心律失常 (Cardiac Arrhythmia) 2011秋

内 容 一、心律失常概述 二、各论： 三、心律失常病人的护理 窦性心律失常、房性心律失常、 房室交界性心律失常、 室性心律失常、心脏传导阻滞 内 容 一、心律失常概述 二、各论： 窦性心律失常、房性心律失常、 房室交界性心律失常、 室性心律失常、心脏传导阻滞 三、心律失常病人的护理 2011秋

心脏的传导系统 心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。 窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支及其分支→普肯耶纤维 复习 窦房结自律性60-100次/分， 房室交界：40-60次/分， 希氏束以下25-40次/分 2011秋

ECG各波段的意义 P 波 心房除极的电位变化 QRS 波群 心室除极的电位变化 ST-T 波 心室复极的电位变化 U波 代表心室后继电位 复习 ECG各波段的意义 P 波 心房除极的电位变化 QRS 波群 心室除极的电位变化 ST-T 波 心室复极的电位变化 U波 代表心室后继电位 P-R 心房开始除极 至 心室开始除极的时间 Q-T 心室除极和复极 全过程所需时间 2011秋

心电图的导联体系 1、肢体导联 2、胸导联 -双极肢体导联 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ -加压单极肢体导联 aVR、 aVL 、 aVF V1～V6 导联 复习 1、肢体导联 -双极肢体导联 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ -加压单极肢体导联 aVR、 aVL 、 aVF 2、胸导联 V1～V6 导联 2011秋

心律失常定义 心脏的冲动有固定的起搏点和特殊的传导系统。 心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。 2011秋

分类：按原理 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 2011秋

分类：按心率快慢 快速性心律失常： 缓慢性心律失常： 期前收缩 心动过速 扑动与颤动 窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏 逸搏与逸搏心律 传导阻滞 期前收缩：起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的冲动，又称早搏 是最常见的心律失常 分类：房性、房室交界性、室性 以室性早搏最多见 阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早搏形成，具有突发突止的特点。 分类： 室上性（房性、房室交界性） 室性 扑动与颤动自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，即形成扑动或颤动。 心房（扑动、颤动） 心室（扑动、颤动） 2011秋

心律失常的发生机制 1.冲动形成异常 （1）异常自律性： 自主神经系统兴奋性改变、心肌缺血、电解质紊乱、药物等均可导致 （2）触发活动（后除极）： 心房、心室与希氏束—浦肯野组织受到异常因素作用，可在动作电位后产生后除极。 若后除极达到一定阈值，便可引起异常激动。 2011秋

心律失常的发生机制 2.冲动传导异常： 折返为快速性心律失常最常见的发生机制。 产生折返基本条件是： 心脏有两个以上传导通道，相互连结形成一个闭合环； --其中一条通道发生单向传导阻滞； --另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性： --原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。 2011秋

心律失常的临床表现： 轻症：无症状或心悸不适感 重症： 显著血液动力学紊乱，伴昏厥、虚脱、休克或发展为猝死（主要室颤引起）。 血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失常的性质。 2011秋

心律失常的诊断 (一) 病史 (二) 体检 (三) 辅助检查 1.心电图（ECG） 2.Halter心电图 3.运动试验心电图 4.食管心电图 5.信号平均技术（检测心室晚电位） 6.心内电生理检查 应用程序电刺激和快速心房或心室起搏 2011秋

心电图分析的方法及步骤 一般浏览 确定主导心律 测定各波段 测定QRS平均心电轴 判断是否有钟向转位 作出心电图报告 2011秋 确定主导心律：根据P波的有无、形态顺序及与QRS波群的关系，确定基本心律是窦性心律抑或异位心律，并测定P-P或R-R间距测定心率 测定各波段：测定各波的形态，方向，时间，电压，各间期的时间，ST段有无偏移，按“三波二期一段”的顺序逐一进行 心率计算： 心律规则时：HR=60/P-P或60/R-R 心律不规则时：连数3秒P或R波数目乘以20，或连数6秒P或R波数目乘以10；测出6个P-P或R-R间距，求其平均值以60除 心电轴目测法： 观察1导与3导QRS波群主动方向可以估计 13主波都向上 正常 主波背道而驰 左偏 主波针锋相对 右偏 主波均向下 极度右偏 2011秋

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正常窦性心律 窦性心律：由窦房结发出冲动引起的心律。 频率：60-100次/分 ECG特点： P波规律出现，P波形态来自窦房结（P波 在I、II、aVF直立，aVR倒置） PR间期：0.12-0.20S 2011秋

