腹外疝病人的护理

第一节 概论 一、腹外疝 腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。 二、病因

1．腹壁强度降低 （1）先天性因素：某些组织穿过腹壁的部位；腹白线发育不全； （2）后天性因素：手术切口愈合不良、外伤感染、老年、肥胖、久病所致肌肉薄弱、萎缩。 2．腹内压力增高 （1）慢性咳嗽、便秘； （2）腹水、妊娠； （3）排尿困难、婴儿经常啼哭。

三、病理解剖

四、临床分类 1．易复性疝：疝内容容易回纳腹腔。 2．难复性疝：疝内容不能或不能完全回纳，无血运障碍。 3．嵌顿性疝：疝内容不能回纳。静脉回流受阻，动脉血供尚可。 4．绞窄性疝：嵌顿性疝 + 疝内容物的动脉阻断。

第二节 腹股沟疝 一、腹股沟区 上界——髂前上棘至腹直肌外缘的水平线。 内界——腹直肌外缘 下界——腹股沟韧带

二、分类： 1．腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）：占全部腹外疝的90%左右。经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环，向内、下、前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环，可进入阴囊。 2．腹股沟直疝（direct inguinal hernia）：经腹壁下动脉内侧的直疝三角，由后向前突出，不经过腹股沟管，不进入阴囊。

腹股沟斜疝 一、解剖生理概要 （一）腹股沟区的解剖层次 1．皮肤、皮下组织、浅筋膜 2．腹外斜肌 3．腹内斜肌和腹横肌 4．腹横筋膜 5．腹膜外脂肪和壁层腹膜

（二）腹股沟管的解剖（1） 肌肉筋膜裂隙 4~5cm 深环 （内口） 由外向内、由深向浅、 由上向下 浅环 （外口）

腹股沟管的解剖（2） 前壁：腹外斜肌腱膜，腹内斜肌的肌纤维。 后壁：腹横筋膜，联合腱。 上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带构成的凹槽。

（三）直疝三角（Hesselbach三角） 外侧—腹壁下动脉 内侧—腹直肌外缘 底边—腹股沟韧带

二、发病机制 1．先天性解剖异常 在胚胎发育过程中，睾丸下降带动腹膜，经过腹股沟管降入阴囊，如鞘突闭锁不全则成为先天性斜疝疝囊。

2．后天性腹壁薄弱、缺损 （1）腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高； （2）腹横筋膜和腹横肌发育不全。

三、临床表现 1.易复性斜疝 (1)腹股沟区肿块（在腹压增高时出现）。 (2)疝块回纳试验：用手按肿块并嘱咳嗽有冲击感；平卧时可将肿块纳入腹腔；手指按压浅环嘱病人咳嗽有冲击感。 (3)压迫内环试验：紧压内环嘱病人起立并咳嗽，疝块不出现；移去手指肿块自外上至内下鼓出。

疝病程较长时，髂窝区后腹膜与后腹壁结合松弛，以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一部分 2.难复性斜疝 疝病程较长时，髂窝区后腹膜与后腹壁结合松弛，以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一部分 (1) 腹股沟区肿块。 (2)酸胀、下坠和疼痛感。不能完全回纳。 (3)滑动性疝因盲肠与疝囊前壁粘连而常有“消化不良”和便秘出现。

(2) 疝块明显疼痛。触诊：肿块发硬，触痛，不能回纳。 3．嵌顿性疝 (1) 腹压剧增是主要诱因。 (2) 疝块明显疼痛。触诊：肿块发硬，触痛，不能回纳。 (3) 如疝内容为肠袢，可有机械性肠梗阻表现。

4.绞窄性疝 (1) 腹部剧痛，可并发腹膜炎。 (2) 如疼痛缓解而肿块仍在，应警惕穿孔。 因肠袢穿孔时，疼痛可暂时缓解。

四、治疗原则 1．疝带治疗 (1) 适应证：适于1岁以下婴儿、年老体弱或因其他重病不能耐受手术者； (2) 方法：用疝带的一端软压垫对准疝环顶住（压垫须稍大于疝环），压紧。白天佩带，晚上除去。 (3) 缺点：可使疝囊颈反复摩擦、肥厚，促使疝内容与疝囊内壁粘连，形成难复性疝。

（1）传统方法：高位结扎疝囊+加强或修补腹股沟管管壁。 2.手术治疗：腹股沟疝的主要治疗方法。 （1）传统方法：高位结扎疝囊+加强或修补腹股沟管管壁。 (2) 无张力疝修补术：以合成纤维网修补疝环和后壁。 (3) 经腹腔镜疝修补术

（1）传统的疝修补术 1）疝囊高位结扎 在内环显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线做高位结扎或贯穿缝合，然后切去疝囊。 2)加强、修补腹股沟管壁。

①  Ferguson法：加强腹股沟管前壁。在疝囊颈高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓（或联合肌腱）在精索浅面缝至腹股沟韧带上。适于腹股沟管后壁健全的儿童和青年人。

②  Bassini法：在疝囊颈高位结扎后，将精索游离提起，在精索深面将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。应用最广。适于成人腹壁一般性薄弱者。

③Mc Vay法：与Bassini法的唯一区别：将腹内斜肌下缘、腹横筋膜弓（或联合肌腱）缝至耻骨梳韧带。适于腹壁重度薄弱的成人、老年人和复发性斜疝。

④ Halsted法：将精索移于皮下，在其深面先作腹内斜肌、腹横筋膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。适于腹壁重度薄弱者，但因精索移位较高可影响发育，故不适于儿童与青年患者。

