听诊要点5－1

杂音的特性与听诊要点5－2 杂音的形态 类型： 是指在心动周期中杂音强度的变化规律 用心音图记录 递增型：MS 递减型：AR 递增递减型：菱形 AS 连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失 一贯型：MR

杂音的特性与听诊要点5－2 杂音的形态

杂音的特性与听诊要点6 杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位 呼吸 运动 左侧卧位-MS 坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM 呼吸 深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR Valsava 动作：HOCM 运动 使杂音增强

杂音的临床意义 有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音 功能性杂音 器质性杂音 生理性杂音 无害性杂音 相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性杂音） 器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音

收缩期杂音的临床意义1 二尖瓣区 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 器质性： 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 高心病 冠心病 贫血性心脏病 扩心病 器质性： 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导

收缩期杂音的临床意义2 主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄 相对性： 特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导 升主动脉扩张 高血压 动脉粥样硬化 特点：A2增强、杂音柔和

收缩期杂音的临床意义3 肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年 相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下 相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 见于：ASD、二尖瓣狭窄 器质性：肺动脉瓣狭窄 特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤

收缩期杂音的临床意义4 三尖瓣区 胸骨左缘3、4肋间 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全 器质性：极少见 室间隔缺损（VSD） 柔和、吹风样、短促、3/6级以下 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖 器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动 胸骨左缘3、4肋间 室间隔缺损（VSD） 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）

舒张期杂音的临床意义1 二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 相对性： S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 递增型、震颤 重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音

舒张期杂音的临床意义 主动脉瓣区 各种原因的主动脉瓣关闭不全 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导 风湿性主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉瓣关闭不全 特发性主动脉瓣脱垂 梅毒性、Marfan 综合征 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导

舒张期杂音的临床意义 肺动脉瓣区 三尖瓣区 相对性：肺动脉扩张 器质性：极少 胸骨左缘４、５肋间隆隆样 三尖瓣狭窄 P2亢进、递减性、吹风样、柔和 Graham Steell 杂音 见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 器质性：极少 三尖瓣区 胸骨左缘４、５肋间隆隆样 三尖瓣狭窄

连续性杂音的临床意义 动脉导管未闭 胸骨左缘第２肋间 机器样伴震颤，试听 与双期杂音鉴别

收缩期生理性与器质性杂音 的鉴别要点 鉴别点 生理性 器质性 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 儿童、青少年多见 不定 肺动脉瓣区、心尖区 性质 柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调 持续时间 短促 较长、常全收缩期 强度 一般3/6级以下 一般3/6级以上 震颤 无 3/6级以上常伴有 传导 局限、传导不远 传导远而广

心包摩擦音 心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关 见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等

心脏检查－体征 蚌埠医学院附属医院老年病科 梁 冰

循环系统常见疾病体征 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包炎 肥厚型心肌病 心力衰竭

1. 二尖瓣狭窄 体征 心尖区S1增强 二尖瓣开放拍击音(OS) 二尖瓣狭窄的特异性体征 心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及 短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志

二尖瓣狭窄 心尖区舒张中晚期杂音 还可见于： 部位局限，常伴震颤 音调低，呈递增型 响度与狭窄程度无关 部分原因可使该杂音减弱或消失 严重肥胖 心动过速 慢性阻塞性肺病 严重肺动脉高压 二尖瓣狭窄很重 还可见于： 粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口 主动脉瓣返流，Austin-Flint杂音

二尖瓣狭窄 二尖瓣面容 其它 心界呈梨形，心腰丰满 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 Graham-Steell杂音 三尖瓣相对性区返流 肺淤血、肺水肿体征 右心衰体征：肝大、腹水

二尖瓣狭窄X线表现 左房增大 右心室增大 主动脉结缩小 心脏呈梨形 肺动脉干扩大 肺淤血 间质性肺水肿

风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 左房 前后位胸片 心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆

轻度二尖瓣狭窄时心尖区 的舒张中期杂音 S1 OS S2 心音图

收缩期前增强的杂音 即舒张晚期杂音 S1 S2 OS 心音图

在胸骨左缘二、三肋间听 二尖瓣狭窄时的开瓣音 OS 心音图

肺动脉瓣区听诊 肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期 Graham -Steell 杂音

