不 寐 内科教研室 周迎春 Zhychun@126.com

主要内容 定义 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 病例讨论 小 结 复习思考题

教学目的与要求 掌握不寐的病因病机 掌握不寐五个证型的辨证论治

【概说】 定义： 因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。 入睡困难 寐而不酣 时寐时醒 醒后不能再寐 彻夜不寐 失眠

常见的失眠形式 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min; 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒; 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦; 总睡眠时间缩短：通常少于6 h; 日间残留效应( diurnal residual effects) ；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

【概说】源流 1. 病名： 《难经·四十六难》 “卧而不寐” 《内经》 “目不瞑”“不得眠”“不得卧”

【概说】源流 2.病因病机 “血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。” 《难经·四十六难》： 老人“卧而不寐” ——营气衰少，卫气内扰则不寐

【概说】源流之病因病机 《灵枢.大惑论》 “卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。” ——卫气夜不入阴，阳跷脉盛则不寐

【概说】源流之病因病机 《灵枢.脉度》：“跷脉者…属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还则濡目，气不荣则目不和。” 《灵枢.寒热》：“阳跷阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”

【概说】源流之病因病机 “跷者，捷也。” 照海（阴跷脉之八脉交汇穴） 申脉（阳跷脉之八脉交汇穴）

【概说】源流之病因病机 朱慧勤. 平衡阴阳跷脉针刺治疗顽固性不寐. 中医文献杂志2002;(2):55-56 朱慧勤. 平衡阴阳跷脉针刺治疗顽固性不寐. 中医文献杂志2002;(2):55-56 刘家生. 艾灸照海穴治疗不寐124例. 时珍国医国药. 2003；14（12）：756

【概说】源流之病因病机 《医效秘传·不得眠》 “夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也……。” ——阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐 《医效秘传·不得眠》

【概说】源流之病因病机 《素问·逆调论》： “胃不和则卧不安” ——脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐

【概说】源流之病因病机 《景岳全书·杂症谟·不寐》 “…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。” ——以虚实作为辨证纲领

【概说】源流 3.治疗 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》： “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

【概说】源流之治疗 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》： “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”

【概说】 4.范围 神经官能症、更年期综合征等以不寐为主要临床表现时，参考本节论治。

【病因病机】 化源不足，心神失养 心 失 所 养 心 神 不 安 不 寐 阴虚火旺，阴不敛阳 心虚胆怯，心神不安 痰热实火，扰动心神 心 失 所 养 心 神 不 安 不 寐 阴虚火旺，阴不敛阳 心虚胆怯，心神不安 痰热实火，扰动心神 《类证治裁 .不寐论治》：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。” 《景岳全书.杂症谟》“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。” 《证治要诀》“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”

【病因病机】 “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。” 阴平阳秘 不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切

【诊 断】 1. 主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。 2. 伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。 3. 经各系统和实验室检查未发现异常。

【诊 断】 生理需要： 成年人7-8小时 婴儿16-20小时 老年人6个小时 约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。 节律周期： 24小时或接近24小时

【诊 断】 急性失眠：病程小于4周; 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月; 慢性失眠：病程大于6个月。

【诊 断】 排除假性不寐症： 不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。 不要把正常范围内的变动当作不寐。 自我感觉的错误。

【鉴别诊断】 1. 不得卧 不得卧的两种不同含义： 《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。” 《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…。”

【鉴别诊断】 2. 郁病 抑郁症 焦虑症

【辨证论治】 1.辨脏腑： 主要病位在心 心神失养 神不守舍 心神不安 与肝、脾、胆、胃、肾相关。

【辨证论治】辨脏腑 肝火内扰：急躁易怒而不寐。 宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。 肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。 脾虚不运：肢倦神疲而不寐。 胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。

【辨证论治】辨证要点 2.辨虚实 虚证：阴血不足，心失所养 实证：痰热内扰，火盛扰心

【辨证论治】 治疗原则：  补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志 虚证者，补其不足 实证者，泻其有余 虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾

【辨证论治】分证论治 心脾两虚 阴虚火旺 心胆气虚 痰热内扰 肝郁化火 化源不足，心神失养 阴虚火旺，阴不敛阳 心虚胆怯，心神不安 痰热实火，扰动心神

【辨证论治】 分证论治 1、心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华。 舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。 脉象：细弱或濡滑。 “主症定病名，兼症定证型”

明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志 【辨证论治】心脾两虚 治法：补益心脾，养心安神。 方药：归脾汤。 人参、白术、黄芪、甘草——益气健脾； 当归——补血； 远志、枣仁、茯神、龙眼肉——健脾安神； 木香—行气健脾。 姜枣—鼓舞脾胃生发之气，以资化源。 南宋.严用和《严氏济生方》 明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志

