婴幼儿食物过敏

内容提要 儿童消化道特点 二. 过敏案例 三. 婴儿牛奶过敏及其诊治

儿童年龄划分 新生儿期：出生后0～1个月 婴儿期：出生后1～12个月 幼儿期：1～3岁 学龄前期：3～6岁 第一次生长高峰 生长速度相对平稳

儿童消化系统特点 （一）口腔 儿童口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达，口腔黏膜干燥，因此易受损伤和局部感染。 （一）口腔 儿童口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达，口腔黏膜干燥，因此易受损伤和局部感染。 （二）食管 学龄儿童食管长度为20～25 cm，食管横径为1.2～1.5 cm。食管pH通常在5.0～6.8。黏膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达。 （三）胃 胃容量在5岁时为700 ml～850 ml，胃容量小，胃液分泌量比成人少，胃液中胃酸和胃蛋白酶的含量均不及成人，故每日饮食次数要比成人多。 （四）肠 儿童肠管相对比成人长，一般为身长的5～7倍。肠壁薄、通透性高，屏障功能差，加之口服耐受机制尚不完善，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。 （五）肠道细菌 儿童肠道内正常菌群较为脆弱，易受许多内外界因素影响而致菌群失调，引起消化功能紊乱。

人体肠道菌群构建 新生儿的肠道内原本是无菌的。 出生几小时后，母体的产道、肠道、体表、乳汁以及出生时的外环境中的细菌不请自来（这个过程称为“移植”）。 随后快速增殖，不到24小时，婴儿的肠道内就产生了大量的细菌（这个过程称为“定植”）。 最终形成了一个巨大而复杂的生态系统——人体肠道菌群，从此与宿主相伴一生。 发挥包括食物成分分解发酵；蛋白质和胆汁的代谢；维生素的合成；刺激黏液素合成及生物膜形成，支持肠道的物理屏障功能；激发免疫系统的抗感染能力、调节免疫功能等生物学作用。 儿童正常的肠道菌群的组成 母乳喂养 人工喂养 数据来源：《话说肠内细菌》光冈 知足

肠内菌群（有益菌）能保护和滋养人体 消炎物质 镇痛物质 抗氧化、抗衰老物质、维生素K、维生素B2、丁酸盐等 保护肠屏障 Sokol H, Pigneur B, et al. (2008) “Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients.” Proc Natl Acad Sci U S A 105(43):16731-6. 镇痛物质 C Rousseaux, X Thuru, et al. (2007) “Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces opioid and cannabinoid receptors.” Nat Med 13(1):35-7. 抗氧化、抗衰老物质、维生素K、维生素B2、丁酸盐等 Ozcan U, Yilmaz E, et al. (2006) “Chemical chaperones reduce ER stress and restore glucose homeostasis in a mouse model of type 2 diabetes.” Science 313(5790):1137-40. 保护肠屏障 Cani PD, Neyrinck AM, et al. (2007) “Selective increases of bifidobacteria in gut microflora improve high-fat-diet-induced diabetes in mice through a mechanism associated with endotoxaemia.” Diabetologia 50(11):2374-2383.

肠内菌群（有害菌）可产生毒素 细胞毒素——毒害神经细胞——自闭症 遗传毒素——基因突变——致癌 免疫毒素——慢性炎症——肥胖、糖尿病、冠心病 Sandler RH, Finegold SM, et al. (2000) “Short-term benefit from oral vancomycin treatment of regressive-onset autism.” J Child Neurol 15(7):429-35. 遗传毒素——基因突变——致癌 Klinder A, Förster A, et al. (2004) “Fecal water genotoxicity is predictive of tumor-preventive activities by inulin-like oligofructoses, probiotics (Lactobacillus rhamnosus and Bifidobacterium lactis), and their synbiotic combination.” Nutr Cancer 49(2):144-55. 免疫毒素——慢性炎症——肥胖、糖尿病、冠心病 Cani PD, Amar J, et al. (2007) “Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance.” Diabetes 56(7):1761-72.