一）窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征 2011秋

窦性心动过速 1.定义：成人窦性心律的频率>100次/分， 2.原因： 逐渐开始与终止，频率在100-150次/分 听诊：心律快而规则 1）生理状态：吸烟、浓茶、咖啡、酒、剧烈运动、 情绪激动。 2）病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰等 3）药物状态：肾上腺素、阿托品 2011秋

窦性心动过速 3.ECG：窦性心律、P波频率>100次/分 4.治疗： （1）去除诱因和病因 （2）prn,β受体阻滞剂（如美托洛尔） 2011秋

窦性心动过缓 1.定义：成人窦性心律的频率<60次/分， 2.原因： 常伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异>0.12s） 听诊：心律慢而规则 2.原因： 生理状态：健康的青年人，运动员及睡眠状态 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 药物因素：β受体阻滞剂，洋地黄、非二氢吡啶钙通道拮抗剂， 胺碘酮 2011秋

窦性心动过缓ECG P 特征： 窦性P波频率<60次/分。 伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12s） P 2011秋

窦性心动过缓 4.治疗： 无自觉症状，心率不低于50次/分： 心率低于40次/分,有心排血量不足（胸闷、头晕）： 观察、随访 心率低于40次/分,有心排血量不足（胸闷、头晕）： 阿托品、 异丙肾上腺素 prn（伴窦性停播或晕厥）： 心脏起搏治疗 2011秋

窦性停搏 窦房结在一个不同长短的时间内不能按时产生冲动 原因： 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 心内或心外因素：急性心梗、窦房结病变、脑血管病变等 药物因素：洋地黄、乙酰胆碱药物等 后果：停搏时间过长而无逸搏，可发生心脑供血不足症状，甚至猝死。 治疗：参照SSS 2011秋

窦性停搏 规则P-P间距中出现P脱落,出现长P-P间距,与正常P-P间距不成倍数关系, 出现逸搏心律 P 2011秋

病态窦房结综合征(SSS) 1.定义：由于窦房结及其周围组织的器质性病变 导致窦房结功能障碍而产生多种心律失 常的综合表现。 2.病因： 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物 2011秋

病态窦房结综合征(SSS) 3.临床表现： 心动过缓：发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥 心动过速：心悸、心绞痛 4.治疗： 无症状：定期随诊观察 有症状者：永久人工心脏起搏治疗 辅助抗心律失常药物 2011秋

病窦心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 窦房阻滞合并房室传导阻滞 心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合征） 房室交界性逸搏心律 2011秋

（二）房性心律失常 房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动  心房颤动  2011秋

房性期前收缩 指激动起源于窦房结以外心房任何部位的一种主动性异位心律。 提前出现变形的P波，形态与窦性P不同，P-R＞0.12秒；QRS形态一致；有不完全代偿间歇 提前P波后无QRS-T,称房早未下传 提前P波下传伴QRS增宽,称房早伴室内差异传导 2011秋

房性心动过速 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞 2011秋

房性心动过速 特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P’-P’不等，部分未不下传 2011秋

房性心动过速--治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗 2011秋

房扑、房颤： 1）特点： 房扑（AF）：心房发出快而规律的冲动 （房率250-350次/分） 房颤（Af）：心房发出快而不规律的冲动 （房率350-600次/分） 仅次于早搏的常见心律失常 老年人最常见的心律失常 60岁以上发生率1%，随年龄的增长发生率增加。 2011秋

房扑（atrial flutter，AF) 病因： 阵发性AF：正常人也可以有。 持续性AF：各种器质性心脏病、心房扩大、心包炎、 肺栓塞、甲亢等。 临床表现 室率不快—无症状。 室率过快—可诱发心绞痛与心衰。 体检： 快速的颈静脉扑动 当房室传导比率发生变化时，s1强度变化 AF可恢复窦性心律或变为房颤（Af）。 2011秋

房扑： 4）ECG特征： 正常P波消失，F波；频率250～300次/分； F波与QRS波有固定比例； QRS波形态正常 2011秋

房扑--治疗 终止房扑：同步直流电复律 控制心室率：钙通道阻滞剂、洋地黄制剂等 转复及预防复发：普罗帕酮（心律平）、胺碘酮 根治：射频消融术 2011秋

房颤（atrial fibrillation，Af）： 病因： 器质性心脏病（多见） 非器质性心脏病：高血压、甲亢、慢性肺部疾病、感染、电解质紊乱 其他：正常人情绪激动、运动或急性乙醇中毒 孤立性房颤：无心脏病变的中青年 2011秋

房颤（Af）： 临床表现： 取决于心室率的快慢 房颤听诊特点： 危害： 室率不快时，无症状，或心悸、胸闷 室率>150次/分时，诱发心绞痛或心衰 房颤听诊特点： S1强弱不等 心室率绝对不规则 脉搏短绌 危害： 形成房内血栓并发体循环栓塞（脑栓塞最常见） 诱发心衰或心绞痛 2011秋