【辨证论治】心脾两虚 酸枣仁、远志、茯神宁心安神有何异同？ “生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠” 《本草正义》“生用不眠，炒则宁心”。 酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心，酸平敛阴柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐 “生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠” 《本草正义》“生用不眠，炒则宁心”。 《本草纲目》 “熟用疗胆虚不眠，烦渴虚汗之证。”

【辨证论治】心脾两虚 黄惟英等. 枣仁生用与炒用临床应用辨识.实用中医内科杂志 2003，17（2）：127-128 黄某，服用酸枣仁汤合龙胆泻肝汤治疗生气后昼夜烦躁不得眠； 汤某，服用酸枣仁汤合小柴胡汤。 先用炒枣仁而收效，后用生枣仁而失效，经炒后再用再效。？

【辨证论治】心脾两虚 肝血虚为主，炒枣仁补肝宁心安神； 肝热者为主，生枣仁清肝宁心安神。

【辨证论治】心脾两虚 远志味苦性温，安神益智，祛痰开窍，交通心肾而安神。 心肾不交失眠、惊悸； 健忘、精力不集中、耳目不清； 痰阻心窍神昏、惊痫等与郁金、菖蒲、胆星同用。

【辨证论治】心脾两虚 茯神为茯苓抱松根而生者。

【辨证论治】心脾两虚 归脾汤与八珍汤

【辨证论治】心脾两虚 加减： 血虚甚者：加熟地，芍药，阿胶； 失眠较重者：加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁； 脘闷、纳呆、苔腻者：加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。

【辨证论治】案例1 黄某，男，46岁，干部。1991年5月4日就诊。患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。

【辨证论治】案例1 诊断：不寐 证型：阴虚火旺 治则：补虚泻实，调整阴阳。 治法：滋阴降火，清心安神。 方药：朱砂安神丸合左归饮加减。 茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各10克；制首乌、山药、生地、熟地各15克，龙骨、牡蛎、龟板各20克 连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。

【辨证论治】 2.阴虚火旺 主症：心烦不寐，心悸不安； 兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少； 舌象：舌红少苔或无苔； 脉象：细数。

【辨证论治】阴虚火旺 治法：滋阴降火，清心安神。 方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸 黄连阿胶汤——滋阴清火 黄连、黄芩：除热坚阴，直折心火； 芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。 小冷，内鸡子黄 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

【辨证论治】阴虚火旺 朱砂安神丸——清心泻火，重镇安神 心火亢盛，阴血不足 黄连：清心； 当归、甘草：益气养血； 生地：滋阴； 朱砂：安神。 可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功； 心中懊恼：加豆豉、竹茹； 便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。

【辨证论治】阴虚火旺 朱砂：天然的辰砂矿石，硫化汞 丹砂 辰砂 安神、定惊、解毒 汞半衰期65-70天 丹砂 辰砂 安神、定惊、解毒 汞半衰期65-70天 1995年版《中国药典》剂量0.1-0.5克 使用时间一般不超过7天 不可直接见火 避免与含铝的器皿接触 不宜与胶类中药同服 不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂 不与含溴化物西药同服。

【辨证论治】阴虚火旺 加减： 面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石 天王补心丹——滋阴养血 阴虚火不太旺

【辨证论治】 3.心胆气虚 主症：不寐多梦，易于惊醒。 兼次症：胆怯恐惧，触事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晄白，易疲劳，或虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。 舌象：舌淡，苔薄白，或舌红。 脉象：脉弦细。

【辨证论治】心胆气虚 治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸。 人参：益心胆之气。 龙齿、茯神：镇惊宁神。 茯苓、石菖蒲、远志：化痰、宁心。

【辨证论治】心胆气虚 酸枣仁汤：养血安神，清热除烦 酸枣仁：养血补肝，宁心安神 知母：清胆宁神 茯苓：化痰宁心 川芎：调血疏肝 《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之” 肝血不足，阴虚内热 烦躁加牡丹皮、枝子、珍珠母；心悸加生龙骨、生牡蛎；便秘加柏子仁。

【辨证论治】心胆气虚 《金匮要略》 酸枣仁 二升 炒，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。 酸枣仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎==12：1：2：10：2。 沈鸿，黄芳，窦昌贵. 酸枣仁处方的配比研究. 中国药科大学学报 2002，33（1）：21-23

【辨证论治】心胆气虚 小柴胡汤 桂枝汤 柴胡桂枝龙骨牡蛎汤

【辨证论治】案例2 魏某，女，36岁，1991年9月12日初诊。 入院前1个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿频，每日10-30分钟1次，尿清而长，大便溏泄，间隔2-3小时1次，汗出，心慌胸闷，乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细数。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。

【辨证论治】案例2 证属：心胆气虚，心肾不交。 予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服，每日1剂。 3剂后病人睡眠3-4小时/日，尿频改善，大便正常。6剂后，诸症基本消失，连服10剂完全治愈。

【辨证论治】 3.痰热内扰 主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦。 兼次症：呕恶嗳气，口苦目弦，或大便秘结，彻夜不寐。 舌象：舌红苔黄腻。 脉象：脉滑数。