二尖瓣球囊扩张术

2. 二尖瓣关闭不全 急性、慢性 体征 心尖搏动向左下移位 抬举样搏动、收缩期震颤 心界左下扩大 S1减弱 心尖区闻及粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导之杂音

在心尖区听收缩期杂音 收缩期杂音

S1 S2 心尖区收缩期杂音伴第三心音 收缩期杂音 第三心音

左心室长大 心尖搏动

二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音 收缩中晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征 心尖区或胸骨下段左缘 S1后至少0.14s 心尖区、递增型 返流越重杂音持续时间越长 二尖瓣脱垂综合征

在心尖区听收缩期喀喇音和杂音 S1 S2 收缩期杂音

3. 主动脉瓣狭窄 收缩期喷射性杂音 主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响 向颈动脉传导 粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤 狭窄程度与杂音响度相关性差 狭窄越重，杂音高峰越延迟

3. 主动脉瓣狭窄 心音及额外音 第一心音（S1） 正常 第二心音（S2） 第三心音（S3） 收缩早期喷射音 轻度正常 3. 主动脉瓣狭窄 心音及额外音 第一心音（S1）　正常 第二心音（S2） 轻度正常 重度可出现S2反常分裂 瓣膜严重钙化、僵硬时A2可消失 第三心音（S3） 已出现收缩功能不全为主的心力衰竭 收缩早期喷射音 多见于中青年病人 提示瓣叶活动度尚好

3. 主动脉瓣狭窄 血压及脉搏 心尖搏动及心浊音界 典型病例收缩压和脉压降低 脉搏上升慢，振幅低而持续(迟脉) 心尖搏动位置正常或向左移位 3. 主动脉瓣狭窄 血压及脉搏 典型病例收缩压和脉压降低 脉搏上升慢，振幅低而持续(迟脉) 心尖搏动及心浊音界 心尖搏动位置正常或向左移位 抬举性，可扪及双重搏动(S4) 心浊音界正常或向左下扩大

在主动脉瓣副区听 收缩中期喷射性杂音 喷射性杂音

4. 主动脉瓣关闭不全 急性、慢性 体征： 闻及舒张早期、叹气样杂音 心尖左下移位，抬举样搏动 周围血管征：枪击音、Duroziez二要音 靴形心 于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区 闻及舒张早期、叹气样杂音 杂音向胸骨左缘及心尖传导 颈动脉搏动或点头运动

主动脉瓣关闭不全杂音

5. 急性心包炎 心包摩擦音 心包积液 急性纤维蛋白性心包炎的典型体征 一经闻及即可作出心包炎的诊断 心脏体征 心尖搏动 减弱、消失或出现于心浊音界内 心浊音界 向双侧扩大，并随体位变动而变化 心 音 轻而远 额外心音 心包叩击音

5. 急性心包炎 左肺受压征象 Ewart氏征 心脏压塞征象 脉搏 快而细弱，呈丝脉，可触及奇脉 血压 降低，脉压小，可测到奇脉 5. 急性心包炎 左肺受压征象 Ewart氏征 心脏压塞征象 脉搏 快而细弱，呈丝脉，可触及奇脉 血压 降低，脉压小，可测到奇脉 颈静脉 怒张，Kussmaul氏征 体循环淤血 肝脏肿大触痛，出现腹水， 皮下水肿和肝一颈静脉回流征阳性

慢性缩窄性心包炎 心脏本身的表现 心浊音界：正常或稍增大 心尖搏动：减弱或消失 心音轻而远。可闻及心包叩击音 心律失常：早搏、房颤及房扑等

慢性缩窄性心包炎 心脏受压的表现 颈静脉怒张 肝大 腹水及胸腔积液 皮下水肿 奇脉和Kussmaul征 收缩压降低，舒张压升高，脉压缩小

6. 肥厚性心肌病 静脉压升高 双峰颈动脉搏动 心界扩大 心律及血压通常正常 颈静脉怒张、腹水、下肢水肿 多出现在疾病的晚期 在非对称性室间隔肥厚和流出道梗阻者 心界扩大 心律及血压通常正常

肥厚性心肌病 杂音 心音异常 胸骨左缘下段心尖内收缩中期或晚期逐渐增强逐渐减弱的较为粗糙的喷射性杂音 向心尖而非心底部传导 可伴有收缩期震颤 凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施均可使杂音增强 约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音 心音异常 可出现笫二音反常分裂及笫三、四心音