案 例

生后1月皮肤出现点状红斑及粟粒大小丘疹，伴瘙痒。初期皮疹以 头面部为主，逐渐波及全身，部分渗出或结痂。曾在多家医院就诊， 男，6月母乳喂养，浙江。 生后1月皮肤出现点状红斑及粟粒大小丘疹，伴瘙痒。初期皮疹以 头面部为主，逐渐波及全身，部分渗出或结痂。曾在多家医院就诊， 拟“婴儿湿疹”，用过“多种抗过敏药、激素”等治疗，皮疹有时 能暂时减轻，但反复未愈。 因反复皮肤湿疹5个月加剧伴咳嗽、气急4天入院 入院后停母乳，改用游离氨基酸无敏配方粉（纽康特） 皮肤症状在治疗2-3天后开始好转，约1周后明显好转，大部分结痂、 脱皮，肿胀逐渐消退；第10天皮疹基本消失。 首先我们先来一起分享一个真实的病例。。。。强调红字部分 9

纽康特使用前后对比 紐康特治疗前 紐康特治疗后 左边图片是纽康特治疗前的症状，右侧是纽康特治疗后的表现。非常明显的对比，是吗？我们还有很多像这样的病例。很多患儿出现诸如皮炎，湿疹、慢性腹泻，便血等症状时，往往不能简单的认为仅仅是皮肤问题或是细菌感染，因为这些症状很多时候都是由食物过敏引起的，如果无法正确诊断，将导致患儿病情反复或者是加重。 紐康特治疗前 紐康特治疗后 10

什么是食物过敏（FA）？ 食物过敏 食物不耐受 --是一种由于进食某种食物引起的可重复发生的机体免疫反应。 如牛奶蛋白引起的过敏(CMA) --是一种由于进食食物引起的可重复发生的机体不良反应。可以 是任何一种或几种食物。如药物反应和中毒反应；乳糖不耐受。 什么是食物过敏？读片 11

食物过敏的原因 暴露 环境因素 遗传性因素 食物过敏的原因有与过敏原接触，环境因素的改变，免疫状态的失调还有遗传这四大因素。 免疫状态 12

食物过敏是影响婴幼儿健康的重要因素之一，流行病学 研究证据提示，食物变态反应发生率的增加可能与人类 生活环境，尤其是卫生条件的改善有关，并提出了“卫 生假说（hygiene hypothesis）” 适度的微生物刺激是形成机体正常免疫功能和口服耐受 所必需的，有利于诱导Th0细胞向Th1细胞分化，同时抑 制Th2细胞反应，从而起到免疫平衡作用

儿童是食物过敏的易发人群 婴幼儿 婴儿牛奶蛋白过敏的发病率不低于2-7.5% 中国0-1岁婴儿FA患病率：6.1% ，4-6个月为高发年龄段 （黎海 芪’2000） 成人 食物过敏并不常见 美国2385例患者调查资料- 食物过敏患病率为0.5% （Cohen ’85） 读片 14

父母具有过敏体质者，其孩子过敏症的发病率升高! 过敏家族史 子女过敏性疾病的发病率 父母双方均无 5-15% 父母中一方有 20-40% 父母双方均有 50-70% 调查发现：遗传是引起过敏的四大因素之一，过敏性疾病有较高的家族遗传倾向，如图表中，若父母双方均有过敏史的，其子女发生过敏性疾病的几率高达50-70%。所以我们要关注过敏性家庭，早诊断，早治疗。 关注过敏家庭，早诊断，早治疗！ Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE, Guggnmoos-Holzmann I, Forster J, Bauer CP, Wahn V, Zepp F, Wahn U. Predictability of early atopy by cord blood-IgE and parental history. Clin Exp Allergy 1997;27: 752-760 15

但有一半的过敏儿童并没有家族史 低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组的人数总和相等 虽然有家族过敏史的孩子更容易发生过敏，但其实在一半的过敏儿童中并没有家族史，换句话说，有一半的儿童有发生过敏的风险。 低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组的人数总和相等 Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE et al. Predictability of early atopy by cord blood-LgE and parental history .Clin Exp Allergy 1998;28;965-70 16

口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 腹泻 水肿 / 瘙痒 直肠出血 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛 喘息 食物过敏 哮喘 症状 咳嗽 鼻炎 食物过敏的症状并不典型，常见的表现在口腔过敏综合征，如咽唇的水肿和瘙痒；在消化道表现为，腹泻、便血、拒食、生长发育迟缓等；在皮肤上表现为湿疹、皮炎等，还有一些呼吸道的症状。大约有三分之二的牛奶过敏患儿有两种或者两种以上症状，60%同时表现为皮肤和消化道症状，因此如果宝宝同时出现像湿疹和慢性腹泻的症状，那很有可能就是由牛奶过敏引起的。 湿疹 瘙痒 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥 急性过敏综合征 ! 17

主要食物致敏原 (1)牛奶 婴幼儿常見的食物致敏原有以下8大类： (2)鸡蛋 (3)豆类 (4)鱼 (5)贝壳类 (6)坚果 (7)花生 (8)小麦 主要食物致敏原 婴幼儿常见的食物致敏原主要有以下8大类，主要有牛奶和鸡蛋 18