【辨证论治】痰热内扰 治法：清化痰热，和中安神。 方药：温胆汤加黄连、栝楼。 半夏、陈皮、竹茹：化痰降逆； 茯苓：健脾化痰； 枳实：理气和胃降逆； 黄连、山栀：清心泻火。

【辨证论治】痰热内扰 加减： 心中惊惕不安者，加珍珠母、琥珀； 彻夜不寐，便秘者，用礞石滚痰丸； 伴食积者，加用保和丸。

【辨证论治】案例3 何某，男，63岁，自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。

【辨证论治】案例3 证属痰热内扰型。 治宜清化痰热，和中安神。 中药：半夏12，竹茹12，枳实12，陈皮10，茯苓8，白术8，菖蒲10，黄芩8，郁金10，远志12，炒枣仁12，合欢皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大枣5枚，甘草6。

【辨证论治】案例3 共4剂，水煎服，日1剂，分2次服。服后自觉睡眠明显改善，入睡困难消失，但夜间易醒。原方加生龙齿（先煎）20g，连服7剂后，诸症消失，随访未复发。

【辨证论治】 5.肝郁化火 主症：不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠； 兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，便秘溲赤，或头晕目眩，头痛欲裂； 舌象：舌红苔黄，或苔黄燥； 脉象：脉弦数。

【辨证论治】肝郁化火 治法：清肝泻火，镇心安神。 方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草、黄芩、栀子：清肝泻火； 木通、车前子：利小便、清热； 柴胡：疏肝解郁； 当归、生地：滋阴柔肝； 甘草：和中。

【辨证论治】肝郁化火 加减： 胸胁胀闷，善太息者，加香附、郁金； 头痛甚，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

【辨证论治】案例4 秦某，女，25岁。 主诉：失眠1年，加重1月。 病史：1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。 检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。

【辨证论治】案例4 请分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。

【辨证论治】案例4 诊断：不寐（肝郁化火） 治法：清肝泻火利湿，佐以安神。 方药：龙胆泻肝汤加减。 龙胆草10 山栀15 木通10 车前子12（包） 柴胡12 川芎10 香附15 当归10 生地10 白芍15 珍珠母30（先煎）。

【辨证论治】案例4 每日1剂。服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服5剂后已能入睡5—6个小时，嗳气已除，胃纳好转。加减续服12剂，诸症悉除。

【辨证论治】案例4 患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。5剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。

【辨证论治】案例5 王某，女，39岁。 主诉：失眠、心烦1个月。 病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。 检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。

【辨证论治】案例5 分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。

【辨证论治】案例5 诊断：不寐（心火炽盛） 治法：清心泻火，安神舒郁。 方药：朱砂安神丸合导赤散加减。 黄连10 当归10 生地12 白芍10 香附12 焦山栀10 川木通10 朱砂0.5（冲） 生甘草10 每日1剂。

【辨证论治】案例5 三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶11（烊）、滑石15，服用6剂，诸症悉除。 服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍15、山栀15、生甘草12、加细辛3、夜交藤20、瓜蒌20。6剂。 三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶11（烊）、滑石15，服用6剂，诸症悉除。

【辨证论治】案例5 患者平常有经前口舌生疮之疾，属阴血不足，心火偏亢之体。1月前气机郁滞，五志过极，心火内盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。方中朱砂重镇安神，黄连、山栀清心，当归养血，生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛，夜交藤养心安神，瓜蒌散胸中结气，兼以润肠通便。三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基础上，滋阴清窍利尿。

【预后转归】 1.本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈。 2.心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实错杂。 3.失治误治，忧思久郁，痰浊上蒙，神志迷蒙而成癫证。 4.阴虚火旺、痰热内扰证者，病情加重则有成狂证之势。

【预防及护理措施】 1. 睡眠卫生 保持精神舒畅，解除忧思焦虑。 保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激 适当参加体育活动，做到劳逸结合。 2.心理治疗 行为治疗 放松疗法

小 结 不寐是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。 病位在心，与肝胆脾胃肾关系密切。 病机关键：阳不入阴。 辨证要点：辨虚实。 小 结 不寐是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。 病位在心，与肝胆脾胃肾关系密切。 病机关键：阳不入阴。 辨证要点：辨虚实。 治疗原则：泻其有余；补其不足；并辅以安神定志。 五型分治：

小 结 五型分治 心脾两虚：归脾汤 阴虚火旺：黄连阿胶汤、朱砂安神丸 心胆气虚：安神定志丸 痰热内扰：黄连温胆汤 肝郁化火：龙胆泻肝汤

复习思考题 1．什么叫不寐？ 2．不寐病因病机是什么？有何特点？ 4．不寐的诊断要点是什么？ 5．不寐的辨证要点有哪些？ 6．不寐的善后调摄应注意哪些事项？ 7．不寐有几个常见证型？ 8．如何分证论治？

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