7. 心力衰竭 右心衰竭体征： 颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性 淤血性肝大，或心原性肝硬化，常伴有黄疸，腹水和肝功能损害 下垂性水肿 胸水和腹水 胸骨左缘3~4肋间可闻及舒张期奔马律 合并三尖瓣关闭不全时，可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动

7. 心力衰竭 左心衰体征 除基础心脏病体征 心尖部舒张期奔马律 双肺或双肺底湿性罗音 交替脉 严重者可出现紫绀，血压降低

外周血管检查 蚌埠医学院附属医院老年病科 梁 冰

内 容 一、脉搏 二、血压 三、血管杂音 四、周围血管征

脉搏的检查－视频

一、脉 搏 脉率 正常60-100次/分 女性、儿童、婴幼儿、老年 病理情况和药物影响 脉搏短绌：房颤、频发期前收缩

脉 搏 脉律 脉搏短绌：房颤 二联脉、三联脉 脱落脉（Dropped Pulse）：AVB 紧张度与动脉壁状态：

脉 搏 强弱： 同心输出量、脉压差、外周血管阻力有关 脉波：触诊与无创脉搏示波描记 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 脉 搏 强弱： 同心输出量、脉压差、外周血管阻力有关 洪脉：脉搏强 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉：细弱 见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄 脉波：触诊与无创脉搏示波描记

5. 脉 波 1) 正常脉波（normal pulse） 2) 水冲脉 (Water hammer pulse) 5. 脉 波 1) 正常脉波（normal pulse） 2) 水冲脉 (Water hammer pulse) 3) 奇脉 (Paradoxical pulse) 4) 交替脉 (Pulses alternans) 5) 迟脉 (Pulse tardus) 6) 重搏脉 (Dicrotic pulse) 7) 无脉 (Pulseless)

5. 脉 波 1） 正常脉波（normal pulse） 2) 水冲脉 (Water hammer pulse)

5. 脉 波 3) 奇脉 (Paradoxical pulse) 4) 交替脉 (Pulses alternans)

单侧桡脉搏动

双 侧 比 较

肱 动 脉 搏 动

腘 动 脉 搏 动

足 背 动 脉 搏 动

胫 后 动 脉 搏 动

二、血 压 指动脉压或体循环血压 测量方法 血压标准

血压的测量－视频

血压的测量 诊所偶测血压 是临床诊断高血压和分级的标准方法

血压测量的具体要求1 被测量者准备：安静 体位：血压计应放在心脏水平 坐位 卧位 站立位

血压测量的具体要求2 合适的袖带 正确的绑缚袖带 成人：宽13~15cm，长30~35cm 松紧：一指为宜 肘横纹上2~3cm 听诊器的放置：肱动脉

血压测量的具体要求3 充气和放气方法 动脉搏动消失后20~30mmHg 收缩压和舒张压的判断方法 重复测量2次 取2次测量的交叉低值

血压的诊断标准 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩性高血压 ≥140 <90 　亚组:临界高血压

血压的异常 高血压>140/90mmHg 低血压<90/60-50mmHg 双上肢血压差别显著(>10 mmHg) 脉压改变 增大>40 mmHg 减小<30 mmHg

动态血压监测1 使用符合国际标准的监测仪 受测者处在日常生活状态下 测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同 一般监测24小时 如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压

动态血压监测2 正常值参考标准： 24小时<130/80mmHg 白昼<135/85mmHg 夜间<125/75mmHg 夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%

动态血压监测3 临床应用 诊断评价 临床科学研究 单纯性诊所高血压 顽固性高血压 发作性高血压或低血压 血压波动异常大 正常及异常心血管调节机制 血压波动及夜间低血压的临床意义 新抗高血压药

三、血管杂音 静脉血管：压力低，不易出现涡流，少 动脉杂音 生理性：右侧颈静脉营营声 病理性：甲亢 肝硬化之曲张的腹壁静脉 周围动脉、肺动脉、冠状动脉

四、周围血管征 枪击音(Pistol shot sound) Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 见于 ：脉压差增大 主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血

颈动脉触诊

颈动脉听诊

股动脉触诊

股动脉听诊

水肿的检查

颈静脉怒张

颈静脉怒张