纯母乳喂养的婴儿会过敏吗？ 可能会发生牛奶蛋白过敏，原因是： 宫内致敏(妈妈在孕期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜) 哺乳期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜； 纯母乳喂养的婴儿会过敏吗？ 读片 19 19

牛奶过敏是小儿最常见的食物过敏之一 欧美发达国家，婴儿牛奶过敏发生率2%～7.5% 50%牛奶过敏的婴儿可能对其它食物过敏 50 ～80%牛奶过敏婴儿可能出现吸入性过敏原过敏 牛奶过敏婴儿存在哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等特应性疾病的发病风险 读片 20

牛奶过敏（CMA）的诊断 诊断方法 特点 皮肤试验： -皮肤点刺 -皮内试验 -斑贴试验 敏感性高，特异性低，对于高敏感患儿存在较大的风险性，对于曾经对某种过敏原发生过严重过敏的患儿应慎用； 皮肤试验准确度并不总是理想，因此常作为辅助诊断方法之一 2. 血清特异性IgE抗体测定 可适用于任何年龄段婴儿，有较高的敏感性和特异性，但检测结果不能作为判定依据，只能作为辅助诊断方法之一 3. 食物回避和激发试验 简便、易操作、可靠性高，适用于任何年龄段和情况的婴儿。 4. 双盲安慰剂对照激发试验 程序复杂，要求严格，只能应用于少数条件完备的过敏诊断中心，并且存在一定的严重过敏反应风险 食物回避+激发试验是目前最快速有效的诊断方法，无论是IgE介导的还是非IgE介导的，尤其是在一些医院还未开展皮肤点刺等IgE检测的医院，所以，被很多医生称为“婴儿食物过敏诊断进标准” 21

食物回避——简易有效的诊断治疗二合一的方法 怀疑牛奶过敏 回避牛奶食品+游离氨基酸配方（2-4周） 症状缓解 症状未缓解 初步诊断牛奶蛋白过敏 儿科过敏专科医生 食物回避是简易有效的诊断治疗二合一的方法 而在食物回避过程中，游离氨基酸由于其无过敏原性的特点，可以作为协助牛奶过敏早期诊断的辅助工具。 流程如图示。通过这样简单的三个步骤，我们就能快速诊断牛奶过敏。 针对怀疑牛奶蛋白过敏的患儿，通过食物回避2-4周，并在此期间用游离氨基酸纽康特作为饮食替代，如果症状改善了，就可以初步诊断为牛奶蛋白过敏，如果症状还是没有改善，有可能是其他疾病引起的，需要去再就诊。 22

牛奶过敏的治疗 严格避免牛奶蛋白 (包括牛奶及其奶制品) 选择牛奶替代品 延迟固体食物的添加 (尤其是鸡蛋) 牛奶替代品需满足以下要求： 营养全面且不会引起免疫介导的反应 无过敏原性或低过敏原性的 营养成分 (临床证实有助于生长发育和营养状态良好) 可口的 容易配制的 选择牛奶替代品 延迟固体食物的添加 (尤其是鸡蛋) 在牛奶过敏的治疗中，我们必须注意几个关键点： 首先治疗时必须严格回避牛奶及其奶制品 选择一个适当的牛奶替代品，替代品的要求（读片，主要强调红色字体） 同时要注意适当延迟固体食物的添加（尤其是鸡蛋） 23

牛奶过敏的诊断和饮食治疗方案 1 2 3 诊断：怀疑牛奶过敏 食物回避（2-4周）+游离氨基酸配方（纽康特） 治疗：饮食管理方案 回避牛奶食品（3-6个月）*+游离氨基酸配方（纽康特） 3 (3-6个月)*后逐步尝试转换 深度水解配方（纽太特）->适度水解配方->普通配方 针对怀疑牛奶蛋白过敏的患儿，通过食物回避2-4周，并在此期间用游离氨基酸纽康特作为饮食替代，如果症状改善了，就可以初步诊断为牛奶蛋白过敏，如果症状还是没有改善，有可能是其他疾病引起的，需要去再就诊。 通过2-4的食物回避和纽康特替代后诊断为牛奶过敏的患儿，要继续使用纽康特4-6个月，根据09年中华儿科杂志上专家对牛奶过敏的共识是3个月以上，然后进行开放式激发实验（这个需要在临床监督下使用为安全），如果症状改善，可以尝试继续使用深度水解配方粉纽太特或者正常配方奶粉。如果症状复发，可以回过去继续使用游离氨基酸特殊配方粉。： 中华儿科杂志2009年11月 婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识 24

谢谢