着重修补腹横筋膜 ⑤ Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面，予以加深并填满空隙。适于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。

Lichtenstein Tension-free hernioplasty 无张力疝修补术

估计肠袢无坏死或手术耐受力差者可试行手法复位，其指征应严格掌握 3．嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 手术治疗   手法复位 估计肠袢无坏死或手术耐受力差者可试行手法复位，其指征应严格掌握

腹股沟直疝 一、 病因 1．腹股沟区内侧仅一层腹横筋膜、前面是腹外斜肌腱膜和皮肤。 腹股沟直疝  一、  病因 1．腹股沟区内侧仅一层腹横筋膜、前面是腹外斜肌腱膜和皮肤。 2. 腹内斜肌和联合肌腱在腹直肌鞘和耻骨梳韧带的止点位置偏高、肌纤维倾斜度较小、肌肉退化。 3. 腹压增高。

1．多见于年老体弱者（容易继发于老年慢性支气管炎、前列腺肥大）。 二、  临床表现 1．多见于年老体弱者（容易继发于老年慢性支气管炎、前列腺肥大）。 2．肿块呈半球形，直立出现，不降入阴囊；平卧消失。不需手法复位。 3．极少嵌顿。 4．做压迫内环试验可鉴别斜、直疝。

三、治疗原则：手术治疗。   1. 手术治疗 2. 嵌顿性疝手法复位须严格掌握指征。

股 疝 一、股疝的突出途径： 1．股环：椭圆形。前沿—腹股沟韧带，后缘—耻骨梳韧带，内缘—腔隙韧带，外缘—股静脉。 股 疝 一、股疝的突出途径： 1．股环：椭圆形。前沿—腹股沟韧带，后缘—耻骨梳韧带，内缘—腔隙韧带，外缘—股静脉。 2．股管：漏斗形间隙；1~1.5cm。 3．卵圆窝：椭圆形，上有一层薄膜称为筛状板，大隐静脉自此穿过筛状板而汇入股静脉。

二、 凡经股环、股管，自卵圆窝突出的疝，称为股疝。 三、疝内容多为大网膜或小肠，股疝极易嵌顿。一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性疝。

四、 临床表现 1．疝块较小，为卵圆窝处的半球形隆起。 2．症状常被病人忽略，仅在久站或咳嗽后略有坠胀感。 3．疝块可突发嵌顿引起剧烈疼痛，出现明显的急性肠梗阻症状，掩盖股疝而造成漏诊。 五、治疗原则 手术治疗

腹外疝病人围手术期的护理

护理诊断 1．焦虑：与病人担心预后有关。 2．潜在并发症：局部感染、血肿、脏器损伤。 3. 知识缺乏：与病人、家属不了解腹压增高可促使腹外疝复发有关。

护理措施 （一） 术前护理 （1）一般护理 1）对有引起腹压增高的因素应积极对症护理。 2）巨大疝应多卧床休息，活动时用疝带以防嵌顿。 （一）    术前护理 （1）一般护理 1）对有引起腹压增高的因素应积极对症护理。 2）巨大疝应多卧床休息，活动时用疝带以防嵌顿。 3）动态观察腹股沟区肿块有无突然增大、疼痛，以判断疝块有无嵌顿。

（2）术前准备 1）提高病人对手术的耐受力。 2）预防术后疝复发：①术前积极纠正腹内压增高的诱因；②吸烟者术前2周戒烟，预防感冒；③备皮时勿损伤皮肤；④术前肥皂水灌肠，防止术后腹胀、便秘。 3）术前晚灌肠；入手术室前排空小便，防止术中误伤膀胱。 4）嵌顿性疝和绞窄性疝术前按肠梗阻病人护理。

（二）术后护理 1. 体位和活动：术后当天取平卧位；术后第2天取半卧位；一般术后3~6天下床活动，年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝术后应卧床10天左右。 2. 饮食：作肠道手术者术后须待肠蠕动恢复、肛门排气才可进食；其他病人术后6~12小时可进流质。 3.预防并观察阴囊血肿情况：术后以“丁”字带托起阴囊，腹股沟区压沙袋；密切观察阴囊有无渗血，及时更换敷料。

4. 预防疝复发：防止咳嗽；保持大小便通畅；告知病人勿用力增加腹压。 5.预防伤口感染：嵌顿性疝和绞窄性疝手术后，尤其需密切观察生命体征的变化、伤口愈合情况；用抗生素。 6.尿潴留：因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可先诱导排尿；无效则肌肉注射胺甲酰胆碱0.25mg，或针刺穴位；导尿。

（三）    术后并发症的观察与护理 1、切口感染：切口红、肿、疼痛，体温升高。 2、因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可先诱导排尿；无效则肌肉注射胺甲酰胆碱0.25mg，或针刺穴位；导尿。 3、脏器损伤：术后可出现血尿、尿外渗、感染。

四、 健康教育 1．出院后3个月内避免重体力劳动。 2．避免过度紧张和疲劳。 3．饮食应营养丰富，保持大便通畅。 4. 避免疝复发的因素：防止感冒和咳嗽；有排尿和排便困难者及时处理。 5. 如疝块复又出现，需及时复诊。