房颤（Af）： 正常P波消失，f波；心房频率350～600次/分； 室率多在100-160次/分，QRS波间距绝对不规则，形态一般正常 4）ECG特征： 正常P波消失，f波；心房频率350～600次/分； 室率多在100-160次/分，QRS波间距绝对不规则，形态一般正常 2011秋

房颤（Af）： 分类： 急性房颤（初发房颤）：初次发生且在24-48h，可自行终止 慢性房颤： 阵发性（paroxysmal） 持续性（persistent） 永久性（permanent） 2011秋

阵发性Af （<48h）：指在7天内能够自行转复为窦性心律。 快速性房颤（房颤伴快速心室反应，心室率>110次/分） 2011秋

房颤（Af）--治疗 治疗原发病基础上： 1.控制心室率： 药物（β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄）/植入起搏器 心室率控制标准：安静时心率在60-80次/分，运动时不超过100次/分 2.转复窦律：药物（普罗帕酮、胺碘酮）/电复律 3.抗凝： 指征：慢性房颤有栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、左房扩大、冠心病或老年人 法华林口服，使INR维持在2.0-3.0 2011秋

房颤（Af）--治疗 急性Af： 症状明显者控制心室率 48h以上，药物/同步直流电复律 阵发性或持续性Af： 转复并维持窦律 控制心室率 抗凝 永久性Af： 控制心室率+抗凝 2011秋

（三）房室交界性心律失常 房室交界性期前收缩 与房室交界区相关的折返性心动过速 （阵发性室上性心动过速）  预激综合征（WPW综合征） 2011秋

室上性心动过速（室上速） 病因： 多见于无器质性心脏病。 可发生于任何年龄，容易反复发作。 临床表现： 心动过速突发突止 轻者：心悸、胸闷、头晕 重者：晕厥、心绞痛、心衰、休克 听诊：室律绝对规则，S1恒定 2011秋

室上性心动过速（室上速） ECG特征： 三个或三个以上连续发生的室上性早搏 心率150～250次/分，节律规则 QRS形态及时限一般正常，P波不易分辨 2011秋

室上性心动过速（室上速） 治疗： 中止发作 刺激迷走神经 抗心律失常药物： 食管心房调搏术 根治：射频消融术 腺苷（首选，快注）、维拉帕米或地尔硫卓 伴有心衰：洋地黄 食管心房调搏术 根治：射频消融术 2011秋

四）室性心律失常 室性期前收缩  室性心动过速  心室扑动  心室室颤  2011秋

室性期前收缩（最常见的异位心律失常） 1.病因： 生理状态：过劳、情绪激动、过量烟酒浓茶 病理状态：器质性心脏病、电解质紊乱、药物 2.临床表现： 偶发——无症状 频发——胸闷、心悸、乏力 听诊：S2减弱，仅能听到S1，其后出现较长的停歇。桡动脉搏动减弱或消失 2011秋

室性期前收缩 3.ECG： 提前出现宽大畸形QRS-T波，其前无P波，时限通常〉0.12s T波方向与QRS波主波方向相反 室早与其前面的窦性搏动之间期恒定 室早后可见完全性的代偿间歇 2011秋

室早ECG 2011秋

频发性期前收缩：常见二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy) 二联律 1正常+1早搏 ≥3次 三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏≥3次 2011秋

室早（成对、多源性） 2011秋

室早（R on T 现象） 2011秋

室性期前收缩治疗（1） 1.无器质性心脏者 一般无需治疗 症状明显者： 消除诱因 药物：以β受体阻滞剂为主 2011秋

室性期前收缩治疗（2） 需要紧急处理的室性期前收缩： 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T） 特别是急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 2011秋

室性期前收缩治疗（3） 慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂 乙胺碘呋酮（胺碘酮） 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用β-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物 2011秋

室性心动过速 自发的连续三个或三个以上室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速（发作时间>30秒） 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理 2011秋

室性心动过速--病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者 2011秋

室性心动过速--临床表现 非持续性：无症状 持续性：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等 听诊：心律轻度不规则，S1强度可有变化 2011秋

室性心动过速--ECG 连续三个或三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 T波方向与主波相反 心室率为100～250次/分，节律规则或不规则 P波与QRS无关系（房室分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） 2011秋

室性心动过速--ECG 2011秋

室性心动过速ECG 室上性心动过速ECG 2011秋

室性心动过速ECG 特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获 2011秋

扭转型室速 特点：室速每隔3~10个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常 出现显著Q-T延长伴T波高耸。 2011秋

阵发性室速 尖端扭转型室速 多形室速 2011秋

室性心动过速治疗——对任何有症状的室速和没有症状但持续时间在30S以上者均应治疗 紧急处理（终止发作）： 利多卡因（首选） 胺碘酮、普罗帕酮有效 心脑灌注不足时：即刻同步直流电复律 尖端扭转型：去除病因和停用有关药物，试用镁盐、异丙肾上腺素 预防复发： 病因治疗 抗心律失常药物 植入式心脏复律除颤器 射频消融 2011秋

室扑、室颤： 1）特点： 是心室内多源性无序电冲动导致的心室肌快而微弱的无效收缩 最严重的心律失常 是猝死时常见表现之一 2011秋

室扑、室颤： 2）临床表现： 晕厥、意识丧失、抽搐、呼吸停止、死亡 体检：三无（血压、脉搏测不出、心音消失） 2011秋

室扑、室颤： 3）ECG： 室扑： 无正常QRS-T波群，连续快速而相对规律的大振幅波，频率150-300次/分 室颤： 2011秋

室扑、室颤ECG 2011秋

室扑、室颤： 4）抢救治疗： 非同步直流电除颤 胸部按压及人工呼吸 静注肾上腺素、利多卡因 2011秋

（五）房室传导阻滞（AVB） 1.定义：冲动从心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导。 2.分类： 不完全性房室传导阻滞（I度、Ⅱ度） 完全性房室传导阻滞（Ⅲ度） 3.病因：器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒 2011秋

AVB 4.临床表现： I度：无症状，仅S1减弱 II度-I型：心悸、漏跳感， S1逐渐减弱 II度- II型：漏跳感， S1恒定 心律慢而规则，HR20～40次/分 2011秋

AVB心电图特征 心房率规则、心室率规则，PR间期>0.20s 2011秋

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房室分离；心房率快于心室率 2011秋

AVB 治疗： 对因治疗 I度和II度-I型无症状：无需治疗 II度-II型和III度： 提高心室率：阿托品或异丙肾上腺素 安装心脏起搏器 2011秋

心律失常病人--护理诊断 活动无耐力 PC：猝死 有受伤的危险 焦虑 与心律失常导致心排血量减少有关 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关 2011秋

心律失常病人的护理（活动无耐力） 一般护理：体位（高枕、半卧、避免左侧卧）、休息（避免劳累、保证睡眠、有严重心律失常时绝对卧床）、心理护理 给氧：伴呼吸困难、发绀时 用药护理： 按时按量，静注宜慢（腺苷除外），静滴尽量用微泵 注意用药前、中、后的疗效和不良反应 2011秋

心律失常病人的护理（猝死） 1.病情观察 评估危险因素 临床症状：心脑肾供血不足所致 定时测脉搏、心率和心律 严重心律失常时，持续心电监护 2011秋

心律失常病人的护理（猝死） 2.严重心律失常时的处理： 绝对卧床，镇静、吸氧、持续心电监护 建立静脉通路 应用抗心律失常药物 备除颤器、临时起搏器 突发室扑、室颤：立即非同步直流电除颤 2011秋

脉搏监测、心脏听诊 早搏：心律规则，S1增强，S2减弱，桡动脉触诊有脉搏缺如。 阵发性室上速：心律规则，S1强度一致 房颤：心律绝对不规则，心音强弱不等，脉率<心率 室颤：意识丧失，大动脉摸不到搏动，心音消失 2011秋

严重心律失常 频发、多源性、成对的或R on T现象的室性期前收缩 持续室性心动过速 窦性停搏 II度-II型、III度房室传导阻滞 2011秋

心律失常病人的护理（有受伤的危险） 评估危险因素：诱因、先兆、发作时体位、持续时间、伴随症状 休息与活动：避免单独外出，必要时卧床休息 避免诱因：剧烈运动、情绪激动、快速改变体位、屏气 遵医嘱给予治疗：阿托品、异丙肾上腺素、人工心脏起搏 2011秋

健康教育 疾病知识指导 抗心律失常药物不可自行减量、停服或改药 避免诱因：？ 家庭护理：自测脉搏（每日至少一次，每次1分钟以上）、家属心肺复苏术应急 2011秋

健康教育 及早就医： P<60次/分,并头晕、目眩感 P>100次/分,休息不减慢 脉律不齐，有漏搏，每分钟5次以上 脉律由整齐变为节律不齐，强弱不等 2011秋

思考题 心律失常会对机体产生什么影响？ 哪些属于严重心律失常？ 治疗措施有哪些？ 主要监护什么？ 2011秋

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